SYARAT KLINIK

PRATAMA
1. FOTO COPY AKTE PENDIRIAN BADAN HUKUM ( PT, CV DAN
AKTA NOTARIS )
2. FOTO COPY IJIN GANGGUAN/ HO ( PEMKOT )
3. FOTO COPY BUKTI PENGUASAAN HAK ATAS TANAH DAN
BANGUNAN
( IMB/ HM TERPISAH DARI UNDIP .....BADAN PERTANAHAN )
4. GAMBAR DENAH LOKASI KLINIK PRATAMA
5. GAMBAH DENAH BANGUNAN TERMASUK RUANG
TINDAKAN
6. UKL-UPL/ PENGOLAHAN LIMBAH/MOU PEMUSNAHAN
LIMBAH MEDIS ( PIHAK KETIGA PT ARAH WILAYAH KERJA
SEMARANG ALAMAT KEDUNGMUNDU SEMARANG )
7. DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
MEDIS : TABUNG OKSIGEN, SELANG OKSIGEN, JAHIT
SET, INFUS RL,
ASERING DAN GANTUNGAN INFUS,
OBAT EMERGENCY :
EPINEPHRIN INJEKSI( SYOK ANAFILATIK,),
STESOLID SUPPOSUTORIA,( ANTI KEJANG )
LIDOCAIN ( ANESTESI UNTUK JAHIT )
DEXAMETASON INJEKSI ( ALERGI )
DIMENHIDRAMIN INJEKSI ( MUAL, MUNTAH )
TENSIMETER AIR RAKSA
STETOSKOP ( LICHTER )
TERMOMETER
TIMBANGAN BERAT BADAN DAN TINGGI
BADAN
PEN- LIGHT
EKG ( ALAT MENDETEKSI KELAINAN
JANTUNG )
ALAT UNTUK PEMBUATAN OBAT ( PUYER ...BILA
OBAT SENDIRI )
 NON MEDIS : MEJA DOKTER 1 BUAH, MEJA
PENDAFTARAN 1 BUAH,
TROLLEY OBAT ( 2 BUAH ). LEMARI REKAM
MEDIS TERTUTUP, LEMARI OBAT EMERGENCY,
JAHIT SET DAN INFUS, LEMARI OBAT ( BILA
OBAT DISEDIAKAN SENDIRI ) 1 BED PASIEN, 1
BED TINDAKAN, 2 LAMPU EMERGENCY, 2
RUANG AC ( KAMAR PERIKSA DAN KAMAR
TINDAKAN ), 1 LEMARI ES ( PENYIMPANAN
OBAT)_, 1 TV ( RUANG TUNGGU ), 2 SET
KOMPUTER ( PENDAFTARAN DAN ON LINE
BPJS ), 1 WIFI ( ONLINE BPJS), STATUS
PASIEN DAN KARTU PENDAFTARAN PASIEN
( JUMLAH ? ), ALAT PEMADAM KEBAKARAN
( APAR ) 1 BUAH, TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
UNTUK INFEKSIUS ( DARI PT ARAH ) DAN
SAMPAH TERTUTUP NON INFEKSIUS ( KERTAS
DLL )
8. DAFTAR TARIF KLINIK PRATAMA ( UNTUK PASIEN UMUM
SEPERTI TARIF MENJAHIT, TARIF RAWAT LUKA, TARIF
PENGOBATAN + OBAT DLL )
9. SURAT PERNYATAAN TUNDUK PERATURAN YANG BERLAKU (
DINKES )
10. REKOMENDASI DARI PUSKESMAS SETEMPAT
( UNDIP...PUSKESMAS NGESREP ? )
11. REKOMENDASI DARI IDI TERKAIT DENGAN SAJIAN
PELAYANAN DAN DILAKSANAKAN
12. DAFTAR KETENAGAAN ( DOKTER PENANGGUNG
JAWAB, DOKTER PELAKSANA MINIMAL 2 UNTUK KLINIK
PRATAMA , DOKTER GIGI 1 ORANG, PERAWAT, BIDAN,
APOTEKER, ADMINISTRASI KEUANGAN DAN NON
KEUANGAN...PERIJINAN, SURAT- MENYURAT ), PRT
13. SURAT PENUNJUKAN DAN KESANGGUPAN ( BAGI
SEMUA TENAGA DI KLINIK PRATAMA.......INTERNAL KLINIK
PRATAMA )
14. DATA DOKTER PENANGGUNG JAWAB :
A. FOTO COPY IJASAH
B. FOTO COPY STR ( YANG MASIH BERLAKU )
 C. FOTO COPY SIP ( YANG MASIH BERLAKU )
D. SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG ( DEKAN FK UNDIP )
15. DATA DOKTER PELAKSANA HARIAN :
A. FOTO COPY IJASAH
B. FOTO COPY STR ( YANG MASIH BERLAKU )
C. FOTO COPY SIP ( YANG MASIH BERLAKU )
D. SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG ( PENGELOLA KLINIK)

17 DATA DOKTER GIGI :

E. FOTO COPY IJASAH

F. FOTO COPY STR ( YANG MASIH BERLAKU )
G. FOTO COPY SIP ( YANG MASIH BERLAKU )
H. SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG ( PENGELOLA KLINIK)

DATA PARAMEDIS PELAKSANA HARIAN :

A. FOTOCOPY IJASAH
B. FOTOCOPY STR YANG MASIH BERLAKU
C. FOTOCOPY SIK DI KLINIK YANG BERSANGKUTAN DAN
MASIH BERLAKU

17 DATA PENANGGUNG JAWAB KEFARMASIAN KLINIK :

A. FOTO COPY SIA YANG MASIH BERLAKU ( SURAT IJIN

APOTEKER )
B. FOTO COPY SIPA DI KLINIK YANG BERSANGKUTAN
( SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER )

18 DATA BIDAN

FOTOCOPY SURAT IJIN KERJA BIDAN DI KLINIK YANG

BERSANGKUTAN

ATAU SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN BILA BIDAN JEJARING

19 DOKUMEN ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN YANG

DIKELUARKAN
 BLH ( BADAN LINGKUNGAN HIDUP )

20 PAS FOTO PEMOHON UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 2

LEMBAR

BERWARNA

21 IJIN KLINIK LAMA BAGI PERPANJANGAN IJIN ( KLINIK

PRATAMA

UNDIP TIDAK )

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

RUANG TUNGGU PASIEN

RUANG PERIKSA RUANG TINDAKAN RUANG ANC

RUANG ADMINISTRASI DAN REKAM MEDIS
RUANG FARMASI
RUANG PERIKSA GIGI