PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
Jl. Letjen S. Parman No. 21 Telp. (0281) 891034 Fax. 893278

Purbalingga, 28 November 2016

Nomor : 443.22/ Kepada :

Lampiran : 3 Lembar Yth. Kepala Puskesmas
Perihal : Desiminasi Informasi & Evaluasi Se-Kab. Purbalingga
HIV/AIDS
di
Purbalingga

Sehubungan akan dilaksanakannya pertemuan desiminasi informasi dan

evaluasi Program Penanggulangan HIV/AIDS, maka kami mohon Saudara
menugaskan 1 (satu) orang petugas HIV/AIDS untuk mengikuti pertemuan yang
akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 30 November 2016

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat: Aula Dewandaru DKK Purbalingga
Keterangan :
1. Dinas Kesehatan tidak menyediakan transport bagi peserta
pertemuan
2. Membawa laptop yang berisi Program SIHA
3. Mengisi dan membawa Formulir Pencatatan Pelaporan
(terlampir)
a. Formulir Pencatatan Reagen Rapid Tes HIV
b. Formulir Konseling dan Tes HIV (tiap orang yang dites
HIV, terutama tahun 2016 yang akan dientry ke SIHA)

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purbalingga

dr. Nonot Mulyono, M.Kes

NIP. 19620909 198803 1 011
 Bagi yang sudah pernah mengirim, hanya mengirim
kekurangan hingga bulan April 2016.
Bagi yang belum, rekap dari awal menerima reagen
Formulir Pencatatan Reagen Rapid Tes HIV
Bulan, Tahun Jumlah Stok Maksimum
Periode Pelaporan : ___________________________ ______________________________ :
Jumlah Stok Minimum :
NamaNama
Provinsi/Kabupaten/Kota/
Puskesmas UPK/Tempat Layanan : ____________________________

Jumlah Jumlah
Stok Stok Stok Kebutu Stok yang akan Jumlah
Unit Jumlah Stok Sisa Stok
Awal Diteri Terpak han kadaluwarsa dalam permint
Kadaluwarsa/Rusak/Hilang Akhir
Nama/ Satua Bulan ma ai untuk kurun waktu 1-3 bulan aan
Jenis /Relokasi Bulan ini Bulan ini
No Merek n ini Bulan Bulan 3 bulan ke depan reagen /
Barang ini ini bahan
Dagang terkec
il E = (A (jika
Juml
A B C D +B) 3x C Lot ED ada)
(C+D) ah
1 Rapid I Oncopro stick 50 50 50 5 45 150 10 XXXXX X 150
be X 2016
(CONTOH)