NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
No Diagnosa Keperawatan
1 NYERI AKUT
Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non
verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah,
marah, menangis, merintih,
waspada, napas panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Tujuan/NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
NIC
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
1

Perubahan nafsu makan dan
minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

2 RESIKO INFEKSI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama KONTROL INFEKSI

Definisi : peningkatan resiko masuknya .....x24 jam status kekebalan pasien meningkat Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
orgaanisme patogen. dengan indilaktor: transmisi agen infeksi
Faktor resiko : tidak didapatkan infeksi berulang Intervensi :
prosedur infasif tidak didapatkan tumor Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
ketidakcukupan pengetahuan untuk status rspirasi sesuai yang diharapkan lain
2

menghindari paparan patogen
trauma
kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
ruptur membran amnion
agen farmasi
malnutrisi
peningkatan paparan lingkungan
patogen
imunosupresi
ketidakadekuatan imun buatan
tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan peristaltik)
penyakit kronis
- infeksi
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
temperatur badan sesuai yang Pertahankan teknik isolasi
diharapkan Batasi pengunjung bila perlu
integritas kulit Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
integritas mukosa saat berkunjung dan setelah berkunjung
tidak didapatkan fatigue kronis Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
reaksi skintes sesuai paparan Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
WBC absolut dbn keperawatan
Gunakan universal precaution dan gunakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
.....x24 jam psien mengetahui cara cara tidak utuh
mengontrol infeksi dengan indikator: Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Mendeskripsikan proses penularan Berikan terapi antibiotik bila perlu
penyakit Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
Mendeskripsikan faktor yang seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
mempengaruhi terhadap proses Kaji temperatur tiap 4 jam
penularan penyakit Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
Mendeskripsikan tindakan yang dapat Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
dialkukan untuk pencegahan proses nosokomial
penularan penyakit Istirahat yang adekuat
Mendeskripsikan tanda dan gejala Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
Mendeskripsikan penatalaksanaan yang Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
tepat untuk infeksi Pastikan perawatan aseptik pada IV line
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Berikan antibiotik sesuai autran
Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
3

3 KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
Definisi : keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil
Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik kasar
Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik halus
Tidak ada koordinasi gerakan
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik
Perubahn gaya berjalan
(penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan,
langkah sempit,kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI
......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
berjalan dengan indikator: untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
mempertahankan berat badan melindungi dari sakit atau cedera
melangkah Intervensi :
berjalan lambat monitoring vital sign sebelum dan sesudah
berjalan dengan kecepatan sedang latihan dan lihat respon pasien saat latihan
berjalan dengan kecepatan lebih cepat konsultasikan dengan fisioterapis tentang
berjalan naik tangga rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
berjalan menuruni tangga bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan mendaki berjalan dan cegah terhadap cedera
berjalan dengan jarak yang dekat ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
(keliling kamar) tentang teknik ambulasi
berjalan dengan jarak yang sedang ( kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
keluar kamar) latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
berjalan dengan jarak yang lebih jauh secara mandiri sesuai kemampuan
(mengitari bangsal) dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu pemenuhan kabutuhan ADL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama berikan alat bantu bila pasien memerlukan
......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
dengan indikator: bantuan jika diperlukan
keseimbangan tubuh
posisi tubuh
gerakan otot
gerakan sendi EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT
4

Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
Pengobatan
pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks masa tubuh diatas 75
tahun persentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular
Intoleransi aktivitas
Depresi mood/cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan
Malnutrisi umum atau selektif
Kehilangan integritas struktur
tulang
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
kemampuan berpindah
ambulasi: berjalan
ambulasi: kursi roda
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan
bersama dengan indikator klien dapat
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,
lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.
tentukan batasan gerakan
kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
tentukan level gerakan pasien
jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas
lindungi pasien dari trauma selama latihan
bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
dorong ROM aktif
instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
ROM pasif dan aktif
bantu pasien untuk mengembangkan rencana
latihan ROM aktif
dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan

5
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
4 KURANG PENGETAHUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TEACHING: PENGETAHUAN PROSES
PROSES; PENGOBATAN .....x24 jam psien mengetahui tentang proses
PENYAKIT
Definisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat : Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
informasi kognitif tentang hal yang Familiar dengan nama penyakit berhubungan dengan penyakit yang spesifik
spesifik. Mendeskripsikan proses penyakit Intervensi
Batasan karakteristik: Mendeskripsikan faktor penyebab Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
Mengungkapkan masalah Mendeskripsikan faktor resiko pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Tidak tepat mengikuti perintah Mendeskripsikan efek penyakit Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Tingkah laku yang berlebihan Mendeskripsikan tanda dan gejala bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
(histeris, apatis, sikap Mendeskripsikan perjalanan penyakit dan fisiologi
bermusuhan, agitasi) Mendeskripsikan tindakan untuk Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Faktor yang berhubungan : menurunkan progresifitas penyakit muncul pada penyakit
Kurang paparan Mendeskripsikan komplikasi Gambarkan proses penyakit
Mudah lupa Mendeskripsikan tanda dan gejala dari Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
Misintepretasi informasi komplikasi cara yang tepat
Keterbatasan kognitif Mendeskripsikan tindakan pencegahan Sediakan informasi tentang kondisi pasien
Kurang keinginan untuk untuk komplikasi Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
mencari informasi tentang kemajuan pasien
Tidak mengenal sumber Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
informasi Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan
5 PERFUSI JARINGAN TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI
6

EFEKTIF: PERIFER
Definisi : penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik :
Perifer :
Edema
Tanda hofman positif
Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak
ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial kurang
Warna kulit pucat, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi
Hipervolemi
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran
kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status
sirkulasi psien dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dbn
Tekanan darah diastolik dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Nadi dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
Tidak ada angina
AGD dbn
Kesimbangan intake dan output 24 jam
Perfusi jaringan perifer
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada pelebaran vena
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi MONITOR TANDA VITAL
jaringan perifer pasien dengan indikator:
Pengisian kapiler
Warna kulit normal
Kekuatan fungsi otot
Kekuatan kulit
Suhu kulit hangat
Tidak ada nyeri ekstremitas
Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
Evaluasi nadi perifer dan edema
Inpseksi kulit adanya luka
Kaji tingkat nyeri
Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous
return
Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed
Dorong latihan ROM selama bedrest
Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hmt
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Catat intake dan output cairan
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status nutrisi
7
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan ikatan O2 dengan Hb
Penurunan konsentasi Hb dalam
darah
6 KERUSAKAN INTEGRITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGAWASAN KULIT
KULIT .......x24 jam integritas jaringan: kulit dan Inspeksi kondisi luka operasi
Definisi: perubahan pada epidermis dan mukosa normal dengan indikator: Observasi ekstremitas untuk warna, panas,
dermis temperatur jaringan dalam rentang yang keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka
Batasan karakteristik : diharapkan Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
Gangguan pada bagian tubuh elastisitas dalam rentang yang kemerahan, panas, drainase
Kerusakan pada lapisan kulit diharapkan Monitor kulit pada area kemerahan
Gangguan permukaan kulit hidrasi dalam rentang yang diharapkan Monitor penyebab tekanan
Faktor yang berhubungan pigmentasi dalam rentang yang Monitor adanya infeksi
Eksternal : diharapkan Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
hipertermia atau hipotermia warna dalam rentang yang diharapkan Monitor warna kulit
Substansi kimia tektur dalam rentang yang diharapkan Monitor temperatur kulit
Kelembaban udara bebas dari lesi Catat perubahan kulit dan membran mukosa
Faktor mekanik (alat yang dapat kulit utuh Monitor kulit di area kemerahan
menimbulkan luka, tekanan,
restrain) MANAJEMEN TEKANAN
Immobilitas fisik Tempatkan pasien pada terapeutic bed
Radiasi Elevasi ekstremitas yang terluka
Usia yang ekstrim Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban kulit Monitor sumber tekanan
Obat-obatan Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
Internal : Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
Perubahan status metabolik Back rup
Tulang menonjol Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian
Defisit imunologi yang longgar
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
8
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Perubahan status nutrisi
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
perubahan sirkulasi
Perubahan turgor

7 CEMAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGURANGAN CEMAS

Definisi : perasaan gelisah yang tak .......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
jelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator:: ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
kekuatan yang disertai respon autonom monitor intensitas kecemasan diketahui
(sumber tidak spesifik atau tidak menyingkirkan tanda kecemasan Intervensi :
diketahui oleh individu), perasaan menurunkan stimulus lingkungan ketika gunakan pendekatan yang menenangkan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi cemas pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
terhadap bahaya. merencanakan strategi koping untuk temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Faktor yang berhubungan : situasi penuh stres mengurangi takut
Terpapar racun menggunakan teknik relaksasi untuk berikan informasi mengenai diagnosis,
Konflik yang tidak disadari mengurangi cemas tindakan, prognosis
tentang nilai-nilai utama tujuan tidak ada manifestasi perilaku dorong keluarga untuk menemani anak
hidup, kecemasan lakukan backrup
berhubungan dengan herediter, melaporkan kebutuhan tidur adekuat dengarkan dengan penuh perhatian
kebutuhan tidak terpenuhi identifikasi tingkat kecemasan
transmisi interpersonal bantu pasien mengenai situasi yang
krisis situasional menimbulkan kecemasan
ancaman kematian dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ancaman terhadap konsep diri, ketakutan, persepsi
stres, subtans abuse instruksikan pasien menggunakan teknik
perubahan dalam : status peran; relaksasi
kesehatan; pola interaksi, fungsi berikan obat untuk mengurangi kecemasan
peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
perilaku : gelisah, pergerakan
yang tidak berhubungan,
insomnia, resah
9
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
affektive: kesedihan yang
mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
fisiologis: suara gemetar,
gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual,
tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun

8 KURANG PERAWATAN DIRI:
MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan karakteristik
ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
kelemahan
Kerusakankognitif
kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,
.......x24 jam pasien dapat melakukan MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)
kebersihan diri dengan indikator pasien dapat : Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
Mencuci tangan Intervensi:
Menggunakan deodoran monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
: Membersihkan area perinea yang mandiri
Membersihkan telinga monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Menjaga oral hygiene untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Menjaga kebersihan hidung toileting dan makan
sediakan bantuan sampai klien mampu secara
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama utuh untuk melakukan self-carae
.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
sehari-hari secara mandiri dengan indikator hari yang normal sesuai kemampuan yang
pasien dapat : dimiliki
makan dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
berpakaian beri bantuan ketika klien tidak mampu
toileting melakukanya
mandi ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
hygiene kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
oral hygiene jika pasien tidak mampu untuk melakukanya
10
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
ambulasi: berjalan berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9 RESIKO TRAUMA Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN LINGKUNGAN

Definisi: dalam resiko cedera sebagain .......x24 jam resiko trauma pasien dapat Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
hasil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator : Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan respon adaptif individu dan Pengetahuan tentang resiko meningkat dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
sumber pertahanan. Memonitor faktor resiko dari dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Faktor resiko : lingkungan hindari lingkungan yang berbahaya
Eksternal : Memonitor faktor resiko dari personal pasang siderail tempat tidur
Mode transpor atau cara Memodifikasi gaya hidup untuk sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
perpindahan mengurangi resiko tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
Manusia atau penyedia Menghindari paparan yang bisa dijangkau pasien
pelayanan mengancam kesehatan batasi pengunjung
Fisik (contoh: rancangan Memonitor perubahan status kesehatan berikan penerangan yang cukup
struktur dan arahan masyarakat, Anjurkan keluarga menemani pasien
bangunan, perlengkapan) Kontrol lingkungan dari kebisingan
Nutrisi Pindahkan barang-barang yang dapat
Biologial (imunisasi, membahayakan
mikroorganisme) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Kimia (racun, obat, alkohol, atau pengunjung adanya perubahan status
bahan pengawet) kesehatan dan penyebab penyakit
Internal:
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk darah abnormal
(penurunan Hb, talasemia,
trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori
Disfungsi afektor
Hipoksia jaringan
11
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Perkembangan usia
Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

10 HARGA DIRI RENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI
SITUASIONAL .......x24 jam harga diri pasien akan meningkat Observasi perilaku klien
Definisi: berkembangnya persepsi dengan indikator: Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
negatif terhadap harga diri dalam Verbalisasi penerimaan diri Eksplorasi klien terhadap kritik diri
berespon terhadap sesuatu saat ini Penerimaan keterbatasan diri Dorong klien untuk mengungkapkan
(spesifik) Tingkat percaya diri naik perasaannya
Batasan karakteristik : Menerima kritik yang membangun eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
Tantangan laporan situsi Berpartisipasi dalam hubungan sosial klien
sekarang tentang pengungkapan dengan sifat terbuka berikan reward positif terhadap keberhsilan dan
untu harga diri Mampu mempertahankan postur tubuh kelebihan klien
Pengungkapan diri yang negatif tang tegak yakinkan klien bahwa klien mampu
Bimbang/perilaku tidak asertif menghadapi situsi apapun
Evaluasi diri sebagai tidak evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan
mampu menangani sekarang
situasi/kejadian bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang
Faktor yang berhubungan : realistik
Perubahan perkembangan fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
Gangguan gambaran diri meningkatkan harga diri
Kerusakan/gangguan fungsi libatkan klien dalam kegiatan
Kehilangan anjurkan keluarga untuk memberikan
Perubahan peran osial dorongan/dukungan pada klien
Kurangnya kolaborasi denga tim medis dalam pemberian
pengakuan/penghargaan medikasi.
Perilaku yang tidak konsisten
dengan nilai
Kegagalan

11 INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS

12
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Definisi: ketidakcukupan energi secara .......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas
fisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator:
atau menyelesaikan aktivitas yang Menunjukan kebiasaan rutin
diminta atau aktivitas sehari-hari Aktivitas
(adanya respon jantung dan paru) Konsentrasi
Faktor yang berhubungan: Tertarik dengan lingkungan
Imobilisasi Pola makan
Kelemahan fisik Tidak ada letargi
Ketidakseimbangan suplay Hb normal
oksigen dengan kebutuhan Ht normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan
meningkat dengan indikator :
Saturasi oksigen dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas
Heart rate dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan ENERGI
dalam respon aktivitas
Tekanan darah dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas
fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk
menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
individu atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan berikan periode istirahat
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
program terapi
Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian
aktivitas sesuai program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab
fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
13
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Tentukan penyebab fatigue

Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM asif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot

12 KEKURANGAN VOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN

CAIRAN .......x24 jam keseimbangan cairan pasien Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
Definisi: penurunan cairan normal dengan indikator : dan eliminasi
intravaskuler, interstisiil, dan atau TD dalam rentang yang diharapkan Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
mengarah intravaskuler. Ini mengarah CVP dalam rentang yang diharapkan ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Tekanan arteri rata-rata dalam rentang diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
pengeluaran sodium. yang diharapkan diaporesis, disfungsi hati)
Batasan karakteristik: Nadi perifer teraba Monitor berat badan
Kelemahan, kehausan, penurunan Keseimbangan intake dan output dalam Monitor serum dan elektrolit urine
turgor kulit/lidah, membran mukosa 24 jam Monitor serum dan osmolaritas urine
/kulit kering, peningkatan denyut nadi, Suara nafas tambahan tidak ada Monitor BP, HR, RR
penurunan tekanan darah, penurunan
Berat badan stabil Monitor tekanan darah orthostatik dan
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
Tidak ada asites perubahan irama jantung
perubahan status mental, konsentrasi
Tidak ada distensi vena Monitor parameter hemodinamik invasif
uriine meningkat, temperatur tubuh
Tidak ada edema perifer Catat secara akurat intake dan output
meningkat, hematokrit meninggi,
kehilangan berat badan seketika. Hidrasi kulit Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
Faktor yang berhubungan: Membran mukosa basah serta rasa haus
Kehilangan volume cairan Serum elektrolit dbn Monitor warna dan jumlah
secara aktif Ht dbn
Kegagaalan mekanisme Tidak ada haus yang abnormal MANAJEMEN CAIRAN
pengaturan Tidak ada sunken eyes Pertahankan posisi tirah baring selama masa
Urine putput normal akut

14
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Mampu berkeringat Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites

Tidak demam Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit

13 VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonik .......x24 jam keseimbangan cairan
meningkat.
Batasan karakteristik: berat badan
meningkat pada waktu yang singkat,
asupan berlebih dibanding output,
tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP,
distensi vena jugularis, perubahan pada
pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru,
pleural efusi, Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular
positif, perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN CAIRAN
pasien
normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Pertahankan posisi tirah baring selama masa
akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
Pantau albumin serum

15
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Faktor yang berhubungan: Membran mukosa basah
Mekanisme pengaturan Serum elektrolit dbn
melemah Ht dbn
Asupan cairan berlebih Tidak ada haus yang abnormal
Asupan natrium berlebih Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam
Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah

14 HIPERTERMI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGATURAN SUHU

Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang .......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien Monitor minimal tiap 2 jam
normal normal dengan indikator : Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Batasan karakteristik: kenaikan suhu Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor TD, nadi, dan RR
tubuh naik diatas rentang normal, Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Temperatur kulit sesuai dengan Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
normal, serangan atau konvulsi rentang yang diaharapkan Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
(kejang), kulit kemerahan, Tidak ada sakit kepala Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
pertambahan RR, takikardi, saat Tidak ada nyeri otot kehangatan tubuh
disentuh tangan terasa hangat

16

Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
Tidak lekas marah Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
Tidak ada perubahan warna kulit akibat panas
Tidak ada tremor Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu
Berkeringat saat kepanasan dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Menggigil saat kedinginan Beritahuakan tentang indikasi terjadinya
Denyut nadi sesuai dengan yang keletihan dan penanganan emergency yang
diharapkan diperlukan
Pernafasan sesuai dengan yang Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
diharapkan yang diperlukan
Hidrasi adekuat Berikan antipiretik jika perlu
Melaporkan kenyamanan suhu tubuh
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan
elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
17
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Berikan cairan IV
Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah pasien
menggigil

15 KETIDAKSEIMBANGAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR NUTRISI

NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan
.......x24 jam status nutrisi pasien normal Berat badan pasien dalam batas normal
dengan indikator : Monitor adanya penurunan berat badan
Intake nutrien normal Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
Intake makanan dan cairan normal dilakuakn
Berat badan normal Monitor interaksi anak dan orang tua selama
Massa tubuh normal makan
Pengukuran biokimia normal Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama selama jam makan
.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
pasien adekuat dengan indikator : Monitor turgor kulit
intake kalori Monitor kekeringan, rambut kusam, total
intake protein protein, Hb dan kadar Ht
intake lemak Monitor makanan kesukaan
intake karbohidrat Monitor pertumbuhan dan perkembangan
intake vitamn Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
intake mineral jaringan konjungtiva
intake zat besi Monitor kalori dan intake nutrisi
intake kalsium Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI

18
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16 NYERI KRONIS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN NYERI

Definisi: serangan mendadak atau pelan ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
intensitsnya dari ringan sampai berat, dengan indikator: nyeri yang dirasakan pasien.
konstan atau berulang tanpa akhir yang Mengenali fktor penyebab Intervensi :
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi Mengenali onset (lamanya sakit) lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
waktunya lebig dari 6 bulan. Menggunakan metode pencegahan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Batasan karakteristik: Menggunakan metode nonanalgetik kualitas dan faktor presipitasi
Perubahan berat badan untuk mengurangi nyeri observasi reaksi non verbal dari
Laporan secara verbal dan non Menggunakan analgetik sesuai ketidaknyamanan
verbal atau fakta dari observasi kebutuhan gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
atas tingkah laku melindungi, Mencari bantuan tenaga kesehatan mengetahui pengalaman nyeri pasien
tingkah laku berjaga-jaga, muka Melaporkan gejala pada tenaga kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
topeng, ritabilitas, fokus pada kesehatan evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
diri sendiri, gelisah, depresi Menggunakan sumber-sumber yang evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Atropi yang melibatkan beberapa tersedia tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa

19
 NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
otot Mengenali gejala-gejala nyeri lampau
Perubahan pola tidur Mencatat pengalaman nyeri bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Takut cedera kembali sebelumnya menemukan dukungan
Berkurangnya interaksi dengan Melaporkan nyeri sudah terkontrol kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
orang nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Ketidakmampuan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kebisingan
melanjutkan aktivitas ...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan kurangi faktor presipitasi
sebelumnya nyeri dengan indikator: pilih dan lakukan penanganan nyeri
Memperantarai respon simpatik melaporkan adanya nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
(contoh: temperatur dingin, luas bagian tubuh yang terpengaruh personal)
perubahan posisi tubuh, frekuensi nyeri kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
hipersensitifitas) panjangnya episode nyeri intervensi
Anoreksia pernyataan nyeri ajarkan tentang teknik non farmakologi
Faktor yang berhubungan : ketidak ekspresi nyeri pada wajah berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
mampuan fisik kronis/psiksosial posisi tubuh protektif evaluasi keefektifan kontrol nyeri
kurangnya istirahat tingkatkan istirahat
ketegangan otot kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
perubahan pada frekuensi pernafasan tindakan nyeri tidak berhasil
perubahan nadi
perubahan tekanan darah ANALGETIC ADMINISTRATION
perubahan ukuran pupil Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
keringat berlebih menghentikan atau mengurangi nyeri
kehilangan selera makan Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
20
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

21