PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 1 NANGA TAMAN
Jl. Raya Taman Mahap Kec. Nanga Taman Kab. Sekadau (78584)

SURAT PERNYATAAN
Nomor: .............................

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Saleh Ys, S.Pd
NIP : 19670514 199903 1 003
Pangkat dan golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMAN 1 Nanga Taman

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama : Saleh Ys, S.Pd
NIP : 19670514 199903 1 003
Pangkat dan golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala SMAN 1 Nanga Taman

Yang bertugas sebagai Mentor, tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya dengan alasan sebagai berikut:
1. Karena ada kepentingan sekolah
2. Karena ada kepentingan dinas lain

Dengan demikian tugas dan tanggung jawab yang bersangkutan diberikan kepada:
Nama : Agustinus, S.Pd
NIP : 19730817 199510 1 001
Pangkat dan golongan : Penata / III c
Jabatan : Kasi Ketenagaan dan Kelembagaan Dikmen

Untuk membimbing peserta Diklat Prajabatan Golongan III Angkatan VIII di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2015, atas nama:
Nama : Arief, S.Pd
NIP : 19860322 201403 1 001
Pangkat dan golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : CPNS GURU

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dimaklumi.

Nanga Taman, 01 Mei 2015

Kepala SMAN 1 Nanga Taman

Saleh Ys, S.Pd

NIP. 19670514 199903 1 003