LAPORAN PENDAHULUAN

OSTEOMIELITIS

OLEH:

NIKEN AGUSTIN

1541313060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2016

1
 A. Landasan Teoritis Penyakit
1. Defenisi

Osteomilitis infeksi tulang yang biasanya disebabkan oleh bakteri piogenik atau
mikrobakteria. Osteomielitis merupakan infeksi pada tulang sulit disembuhkan karena terbatasnya
asupan darah,respon jaringan terhadap infeksi,tingginya tekanan jaringan dan pembekuan
involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan tulang mati) (Smeltzer,2002).
Osteomelitis dapat menjadi masalah kronis yang akan mempengaruhi kualitas hidup atau
mengakibatkan kehilangan ektremitas.
Beberapa pendapat ahli tentang pengertian osteomielitis sebagai berikut:
a. Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit disembuhkan dari pada infeksi
jaringan lunak karena terbatasnya asupan darah,respon jaringan terhadap inflamasi,tingginya
tekanan jaringan dan pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling
jaringan tulang mati). (Brunner & Suddart,2002)
b. Osteomielitis,suatu infeksi pada tulang,paling umum disebabkan oleh bakteri piogenik dan
mikrobakteria. (James H.Maguire, 1996)
c. Osteomielitis adalah infeksi tulang (Smeltzer,Suzanne C. Ed.18)
d. Osteomielitis adalah infeksi pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang panjang
dan banyak terdapat pada anak-anak. (FKUI, 1996)
e. Osteomielitis adalah infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang disebabkan oleh
staphylococcus Aureus dan kadang-kadang Haemophylus influensae (Depkes RI,1995)

Perbedaan tulang normal dengan tulang yang terkena osteomielitis

2. Etiologi
1) Staphylococcus Aureus Hemoliticus (70-80%) menurut Joyce & Hawks (2005).

2
 2) Haemofilus influenza (50%).
3) Jamur
4) Streptococcus Hemoliticus, E.Colli, B.Aerogenus kapsulata, Pneumococcus, Salmonella
Tifosa, Pseudomonas Aerogenus, Proteus Mirabilis, Brucella, dan bakteri anaerobik yaitu
bakteroides fragilis.
Tulang,yang biasanya terlindung dengan baik dari infeksi,bisa mengalami melalui 3
cara (Wikipedia,the free encyclopedia,2000) yaitu:
a. Aliran Darah
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hemaogen (melalui darah) dari fokus infeksi di
tempat lain (misalnya tonsil yang terinfeksi,lepuh,gigi terinfeksi). Aliran darah bisa
membawa suatu infeksi dari bagian tubuh yang lain ke tulang. Pada anak-anak,infeksi
biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan lengan. Sedangkan pada orang dewasa biasanya
terjadi pada tulang belakang panggul. Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya
terjadi ditempat dimana terdapat trauma.
b. Penyebaran langsung
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui fraktur terbuka,cedera traumatik
seperti luka tembak,selama pembedahan tulang,atau dari benda yang tercemar yang
menembus tulang.
c. Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi pada
jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke tulang setelah beberapa hari atau minggu.
Infeksi jaringan lunak bisa timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera,terapi
penyinaran atau kanker,atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya pasokan darah
(misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi)

3. Klasifikasi Osteomielitis
Menurut kejadiannya,osteomielitis dibagi menjadi 2 macam yaitu:
a. Osteomielitis Primer
Kuman-kuman mencapai tulang secara langsung melalui luka
b. Osteomielitis Sekunder
Kuman-kuman mencapai tulang melalui aliran darah dari suatu fokus primer ditempat lain
(misalnya infeksi saluran nafas)
Menurut perlangsungannya, osteomielitis dibedakan menjadi:
a. Osteomielitis akut
Infeksi biasanya mengenai satu tulang,paling sering menyerang tibia,femur,atau humerus.
Infeksi akut ini paling sering terlihat diantara anak-anak. Bakteri diam di dalam metafise yang

3
mendapat perfusi baik, sel fagosit yang jarang berfungsi dan sinusoid vena memperlambat aliran
darah. Karena perbedaan anatomi pembuluh darah pada anak dan orang dewasa,infeksi hematogen
tulang panjang jarang ditemukan pada masa dewasa.
Gejala-gejala yang biasanya timbul:
1. Demam,menggigil,malaise,pembesaran kelenjar limfe regional
2. Sering ada riwayat infeksi sebelumnya,atau ada luka
3. Nyeri daerah lesi
4. Kemerahan
5. Suhu raba hangat
6. Pembengkakan lokal
7. Labor (anemia,leukosit)
8. Gangguan fungsi
b. Osteomielitis Kronis
1. Gejala-gejala umum tidak ada
2. Ada luka,bernanah,berbau busuk,nyeri
3. Peningkatan drainase
4. Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur
5. Labor (LED meningkat)

4. Manifestasi Klinis
1) Infeksi dibawa oleh darah, biasanya awitannya mendadak. Sering terjadi dengan manifestasi
klinis septikemia (mis. menggigil,demam, tinggi,denyut nadi cepat,dan malaise umum).
2) Infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang,bagian yang terinfeksi menjadi
nyeri,bengkak dan sangat nyeri tekan.
3) Infeksi terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung,daerah
infeksi membengkak,hangat,nyeri dan nyeri tekan.
4) Osteomielitis akut terdapat nyeri bila bagian yang sakit digerakkan. Pada pemeriksaan sinar-
x awal hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak. Pada sekitar 2 minggu terdapat
daerah dekalsifikasi ireguler,nekrosis tulang baru.
5) Osteomielitis kronik ditandai dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau
mengalami periode berulang nyeri,inflamasi,pembengkakan dan pengeluaran pus.
Pemeriksaan sinar-x besar kavitas ireguler, peningkatan periosteum, sequestra atau
pembentukan tulang padat terlihat.

5. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endap
darah.
Pemeriksaan titer antibodi anti staphylococcus

4
 Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakterinya (50% positif) dan di ikuti uji
sensitivitas.selain itu harus diperiksa adanya penyakit anemia sel sabit yang
merupakan jenis osteomielitis yang jarang terjadi.
Pemeriksaan feses
Untuk kultur bila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri.
Pemeriksaan biopsy
Pemeriksaan dilakukan di tempat yang dicurigai.
Pemeriksaan Ultra Sound
Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan efusi pada sendi.

b. Pemeriksaan Radiologi
Pada foto polos sepuluh hari pertama,tidak ditemukan
kelainan radiologis yang berarti,dan mungkin hanya ditemukan
pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat
dilihat setelah 2 minggu.

6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan.

Penatalaksaan medis menurut Brunner&Suddart (2002),adalah sebagai berikut:
a. Pemberian antibiotik,yang bertujuan untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada
tulang yang sehat dan mengontrol ekserbasi akut.
b. Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika,tulang yang terkena harus
dilakukan pembedahan,jaringan purulen dan nekrotik. Tindakan operatif dilakukan bila fase
ekserbasi akut telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat. Operasi yang dilakukan
bertujuan untuk : mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke jaringan sehat lainnya, yang selanjutnya dilakukan
drainase dan irigasi secara kontinue selama beberapa hari, (adakalanya diperlukan
penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang terinfeksi) dan sebagai dekompresi
pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran serta mencegah penyebaran
osteomielitis lebih lanjut.
c. Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon
agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat
dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat
diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping
dengan pemberian irigasiini.

5
 d. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang
penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang
berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun
dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan
darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan
eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan
penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan
stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk
mencegah terjadinya patah tulang.
Penatalaksanaan Keperawatan menurut Smeltzer (2002) dan Tucker (19998) adalah sebagai
berikut:
a. Daerah yang terkena harus dimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah
terjadinya fraktur
b. Dapat dilakukan rendaman salin selama beberapa kali selama 20 menit perhari untuk
meningkatkan aliran darah
c. Kompres hangat,atau selang seling hangat dan dingin
7. Komplikasi
a. Septikemia
b. Artritis Supuratif (radang sendi)
c. Osteomielitis kronik
d. Fraktur Patologis
e. Meregangnya implan prosthetik (jika terdapat implan prosthetic)
f. Sellulitis pada jaringan lunak sekitar.
g. Abses otak pada osteomyelitis di daerah kranium.

8. WOC Osteomielitis

6
D. Landasan Teoritis Asuha Keperawatan
1. Pengkajian
a. Indentitas Klien
b. Keluhan Utama

7
 Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri hebat. Untuk
memperolehpengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode
PQRST:
Provoking Incident: Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah proses supurasi pada
bagian tulang. Trauma, hermatoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu
factor predis posisi terjadinya osteomielitis hematogen akut.
Quality of pain: rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan bersifat menusuk.
Region, Radiation, Relief: Nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau istirahat, nyeri tidak
menjalar atau menyebar.
Severity (Scale)of Pain: Nyeri yang dirasakan klien secara subjek antara 2-3 pada rentang
skala pengukuran 0-4.
Time: Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah bentuk pada malam hari
atau siang hari.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Keadaan klien saat berada di pelayanan kesehatan,keluhan klien.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang terjadi
akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat ditemukan adanya riwayat diabetes mellitus,
malnutrisi, adiksi obat-obatan, pengobatan dengan imunosupresif.Kaji adanya riwayat trauma
faktur terbuka (kerusakan pembuluh darah, edema, hematoma, dan hubungan fraktur dengan
dunia luar sehingga pada fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi), riwayat operasi tulang
dengan pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal (invasi bakteri disebabkan oleh
lingkungan bedah) dan pada osteomielitis kronis penting ditanyakan apakah pernah mengalami
osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat sehingga memungkinkan terjadinya
proses supurasi di tulang.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga yang pernah menderita DM yang menghambat proses penyembuhan
luka insisi bedah
f. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala: tidak ada kelainan
2. Mata : tidak ada kelainan (pada klien osteomielitis yang disertai adanya malnutrisi lama
biasanya mengalami konjungtiva anemis)
3. Telinga : tidak ada kelainan (uji Webber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau
nyeri tekan.
4. Hidung : tidak ada defomitas,tidak ada pernafasan cuping hidung.

8
 5. Mulut : gusi tidak terjadi perdarahan,mukosa mulut tidak pucat.
6. Thorak.
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi : klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pernafasan.
Palpasi : fremitus simetris kiri kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak didapat suara nafas tambahan
b. Pemeriksaan jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus jantung
Palpasi : menunjukkan nadi meningkat,iktus tidak teraba
Perkusi : batas aps: MCII,kedua : LSD,ictus:kiri
Auskultasi : bising (+)
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar,simetris,tidak ada hernia
Palpasi : turgor baik,hepar tidak teraba.
Perkusi : suara timpani,ada pantulan gelombang cairan
Auskultasi : peristaltik usus normal (20 kali/menit)
8. Ektremitas atas dan bawah
Pada osteomielitis hematogen akut akan ditemukan gangguan pergerakan sendi karena
pembengkakan sendi dan gangguan bertambah berat bila terjadi spasme local.
Pada oteomielitis kronis akan ditemukan kerusakan integritas jaringan pada kulit karena
adanya luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.
Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila dipalpasi.
Bisa juga terdapat eritema atau kemerahan dan panas. Efek sistemik menunjukkan adanya
demam biasanya diatas 380, takhikardi, irritable, lemah bengkak, nyeri, maupun eritema.
g. Pola 11 Fungsional Gordon
1. Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan
Bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya. Apakah klien menggunakan obat
lain,tembakau,alkohol,obat di warung tanpa resep dokter.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Bagaimana nafsu makan klien,perubahan berat badan klien,adakah kesulitan dalam
menelan,keadaan gigi klien.,riwayat masalah kulit klien,a[akah klien mempunyai alregi terhadap
makanan-makanan tertentu,apakah klien dianjurkan untuk diet/suplemen khusus oleh dokter.
3. Pola Eliminasi
Bagaimana kebiasaan defekasi klien,bagaimana frekuensinya,bagaimana konsistensi
defekasinya apakah terjadi konstipasi atau diare. Bagaimana kebiasaan berkemih klien,

9
bagaimana frekuensinya, apakah klien menggunakan alat bantu dalam berkemih, bagaiman
warna dari urine klien.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Bagaimana kemampuan klien dalam perawatan diri seperti, makan/minum, mandi,
berpakaian, toileting, berpindah, berjalan, dll. Apakah klien menggunakan alat bantu dalam
beraktivitas. Bagaimana kekuatan otot klien, adakah keluhan klien saat beraktivitas.
5. Pola istirahat dan tidur
Bagaimana kebiasaan tidur klien sebelum di RS dan setelah berada di RS, berapa
frekuensi tidur klien sebelum berada di RS dan setelah berada di RS. Apakah klien mengalami
masalah dalam istirahatnya. Apakah klien terlihat gelisah dalam tidurnya. Apakah klien merasa
lebih baik setelah beristirahat.
6. Pola Kognitif dan Persepsi
Bagaimana kemampuan berkomunikasi klien, kemampuan klien dalam memahami,
kemampuan klien dalam berinteraksi. Bagaimana keadaan penglihatan klien. Bagaimana
kemampuan penglihatan klien. Bagaimana cara klien dalam penatalaksanaa nyeri.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri.
Kaji apakah klien mengalami keputusasaan dan bagaimana pemikiran klien mengenai
dirinya sendiri.
8. Pola Peran dan Hubungan
Apa pekerjaan klien, bagaimana keberadaan klien di dalam masyarakat, apakah ada
kegiatan sosial yang dilakukan klien.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Apakah ada masalah seksual berhubungan dengan penyakit klien.
10. Pola Koping dan Toleransi Stress
Apakah yang akan dilakukan klien apabila klien ada masalah, bagaiman pendapat
klien tentang perawatan di RS. Bagaimana keadaan emosi klien sehari-hari.
11. Pola keyakinan dan Nilai
Tanyakan apa agama klien, apakah klien mempunyai pantangan dalam keagamaan.
Bagaimana pengaruh agama dalam kehidupan klien.

2. Perumusan Diagnosa (NANDA,NOC,NIC)

10
N Diagnosa NOC NIC
o (NANDA)
1 Nyeri akut 1. Tingkatan nyeri ~ manajemen nyeri
berhubungan Laporan nyeri Menilai secara komprehensif dari
dengan inflamasi Panjangnya episode nyeri, meliputi lokasi, karakter,
dan nyeri durasi, frekuensi,kualitas,intensitas,
pembengkakan Agitasi dan penyebab nyeri

Iritabilitas Mengobservasi respon nonverbal dr

. ketidaknyamanan
Susah berkonsentrasi
Mencari tahu factor yg dpat
Susah menyesahkan
meningkatkan/ memperburuk nyeri
masalah
Mengajarkan pasien ttg prinsip
2. Kontrol nyeri
manajemen nyeri
Mendeskripsikan
Mengajarkan pasien teknik
factor penyebab
nonfarmakologi(spt:
Menggunakan
biofeedback,TENS,Iypnosis,relaks
analgesic seperti yang
asi, terapi music, terapi aktivitas,
di rekomendasikan
dll)
Melaporkan
Mendorong pasien untk
perubahan gejala
menggunakan pengobatan nyeri yg
nyeri untuk kesehatan
tepat
professional
Melaporkan gejala
yang tidak terkontrol
~Pemberian analgesic
untuk kesehatan
Menentukan lokasi nyeri,
professional
karakteristik,dan kualitas n yeri
Menggunakan sumber
Memerksa oerder medis untuk
yang tersedia
dosis, obat, dan frekuensidr
Melaporkan control
resep analgesic
nyeri
Memeriksa riwayat alergi obat

11
 Memilih analgesic yg tepat atau
mengkombinasikan analgesic
jika terdapat lebih dari satu pada
resep
Memonitor ttv sebelum dan
sesudah pemberian narkotika
analgesic dg dosis pertama atau
jika ditemukan tanda2 yg tidak
biasa

~Pemberian obat penenang

Periksa alergi obat
Tentukan makanan terakhir
dan asupan cairan
Memperoleh persetujuan
tertulis informasi
Memulai infus
Menentukan apakah pasien
memenuhi kriteria debit atau
transfer (yaitu, Aldrete
skala), sesuai protokol badan
Memberikan instruksi debit
ulis, sesuai protokol badan
Dokumen tindakan dan
respon pasien, kebijakan
lembaga sesuai
2 Gangguan Kinerja mekanik ~promosi mekanik tubuh
mobilitas fisik tubuh menentukan komitmen
berhubungan Menggunakan postur pasen utk belajar and
dengan nyeri
12
tulang diri yang benar menggunakan postur yg
Menggunakan posisi benar
duduk yang benar berkolaborasi dg terapis
Menggunakan cara fisik untuk pembentukan
berbaring yang benar rencana promosi mekanik
Menentukan kekuatan tubuh.

otot Tunjukkan cara menggeser

Menentukan berat badan dari satu kaki

fleksibilitas sendi ke kaki lain sambil berdiri

Mempertahankan Monitor perbaikan postur

kekuatan otot pasien / body mekanik

Memberikan informasi
toleransi aktivitas tentang penyebab yang
denyut nadi dg aktivitas mungkin dari posisi otot

tingkat pernapasan dg atau nyeri sendi

aktivitas Anjurkan pasien / keluarga

warna kulit tentang frekuensi dan

jumlah pengulangan untuk
kecepatan langkah kaki
setiap latihan
jarak berjalan
Instruksikan untuk
menghindari tidur rentan
perilaku pencegahan
jatuh
~Terapi akvitas
menempatkan
Menentukan komitmen pasien utk
penyekat untuk
meningkatkan frekuensi atau
mencegah jatuh
rentang aktivitas
menggunakan matras
Membantu utk memilih konsistensi
karet
aktivitas dg fisik, psikologi, dan
menggunakan alas
kemampuan social
kaki karet di kamar
Membantu utk memfokuskan yg
mandi / shower

13
 menyediakan asisten dapat dilakukan pasien
untuk bergerak Membimbing pasien utk
prosedur pemindahan mengidentifikasi manfaat dr latihan

menyediakan cahaya Melatih aktivitas motorik utk

yang cukup meringankan tegangan otot

tingkat nyeri ~pencegahan jatuh

Laporan nyeri Mengidentifikasi karakter dr

Panjangnya episode lingkungan yg mungkin

nyeri meningkatkan potensi jatuh

Agitasi Menyarankan utk merubah gaya

berjalan pd pasien
Iritabilitas
Mengajari pasien untuk
Susah berkonsentrasi
meminimalkan resiko jatuh
Susah menyesahkan
Menggunakan teknik yg tepat utk
masalah
memindahakan pasien dari /menuju
kursi roda, tempat, tidur, toilet
Menempatkan tempat tidur mekanik
pada posisi terendah

~manajemen nyeri
Menilai scra komprehensif dr nyeri,
meliputi lokasi, karakter, durasi,
frekuensi,kualitas,intensitas, dan
penyebab nyeri
Mengobservasi respon nonverbal dr
ketidaknyamanan
Mencari tahu factor yg dpat

14
 meningkatkan/ memperburuk nyeri
Mengajarkan pasien ttg prinsip
manajemen nyeri
Mengajarkan pasien teknik
nonfarmakologi(spt:
biofeedback,TENS,Iypnosis,relaks
asi, terapi music, terapi aktivitas,
dll)
Mendorong pasien untk
menggunakan pengobatan nyeri yg
tepat

3 Hipertermi Termoregulasi ~Pengaturan suhu

berhubungan Berkeringat ketika Memonitor suhu pasien setidaknya
dengan gejala panas setiap 2 jam
septicemia Mengigil ketika dingin Memonitor tek.darah, nadi, Dan
Peningkatan suhu kulit pernapasan

Hipertermia Memonitor warna kulit dan suhu

Sakit kepala Memonitor dan melaporkan tanda

Perubahan warna kulit dan gejala dr hipotermia dan

hipertermia
Dehidrasi
Meningkatkan intake cairan dan
nutrisi yg adekuat
Tanda-tanda vital
Memberi obat yg tepat utk mencegah
Suhu tubuh normal
atau mengontrol pasien menggigil
Denyut jantung apical
normal
Denyut jantung radial
~Memonitor tanda-tanda vital
normal
Memonitor tekanan darah,, nadi,
Pernafasan normal
suhu, dan status pernapasan
Irama pernafasan

15
 normal Mengauskultasi tekanan darah di
Tekanan darah sistolik kedua lengan, dan bandingkan
dan diastolic normal Memonitor tekanan darah,, nadi,
Tekanan nadi normal suhu, dan status pernapasan
Kedalaman pernafasan sebelum, selama dan setelah
beraktivitas

Neurological Memonitor pernafasan (simetris dan

status:otonomi kedalaman)
Keefektifan pompa Memonitor warna kulit, suhu, dan
jantung kelembapan
Respon fase delitasi
Respon fase ~ Memonitor neurologis
konstruksi Memonitor ukuran pupil, bentuk,

Pola eliminasi simetri, dan reaktivitas

Memonitor tingkat kesadaran
Multilitas entestinal
Memonitor tonus otot, gerak
Pola eliminasi
motorik, gaya berjalan
kandung kemih
Memonitor adanya tremor
Reaktifitas pupil
Mencatat keluhan sakit kepala
Respon organ seksual
normal
4 Pola nafas tidak Status ~ Memonitor pernafasan
Memonitor tingkat, irama,
efektif pernapasan :
berhubungan pertukaran gas kedalaman, dan upaya untuk
Tekanan parsial bernafas
dengan infeksi
oksigen di dalam Mencatat pergerakan dinding
saluran nafas
darah arteri dada, elihat kesimetrisan,
Tekanan brakial penggunaan otot tambahan, dan
tekanan darah dalam retraksi otot subklavikular dan
arteri interkostal
pH arteri Memonitor krepitus secara
keseimbangan perfusi normal

16
 ventilasi Memonitor otot diagfragma
dispnue ketika Menentukan kebutuhan untuk
istirahat menggunakan suction
1. Tingkat Memonitor peningkatan
kelelahan kecemasan, kekurangan istirahat
Penurunan limbido Mencatatperubahan SaO2, SvO2,
Gangguan konsentrasi
tidal CO2
Sakit kepala
Nyeri otot tidak ada ~Memonitor keberisikan
Nyeri sendi tidak ada
Aktivitas dan latihan pernapasan
Tingkat kecemasan seperti
baik
Kualitas istirahat baik mendengkur
Kualitas tidur baik Memonitor pola nafas: bradipnea,
Sensasi Neorologis takipnea, hipervetilasi,
baik pernapasan kussmaul,dll
Palpasi untuk persamaan ekpansi
paru

5 Kelelahan Energy psikomotor ~managemen energy

berhubungan Keseimbangan menentukan status psikologis
dengan malailase aktivitas dan latihan pasien dalam kelelahan sesuai
Menggunakan teknik umur
konsentrasi energy menentukan persepsi pasien
Penyesuai gaya hidup mengenai factor kelelahan
dengan energy baik memonitor intake dan output
Menetapakan nutrisi nutrisi sebagai sumber energi
yang cukup konsultasi baik dengan ahli gizi
mengenai makanan yang
menghasilkan energy yang tinggi
Level kecemasan
Kurang istirahat untuk klien
Tidak Pucat mengatur pembatasan aktivitas
Distress yang banyak ketika klien tertarik
Iritabilitas
Jangan panic untuk melakukan sesuatu kegiatan
Verbalisasi kecemasan mengajarkan aktifitas dan

17
 Peningakatan Tekanan manajemen waktu agar tdak
Darah, Nadi terjadi kelelahan
Dilatasi pupil menganjurkan prioritas aktifitas
Berkeringat klien untuk akomodasikan energy
Tidak ada Gangguan
tidur 1. reduksi kecemasan
menenangkan klien
1. Keseimbangn mood menerangkan seluruh prosedur
Ketertarikan kaji pengetahuan pasien tentang
lingkungan sekitar penyakitnya
Melaporkan adekuat Menyediakan benda yang
tidur melambangkan perasaan aman
Menunjukan pengaruh Jauhkan peralatan pengolahan
situasi yang coco dari pandangan
Menunjukan mood Kontrol rangsangan, yang sesuai,
yang bagus untuk kebutuhan pasien
Menunjukan Tentukan pengambilan
konsentrasi keputusan kemampuan pasien
Dapat menunjukan 2. majemen mood
Membantu perawatan diri,
nafsu makan yang
sesuai kebutuhan
normal
2. Tidur Memonitor status fisik pasien
Lama tidur (e, g., Berat badan dan
Observasi lama tidur
hidrasi)
klien
Pola tidur bagus Ajarkan pasien keterampilan
Kualitas tidur bagus membuat keputusan, sesuai
Efesiensi tidur
kebutuhan
Perasaan setelah bagun
Batasi pengambilan
tidur
Kenyamanan tempat keputusan peluang untuk
tidur pasien kognitif
Kenyamanan suhu dikompromikan
dalam ruangan Membantu pasien untuk
Dapat bangun sesuai
secara sadar memantau
waktu
suasana hati (e, g., 1 sampai

18
 10 Peringkat skala dan
journal)
Membantu pasien untuk
mengidentifikasi pikiran dan
perasaan yang mendasari
suasana hati disfungsional
Tentukan apakah pasien
dapat menimbulkan risiko
keselamatan diri dan orang
lain
3. kecukupan tidur
Tentukan tidur pasien / pola
aktivitas
Perkiraan pasien yang rutin
tidur / bangun siklus dalam
perencanaan perawatan
Membantu untuk
menghilangkan situasi stres
sebelum tidur
Promosikan peningkatan
jumlah jam tidur, jika
diperlukan
Menyediakan untuk tidur
siang di siang hari, jika
diindikasikan, untuk
memenuhi kebutuhan tidur
Mengidentifikasi apa tidur
obat pasien mengambil
Diskusikan dengan pasien
dan keluarga tidur-

19
 meningkatkan teknik

3. Evaluasi
Hasil yang diharapkan
1) Mengalami peredaan nyeri
a. Mekaporkan berkurangnya nyeri
b. Tidak mengalami nyeri tekan di tempat terjadinya infeksi
c. Tidak mengalami ketidaknyamanan bila bergerak
2) Peningkatan mobilitas fisik
a. Berpasrtisipasi aktif dalam perawatan diri
b. Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas yang sehat
c. Memperlihatkan penggunaan alat imobilisasi dan alat abntu dengan aman.
3) Tidak adanya hipertermi
a. Suhu tubuh dalam keadaan normal
b. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal
c. Status neurologis dalam keadaan normal
4) Kepatenan jalan nafas
a. Tidak ada batuk
b. Tidak ada bunyi nafas tambahan
c. Perubahan dalam frekuensi napas
d. Perubahan dalam irama pernapasan
e. Tidak ada otot bantu pernafasan
5) Tidak merasa kelelahan
a. Dapat memanajemen energi
b. Tingkat kecemasan berkurang
c. Pola tidur teratur

20