contoh

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

KSM BAGIAN BEDAH
TAHUN

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Ket

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tak
melakukan
3. Pemberian site marking 2(dua) kali tak
melakukan
4. Adanya organ injury pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Instrument/gas/jarum tertinggal dalam tubuh pasien 1 (satu) kali
6. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan resep 2(dua) kali
2. Tak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum 2(dua) kali
menulis resep
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplen dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplen dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui : Direktur RSU Citra BMC Padang

Kepala Bidang Medis dan Penunjang

Dr. Z. Fitra Dr. Helgawati, MM

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

KSM BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
TAHUN:

Nama DPJP : ..................................................................................

.
1 | Page
No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
7. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
8. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
9. Pemberian site marking 1(satu) kali
10. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
11. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
12. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
13. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
14. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
15. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
16. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
17. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplen dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplen dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat 2( dua) kali
waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%
Mengetahui : Direktur RSU Citra BMC Padang
Kepala Bidang Medis dan Penunjang

Dr. Z. Fitra Dr. Helgawati, MM

CONTOH EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL KSM BAGIAN MATA

TAHUN:
Nama DPJP :..........................................................................
No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri pada pelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2(dua) kali
2 | Page
 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang DILARANG pada penulisan 1(satu) kali
resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplen dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplen dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik TIDAK terbaca, lengkap, tepat waktu 1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui : Direktur RSU Citra BMC Padang

Kepala Bidang Medis dan Penunjang

Dr. Z. Fitra Dr. Helgawati, MM

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

KSM BAGIAN ANAK
TAHUN:

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Kesesuaian penatalaksaan dengan Clinical Pathway / <80%
Panduan Praktik Klinis
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

3 | Page
 1. Menerima komplen dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplen dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui : Direktur RSU Citra BMC Padang

Kepala Bidang Medis dan Penunjang

Dr. Z. Fitra Dr. Helgawati, MM

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

KSM BAGIAN PENYAKIT DALAM
TAHUN:

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket

Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
1
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Kesesuaian penatalaksaan dengan Clinical Pathway / <80%
Panduan Praktik Klinis
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplen dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali

2. Menerima komplen dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
4 | Page
 (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mengetahui : Direktur RSU Citra BMC Padang

Kepala Bidang Medis dan Penunjang

Dr. Z. Fitra Dr. Helgawati, MM

5 | Page