Lampiran : ---
di
Tempat
Dengan hormat, kami memohon kesediaan Saudara agar dapat meberikan izin
kepada mahasiswa/I tersebut di bawah ini :
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Ketua Jurusan Matematika, Dosen Pengampu Mata Kuliah,