1 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

PENDAHULUAN
Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis khusus untuk Tenaga Kesehatan bertujuan untuk
memberikan gambaran layanan laboratorium dalam program tuberkulosis. Instrumen ini digunakan untuk Penanggung
Jawab dan Tenaga Teknis Laboratorium yang memberikan layanan tuberkulosis di fasyankes untuk dapat menilai serta
mengidentifikasi kebutuhan yang diperlukan untuk berkontribusi dalam program tuberkulosis dengan memberikan
tatalaksana yang berkualitas dan sesuai standar. Instrumen ini juga dapat digunakan untuk pemantauan, supervisi, serta
evaluasi oleh Dinas Kesehatan, dan untuk coach TB agar dapat mengidentifikasi kebutuhan pendampingan serta pembinaan
yang dapat dilakukan.

PETUNJUK PENGISIAN
Instrumen untuk laboratorium terdiri dari 7 (tujuh) topik. Coach dan coachee mengisi instrumen dengan mencantumkan
tanda rumput (V) untuk pertanyaan tertutup dan, memberikan jawaban deskriptif untuk pertanyaan terbuka. Bila jawaban
dari pertanyaan bersifat tidak dapat dijawab atau tidak ada, maka silahkan mengisi kolom jawaban dengan ‘NA’.

Coach dan coachee membuat simpulan dari masing-masing topik pada kolom “CATATAN”, selanjutnya coach dan coachee
mendiskusikan hasil coaching dan rencana tindak lanjut yang disepakati bersama, kemudian dituliskan pada lembar
“CATATAN AKHIR PERTEMUAN”.

Kegiatan pada Pertemuan 1

Coach dan coachee mengisi instrumen sesuai dengan informasi yang diberikan oleh coachee. Di akhir kegiatan Coach dan
Coachee mengidentifikasi dan menyepakati rencana aksi yang perlu dilakukan.
Kegiatan pada Pertemuan 2- 3
Coach dan coachee mendiskusikan perkembangan dari pelaksanaan rencana aksi yang telah disepakati, dan tantangan/
hambatan yang ditemukan dalam melakukan rencana aksi sebelumnya.
Kegiatan pada Pertemuan 4
Coach dan coachee meninjau kembali proses coaching dan mengidentifikasi rencana tindak lanjut apabila masih ada yang
perlu dilakukan.

Penjelasan kolom yang harus diisi “CATATAN AKHIR PERTEMUAN”:

Pada bagian kesimpulan akan mengkompilasi catatan penting yang ada di setiap topik. Bagian rencana aksi, coach dan
coachee menuliskan rencana tindak lanjut yang telah disepakati.

Informasi lebih lengkap terdapat dalam petunjuk teknis coaching tuberkulosis atau dapat menghubungi:
Email: kopitb.pusat@gmail.com atau ppm@tbindonesia.or.id

2 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

DAFTAR SINGKATAN

APD Alat Pelindung Diri

ATLM Ahli Teknologi Laboratorium Medis

BTA Bakteri Tahan Asam (Pemeriksaan untuk Tuberkulosis)

BSC Biosafety Cabinet

DPPM District-based Public Private Mix

DST Drug-Susceptibility Testing

Fasyankes Fasilitas Layanan Kesehatan

FKTP Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FKRTL Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

HIV Human Immunodeficiency Virus

K3 Keselamatan dan Kesehatan Kerja

OAT Obat Anti Tuberkulosis

OJT On-the-Job Training

PMI Pemantapan Mutu Internal

PME Pemantapan Mutu Eksternal

PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

SITB Sistem Informasi Tuberkulosis

SOP Standar Operasional Prosedur

TBC Tuberkulosis

TCM Test Cepat Molekuler

TBC SO Tuberkulosis Sensitif Obat

TBC RO Tuberkulosis Resistan Obat

WiFi TB Wajib Notifikasi Tuberkulosis

3 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

Diisi oleh Coach
(a) Tanggal
(b) Jam Pertemuan
Pertemuan
No Pertemuan (tulis dalam format (c) Nama Coach
(tulis dalam format
24 jam, misal 14:30)
dd/mm/yyyy)
001 Pertemuan 1
/ /
Jam Menit
002 Pertemuan 2
/ /
Jam Menit
003 Pertemuan 3
/ /
Jam Menit
004 Pertemuan 4
/ /
Jam Menit

Diisi oleh Coachee

Biodata
Nama: Jenis kelamin: L / P
Email: Nomor telp/WA:
005 Apa posisi dan area tugas Anda di Fasyankes ini? Posisi :
Manajer Lab
Penanggung jawab teknis Lab
Tenaga teknis Lab
Area Tugas______________________________
Identifikasi Layanan
007 Provinsi

008 Kabupaten/Kota

009 Kecamatan

010 Tipe Fasyankes Puskesmas

Rumah Sakit Pemerintah
Rumah Sakit Swasta
Klinik Swasta
Dokter Praktik Mandiri
011 Nama Fasyankes:

012 Alamat Fasyankes:

4 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 Karakteristik Fasyankes YA TIDAK
013 Apakah Fasyankes tempat Anda bekerja memiliki:
a. Layanan Diagnostik untuk TBC Sensitif Obat
b. Layanan Diagnostik untuk TBC Resistan Obat

c. Layanan Pengobatan TBC

014 Apakah Fasyankes Anda termasuk layanan DOTS?
(bisa dinilai dengan adanya tim DOTS dan SK tim DOTS, atau jika tidak ada,
ada MoU dengan Puskesmas setempat)
015 Apakah Fasyankes memiliki layanan pengobatan TBC (TBC treatment
services)

1. KONDISI DI PELAYANAN

1. Kondisi di Pelayanan
1.1 Ada berapa tenaga yang bekerja untuk melayani pemeriksaan Dokter
terkait TBC di Lab ini? ATLM
Non Dokter/NonATLM
1.2 Apakah ada tenaga lain yang bukan ATLM yang bekerja untuk
melayani pemeriksaan terkait TBC di Lab ini? (Jika ya, jelaskan YA
posisi & tanggung jawabnya)
TIDAK
_______________________________________________________
_______________________________________________________
1.3 Sudah berapa lama Anda bekerja di Fasyankes ini? _________Tahun

_________Bulan

Rata-rata, berapa lama (jam) dalam seminggu Anda bekerja di

1.4 _________jam/minggu
fasilitas ini?

1.5 Apa saja jenis pemeriksaan TBC yang sudah Anda lakukan dan
berapa rata-rata jumlah spesimen untuk pemeriksaan TBC yang Rerata
Anda lakukan per tahun? No Jenis Jumlah
(per Tahun)
1. BTA
2. Kultur
3. Uji Kepekaan
4. TCM
5.
1.6 Sudah berapa tahun dan bulan Anda memberikan layanan terkait _________Tahun
TBC di fasilitas ini?
_________Bulan
1.7 Berapa hari dalam 1 minggu layanan laboratorium TBC dibuka?
_________hari/minggu

1.8 Apakah lab anda dapat menerima spesimen dahak setiap saat pada YA
jam layanan laboratorium? TIDAK

5 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

2. PENINGKATAN KAPASITAS
Peningkatan Kapasitas

Mohon isi informasi tentang kegiatan peningkatan kapasitas terkait program tuberkulosis yang pernah Anda ikuti,
baik dalam bentuk pelatihan, OJT, atau lokakarya dalam 3 tahun terakhir baik internal maupun eksternal.

No Topik YA TIDAK Keterangan

Sertifikat, tahun, tipe
peningkatan kapasitas,
yang mengadakan
Contoh Pelatihan TBC yang diselenggarakan oleh dinas V e-sertifikat, 2020, OJT,
kesehatan Kabupaten/Kota (pelatihan FKTP atau FKRTL) Dinkes DKI
2.1 Manajemen Tatalaksana TBC YA TIDAK Keterangan

2.1.1 Pelatihan TBC yang diselenggarakan oleh dinas

kesehatan Kabupaten/Kota (pelatihan FKTP atau FKRTL)
2.1.2 Pelatihan tatalaksana TBC RO
2.1.3 Pelatihan TBC Anak
2.1.4 Pelatihan TBC HIV
2.1.5 Pencegahan dan Pengendalian infeksi TBC

2.2 Pencatatan dan Pelaporan TBC YA TIDAK Keterangan

2.2.1 Pelatihan pencatatan dan pelaporan TBC menggunakan

SITB
2.3 Pelatihan Teknis Laboratorium YA TIDAK Keterangan
2.3.1 Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TBC

2.3.2 Pelatihan Pemeriksaan TCM

2.3.3 Pelatihan PMI (Pemantapan Mutu Internal) & PME

(Pemantapan Mutu Eksternal)
2.3.4 Pelatihan K3 Laboratorium (termasuk materi PPI)

2.3.5 Pelatihan Transportasi & Pengemasan Spesiemen

Infeksius

Pelatihan, lokakarya, dan OJT lain yang pernah Anda ikuti, sebutkan:

A. ________________________________________________________________________________________

B. ________________________________________________________________________________________

C. ________________________________________________________________________________________

D. ________________________________________________________________________________________
CATATAN (bagian ini wajib diisi berdasarkan catatatan hasil coaching dari topik diatas)
Pertemuan 1 :

6 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan 4 :

7 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

3. PEMERIKSAAN TBC

3.1 Pemeriksaan TBC yang dilakukan YA TIDAK

3.1.1 Diagnosis TBC menggunakan pemeriksaan mikroskopis BTA

3.1.2 Diagnosis TBC menggunakan TCM

3.1.3 Follow Up TBC menggunakan pemeriksaan mikroskopis BTA

3.1.4 Apakah di fasyankes Anda dilakukan pemeriksaan TBC Ekstra Paru?

a. Jika ya, jenis pemeriksaan yang digunakan untuk TBC Ekstra Paru, sebutkan:
___________________________________________________________________________________

b. Jika tidak, untuk terduga TBC Ekstra Paru akan dirujuk ke:
___________________________________________________________________________________

Metode pemeriksaan yang digunakan untuk Tes Kepekaan

3.2. YA TIDAK
Obat OAT Lini 1
3.2.1 TCM untuk mendeteksi resistensi terhadap Rifampicin
3.2.2 Line probe assays (contoh : MTBCDRplus to MTBCDRsl)
3.2.3 Phenotypic DST :
a. Solid culture/Media padat
b. Liquid culture/Media cair
Pemeriksaan lain yang digunakan untuk tes kepekaan obat OAT lini 1? (sebutkan)
3.2.4
________________________________________________________________________________________
Apakah Anda melakukan rujukan tes kepekaan obat OAT lini 1 : (apabila tidak kosongkan)
3.2.5
Jika ya kemana ___________________________________________________________________________
Metode pemeriksaan yang digunakan untuk Tes Ksepekaan
3.3 YA TIDAK
Obat OAT lini 2
3.3.1 TCM untuk identifikasi resistensi terhadap :
a. Fluoroquinolone
b. Injeksi Lini 2 (amikacin, kanamycin, capreomycin)
c. Ethionamide
d. Line probe assays (contoh : MTBCDRplus to MTBCDRsl)
3.3.2 Phenotypic DST :
a. Solid culture/Media padat
b. Liquid culture/Media cair
3.3.3 Pemeriksaan lain untuk mendeteksi resistensi terhadap pengobatan TBC lini 2 (sebutkan)
_________________________________________________________________________________________

3.3.4 Apakah Anda melakukan rujukan tes kepekaan obat OAT lini 2: (apabila tidak kosongkan)
Jika ya kemana ___________________________________________________________________________

CATATAN (bagian ini wajib diisi berdasarkan catatatan hasil coaching dari topik diatas)

Pertemuan 1 :

8 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan 4 :

9 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

4. PROSEDUR PEMERIKSAAN LABORATORIUM TBC

4.1 Prosedur Pemeriksaan Laboratorium TBC

Peralatan dan
Peralatan dan
Peralatan Bahan/Reagen
[Apakah Peralatan TBC Berikut Ini Tersedia di Bahan/Reagen
Berfungsi? digunakan
Fasilitas dan Berfungsi] Tersedia?
di layanan?
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Pemeriksaan BTA menggunakan pewarnaan
4.1.1 Ziehl-Neelsen
Jika ya, apakah saat ini tersedia ?
a. Pewarna Karbol fuchsin
b. Asam Alkohol
c. Pewarna Metilen Biru
4.1.2 Merk :
Mikroskop yang tersedia saat ini ?
a. Mikroskop cahaya binokuler

b. LED mikroskop fluoresensi (FM)

4.1.3 Tanyakan 3 pertanyaan berikut jika layanan memiliki TCM
a. Modul TCM
[Minimal Satu Berfungsi]
b. Minimal 1 valid TCM MTBC/RIF katrid,
i.e., tidak kadaluwarsa
c. TCM MTBC/RIF Ultra katrid
d. Tidak ada katrid kadaluarsa
4.1.5 Tanyakan 4 pertanyaan berikut jika jawaban layanan menggunakan kultur
a. TBC culture or growth medium (contoh
MGIT 960)
b. Biosafety cabinet (BSC)
Apa merk dan tipe BSC yang digunakan?
____________________________________________________________________________________________
Kapan cabinet terakhir kali dikalibrasi? (Coach memeriksa stiker kalibrasi yang tertempel pada BSC)
____________________________________________________________________________________________
4.2 Quality Control/Quality Assurance
4.2.1 Bagaimana tentang pemantapan mutu dan prosedur penjaminan mutu untuk layanan diagnosis TBC yang
disediakan di laboratorium di fasilitas ini.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Untuk uji mikroskopis, jenis kontrol kualitas Tidak ada, alasan_________________________________

4.2.2 dan jaminan kualitas apa yang Anda gunakan Hanya PMI (Pemantapan Mutu Internal)
di fasilitas ini? Hanya PME (Pemantapan Mutu Eksternal)
Pemantapan Mutu Internal & Eksternal

Catatan PMI (log book/laporan PMI) Ya, ada dokumen

4.2.3 Sertifikat PME, atau bukti pengiriman PME
Tidak, alasan ___________________________________
(Dinkes – Uji silang)

10 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 Apakah Anda menyimpan catatan hasil dari
prosedur kendali mutu? Ya, ada dokumen
4.2.4
Tidak, alasan ____________________________________

4.3 Prosedur Laboratorium TBC

4.3.1 Apakah Anda memiliki pedoman dan
prosedur operasional untuk pengendalian Ya, ada dokumen
kualitas (baik internal maupun eksternal) Tidak, alasan _______________________________________
untuk spesimen yang dinilai di fasilitas ini?
4.3.2 [Jika tersedia pedoman]
Apakah saya bisa melihat panduan/SOP
tersebut?
CATATAN (bagian ini wajib diisi berdasarkan catatatan hasil coaching dari topik diatas)
Pertemuan 1 :

Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan 4 :

11 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

5. MANAJEMEN SPESIMEN
5.1 Manajemen Spesimen YA TIDAK

5.1.1 Apakah Anda memberikan penjelasan tentang cara berdahak kepada pasien?
5.1.2 Apakah dilakukan penilaian kualitas dahak dan volume dahak?
5.1.3 Apabila tidak memenuhi syarat kualitas dan volume dahak, apakah pengambilan
spesimen akan diulang ?
5.1.4 Apakah ada formulir permintaan laboratorium yang disetujui (TB.05)?

5.2 Jejaring Laboratorium Rujukan [Diisi apabila fasyankes YA TIDAK

berjejaring dengan Lab lain]
5.2.1 Apakah laboratorium Anda menerima rujukan spesimen TBC dari fasyankes lain?

5.2.2 Jika ya, jenis pemeriksaan apa yang dilakukan ?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
5.2.3 Apakah laboratorium Anda merujuk spesimen TBC kefasyankes lain?

a. Jika ya, ( pindah ke atas setelah 5.2.3) Tenaga Lab

Layanan apa yang digunakan? Kurir
Lainnya
(jelaskan)___________
b. Jenis spesimen apa saja yang diambil? Dahak
Cairan Otak
Jaringan Biopsi
Urine
Lainnya,
sebutkan_____________
5.2.4 Layanan diagnostik apa yang dirujuk ?
a. Mikroskopis
b. TCM
c. Biakan
d. First-line drug susceptibility testing
e. Second-line drug susceptibility testing
5.2.5 Apakah fasyankes memiliki detil kontak laboratorium rujukan tersebut ? [[AMATI]]
5.2.6 Apakah ada daftar pengiriman spesimen dalam 3 bulan terakhir? [[AMATI]]
5.2.7 Apakah fasyankes menyimpan catatan hasil tes dahak yang dilakukan di luar lokasi?
[[AMATI]]
5.2.8 Apakah penyimpanan arsip catatan hasil tes dahak dilakukan dalam bentuk
hardcopy/softcopy? [[AMATI]]
5.2.9 Rata-rata, berapa banyak spesimen yang dikirim per bulan? _____spesimen/bulan

5.2.8 Rata-rata, berapa hari yang dibutuhkan untuk menerima hasil pemeriksaan
tersebut? _____Hari

5.2.10 Bagaimana hasil tes TBC dikembalikan ke fasyankes dari lab rujukan? (Jelaskan)

12 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 CATATAN (bagian ini wajib diisi berdasarkan catatatan hasil coaching dari topik diatas)
Pertemuan 1 :

Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan 4 :

13 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

6. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
6.1 Pelatihan YA TIDAK

6.1.1 Apakah Anda pernah menerima pelatihan tentang PPI?

6.1.2 Kapan training tersebut dilakukan?

a. Dalam 24 bulan terakhir

b. Lebih dari 24 bulan

6.2 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) YA TIDAK

6.2.1 Apakah ada pedoman tata kerja keamanan di fasilitas laboratorium?

6.2.2 Apakah pernah melakukan risk assessment pada Laboratorium?

6.2.3 Apakah risk assessment tersebut dilakukan secara berkala?

6.2.4 Apakah tersedia catatan terkait risk assessment ini? (form dan logbook
tersedia – tatacara/ terutama airborne infection)
6.2.5 Apakah ada sistem skrining dan pemeriksaan penyakit TBC pada staf?
(minimal 1 tahun 1x)
6.2.6 Apakah ada staf yang terdiagnosis TBC aktif dalam 2 tahun terakhir?

a. Berapa banyak staf penuh waktu yang sakit TBC aktif

dalam 1 tahun terakhir? [staf yang bekerja full time ______________Staf
untuk TBC] Tidak tahu

b. Berapa banyak staf paruh waktu yang sakit TBC aktif

dalam 1 tahun terakhir? [staf yang bekerja paruh waktu ______________Staf
untuk TBC]
Tidak tahu

6.3 Sarana Prasarana YA TIDAK

(Apakah tersedia sarana prasarana di bawah ini?)
6.3.1 Panduan pencegahan dan pengendalian infeksi terbaru
6.3.2 Penilaian tahunan terkait risiko pencegahan dan pengendalian
infeksi TBC
6.3.3 Persediaan untuk petugas lab (tisu, masker bedah, dll.)

6.3.4 Catatan khusus dan rahasia untuk semua staf terduga TBC dan pasien TBC

6.3.5 Apakah ruang pemeriksaan mikroskopis TBC terpisah dari ruang pemeriksaan
lainnya?
6.3.6 Apakah dinding, langit-langit dan lantai ruang laboratorium terbuat dari
bahan yang tidak menyerap cairan, mudah dibersihkan dan didisinfeksi?
6.3.7 Bak pewarnaan dibuat dengan kedalaman bak 30-50 cm
6.3.8 Bak cuci alat
6.3.9 Bak cuci tangan

6.3.10 Ventilasi
• Alami

14 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 • Mekanik
6.3.11 Air bersih mengalir (pipa, ember dengan keran)
6.3.12 Instalasi listrik
6.3.13 Sabun cuci tangan (menggunakan sabun cair)
6.3.14 Pembersih tangan berbahan dasar alkohol
6.3.15 Tempat sampah medis (pedal bin) dengan penutup dan tempat sampah
plastik
6.3.16 Tempat sampah lainnya
6.3.17 Wadah benda tajam (mis., Kotak pengaman)
6.3.18 Sarung tangan lateks sekali pakai
6.3.19 Disinfektan (misalnya klorin, alkohol)
6.3.20 Jas laboratorium Gaun
6.3.21 Head Cover
6.3.22 Shoes Cover
6.3.23 APD Level 2
6.3.24 Masker
• Masker Bedah
• Masker N-95
6.3.25 Pelindung mata / goggle atau pelindung wajah
6.3.26 Spill kit
6.3.27 APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
6.3.28 Pedoman pencegahan keselamatan infeksi untuk tindakan pencegahan
standar
6.4 Alat Pelindung Diri (APD) YA TIDAK
( Persediaan APD untuk Petugas Laboratorium : Observasi kesediaan
peralatan di laboratorium)
6.4.1 Apakah N-95 dan FFP2 respirator tersedia untuk digunakan oleh staf?
6.4.2 Apakah staf telah dilatih tentang proper fit respirator?

6.4.3 Seberapa sering anggota staf fasilitas menggunakan N-95 dan / atau FFP2 (lingkari salah satu
Respirator sesuai dengan Pedoman Nasional
jawaban)
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Separuh waktu
d. Hampir setiap
waktu
e. Selalu
CATATAN (bagian ini wajib diisi berdasarkan catatatan hasil coaching dari topik diatas)

Pertemuan 1 :

15 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan 4 :

16 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

7. SUPERVISI
Supervisi (Mohon menjawab beberapa
Pertemuan Pertemuan Pertemuan Pertemuan
pertanyaan tentang Supervisi yang pernah
1 2 3 4
Anda terima?)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
7.1 Apakah Dinas Kesehatan pernah
berkunjung untuk supervisi
program TBC dalam 1 bulan
terkhir?
7.2 Kapan terakhir kali
DinasKesehatan melakukan
pertemuan supervisi?
a. Dalam 1 bulan terakhir

b. Dalam 3 bulan terakhir atau

lebih
7.3 Selama 3 bulan terakhir, berapa
kali Anda mendapat supervisi
atau pemantauan oleh Dinas
Kesehatan?(kolom dapat diisi
dengan jumlah supervisi yang
dilakukan)
7.4 Saat terakhir kali Anda mendapat
supervisi, apa yang dilakukan oleh
supervisor selama pertemuan?
a. Melakukan kajian pada
logistik laboratorium
(reagen, kaca sediaan) dan
formulir
b. Melakukan kajian pada
data, misalnya,
kelengkapan, kualitas, dan /
atau pelaporan tepat waktu
c. Membahas kinerja fasilitas
berdasarkan data layanan
TBC
d. Melengkapi daftar periksa
kegiatan supervisi
e. Lainnya (jelaskan)

17 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 CATATAN (bagian ini wajib diisi berdasarkan catatatan hasil coaching dari topik diatas)

Pertemuan 1 :

Pertemuan 2 :

Pertemuan 3 :

Pertemuan ke- 4 :

18 | Instrumen Peningkatan Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

CATATAN AKHIR PERTEMUAN 1
CATATAN AKHIR PERTEMUAN 1
(b) Jam akhir pertemuan
Pertemuan 1 [Gunakan sistem waktu 24 jam,
(a) Hasil Pertemuan
misalnya 14:30]
Daring Luring Lengkap
Selesai sebagian
____Jam ____ Menit
Lainnya, sebutkan

Kesimpulan Hasil Pelaksanaan Coaching ke -1: (Diisi berdasarkan kolom catatan yang telah dituliskan pada setiap topik)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

19 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 RENCANA AKSI (diisi berdasarkan kesepakatan coach dengan coachee)
TOPIK RENCANA TINDAK LANJUT RENCANA WAKTU KETERANGAN
DAN PELAKSANA PELAKSANAAN (SELESAI/ DALAM PROSES)
(TANGGAL/BULAN/TAHUN)
1. Peningkatan (contoh : Coachee mempelajari materi (contoh : Minggu ke -3 Diisi oleh coachee
Kapasitas tentang Pencegahan dan Pengendalian Bulan Mei, 2022) sebelum pertemuan ke-2
Infeksi (PPI) , atau melalui pelatihan yang dengan coach
diadakan oleh RS)

2. Pemeriksaan
TBC

3. Prosedur
Laboratorium
TBC

4. Manajemen
Spesimen

5. Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi

6. Supervisi

Tanda Tangan Coachee dan tempat/tanggal Tanda Tangan Coach dan tempat/tanggal

20 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

CATATAN AKHIR PERTEMUAN 2
CATATAN AKHIR PERTEMUAN 2
(b) Jam akhir pertemuan
Pertemuan 2 [Gunakan sistem waktu 24 jam,
(a) Hasil Pertemuan
misalnya 14:30]
Daring Luring Lengkap
Selesai sebagian
____Jam ____ Menit
Lainnya, sebutkan

Kesimpulan Hasil Pelaksanaan Coaching ke -2: (Diisi berdasarkan kolom catatan yang telah dituliskan pada setiap topik)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

21 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 RENCANA AKSI (diisi berdasarkan kesepakatan coach dengan coachee)
TOPIK RENCANA TINDAK LANJUT DAN RENCANA WAKTU KETERANGAN
PELAKSANA PELAKSANAAN (SELESAI/ DALAM PROSES)
(TANGGAL/BULAN/TAHUN)
1. Peningkatan (contoh : Coachee mempelajari materi tentang (contoh : Minggu ke -3 Diisi oleh coachee sebelum
Kapasitas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) , atau Bulan Mei, 2022) pertemuan ke-3 dengan
melalui pelatihan yang diadakan oleh RS) coach

2. Pemeriksaan
TBC

3. Prosedur
Laboratorium
TBC

4. Manajemen
Spesimen

5. Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi

6. Supervisi

Tanda Tangan Coachee dan tempat/tanggal Tanda Tangan Coach dan tempat/tanggal

22 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

CATATAN AKHIR PERTEMUAN 3
CATATAN AKHIR PERTEMUAN 2
(b) Jam akhir pertemuan
Pertemuan 3 [Gunakan sistem waktu 24 jam,
(a) Hasil Pertemuan
misalnya 14:30]
Daring Luring Lengkap
Selesai sebagian
____Jam ____ Menit
Lainnya, sebutkan

Kesimpulan Hasil Pelaksanaan Coaching ke -3: (Diisi berdasarkan kolom catatan yang telah dituliskan pada setiap topik)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

23 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 RENCANA AKSI (diisi berdasarkan kesepakatan coach dengan coachee)
TOPIK RENCANA TINDAK LANJUT DAN RENCANA WAKTU KETERANGAN
PELAKSANA PELAKSANAAN (SELESAI/ DALAM PROSES)
(TANGGAL/BULAN/TAHUN)
1. Peningkatan (contoh : Coachee mempelajari materi (contoh : Minggu ke -3 Diisi oleh coachee
Kapasitas tentang Pencegahan dan Pengendalian Bulan Mei, 2022) sebelum pertemuan ke-4
Infeksi (PPI) , atau melalui pelatihan yang dengan coach
diadakan oleh RS)

2. Pemeriksaan
TBC

3. Prosedur
Laboratorium
TBC

4. Manajemen
Spesimen

5. Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi

6. Supervisi

Tanda Tangan Coachee dan tempat/tanggal Tanda Tangan Coach dan tempat/tanggal

24 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

CATATAN AKHIR PERTEMUAN 4
CATATAN AKHIR PERTEMUAN 4
(b) Jam akhir pertemuan
Pertemuan 4 [Gunakan sistem waktu 24 jam,
(a) Hasil Pertemuan
misalnya 14:30]
Daring Luring Lengkap
Selesai sebagian
____Jam ____ Menit
Lainnya, sebutkan

Kesimpulan Hasil Pelaksanaan Coaching ke -1 sampai ke-4: (Diisi berdasarkan kolom catatan yang telah dituliskan pada
setiap topik)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

25 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

REKOMENDASI (diisi oleh coach diakhir pertemuan berdasarkan hasil coaching pertemuan ke 1 sampai ke- 4)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

26 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 CATATAN LAINNYA

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

27 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 CATATAN LAINNYA

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

28 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM

 CATATAN

TOPIK KEGIATAN
TANGGAL/BULAN/TAHUN
1. Pemeriksaan TBC

Hasil (diisi oleh tenaga kesehatan setelah kegiatan dilakukan dan akan direview saat pertemuan berikutnya)

2. Prosedur
Pemeriksaan
Laboratorium TBC

Hasil

3. Manajemen Spesimen

Hasil

7. Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

Hasil

29 | Instrumen Penilaian Kualitas Layanan dan Program Tuberkulosis- LABORATORIUM