Lampiran 2

Nama Pasien : Ny. E

Umur : 55 Tahun
Alamat : Kertayasa
No. Medrek : 01.00.65.62
Ruang/Kelas : Bugenvil Kamar 2 / III
Antropometri BioKimia Fisik Riwayat Gizi Riwayat Personal Domain Diagnosa Gizi Intervensi Monitoring Evaluasi
BB 1 bln yg lalu : 56 - Hb : 9,7 mg/dl - - Recall 24 jam - Riwayat Penyakit Intake NI-2.1. Asupan Oral - Tujuan : 1.Intake makanan - Intake
kg - GDS : 283 E : 850 kkal Dahulu : DM Tidak adekuat 1. Meningkatkan 2.Kepatuhan diet meningkat
BB : 45 kg mg/dl P: - Riwayat Penyakit berkaitan dengan intake makanan DM - Melaksanakan
TB : 150 cm L: Keluarga : - keadaan 2. Menurunkan 3.Data diet
Lila : 25 cm KH : - Riwat Penyakit psikologi/depresi Kadar gulah Laboraturium - Data Lab.
Fe : Sekarang DM + ditandai dengan darah menjadi (Kadar HB, Normal
Status Gizi : - Kebiasaan dan Gangren Kepercayaan yang normal GDS)
IMT= pola makan tidak tepat terhadap 3. Meningkatkan
BB 45 Pada umur 20 th makanan dan asupan Kadar Hb
20
TB 2.25
2 ibu pernah makanan yang kurang menjadi 11 mg/dl
bekerja di dari kebutuhan (50 % 4. Meningkatkan
(Normal) kerawang dari kebutuhan) pengetahuan
dengan - P : Asupan Oral tentang giz
kebiasaan makan tidak Adekuat - Intervensi
sering konsumsi - E : Gangguan 1. Memberikan
indomi sehari 1 Psikologi/Depr Motivasi kepada
bngks dan sering esi Os agar dapat
makan manis2, - S : Asupan 50 % menghabiskan
tdk daging ayam dari kebutuhan makannya
selama sakit, 2. Memberikan Diet
kuning telur, DM 1500
Makan Nasi Klinis NC.2.1. Utilitas Zat 3. Meningkatkan
Raskin, Tdk gizi terganggu Pengetahuan
boleh makan berkaitan dengan tentang bahan
kentang dll perubahan fungsi makanan untuk
endokrin yang terkait DM
dengan 4. Meningkatkan
gastrointestinal dan pengetahuan
pancreas ditandai tentang pemilihan
dengan Profil anemia bahan makanan
(Hb 9,7 mg/dl) dan tinggi Fe
Hyperglikemi (GDS
Lampiran 2

283 mg/dl)
- P : Utilitas zat
gizi terganggu
- E : Gangguan GI
dan pankreas
- S : Hb : 9,7 mg/dl,
GDS : 283
mg/dl

Klinis NC. 3. 2. Penurunan

Berat badan yang
tidak diharapkan
berkaitan dengan
gangguan
psikologi/depresi
ditandai dengan
Kehilangan BB >=5%
(BB 11.17 %) selama
30 hari
- P : Penurunan BB
tdk diharapkan
- E : Gangguan
Psikologi/Depr
esi
- S : Kehilangan
BB 11,17%
dari BB
sebelum sakit

Bihavior NB. 1.1. Kurang

Pengetahun terkait
makanan dan zat gizi
berkaitan dengan
prilaku dan
kepercayaan yang
salah terkait makanan
dan zat gizi di tandai
dengan informasi
secara verbal tidak
Lampiran 2

akurat atau tidak

lengkap (sering makan
manis2, tdk daging
ayam selama sakit,
kuning telur, Makan
Nasi Raskin, Tdk
boleh makan kentang )
- P : Kurang
Pengetahuan
terkait
makanan
bergizi
- E : Prilaku dan
kepercayaan
yang salah
- S : Makan yang
manis, Tidak
boleh makan
kuning telur,
dagning ayam,
harus makan
Nasi/ Beras
Raskin, tdk
boleh makan
kentang