Berangkat dari :

(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

( ......... )
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat lain yang ditunjuk:

( ......... )
NIP.

VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya