SURAT PERNYATAAN KONTRAK KERJA

TIM PENGUMPUL DATA

(DITANDA TANGANI SETELAH DINYATAKAN LOLOS SELEKSI)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dyke Gita Wirasisya, S.Farm., M.Sc., Apt
NIP/NIDN : 198908252015042001 / 0025088904
No. KTP/SIM : 6472036508890006
Institusi/Unit Kerja : Universitas Mataram / Program Studi Farmasi
Alamat Kantor : Jalan Majapahit No.62, Mataram, Nusa Tenggara Barat

Alamat Rumah : Jalan Panji Asmara Blok.A No.7, Kel. Kekalik, Mataram,
Nusa Tenggara Barat
No. HP : 0852-2813-4270
Alamat Email : dykegita@gmail.com; dykegita_w@unram.ac.id
Menyatakan bersedia:

1. Ditugaskan sebagai Tim Pengumpul Data pada kegiatan Riset Khusus Eksplorasi Pengetahuan
Lokal Etnomedisin dan Tumbuhan Obat Berbasis Komunitas di Indonesia (RISTOJA) 2017 dan
siap untuk ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia dalam kurun waktu 2 (dua) bulan.
2. Mengikuti semua tahapan kegiatan yang ditetapkan dan bekerja secara penuh waktu dalam tim
selama pelatihan, pengumpulan data dan penyusunan laporan.
3. Terdaftar sebagai peserta asuransi jiwa dan kecelakaan yang disertai dengan bukti kepesertaan
sebagai peserta asuransi jiwa dan kecelakaan dengan mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh
Badan Litbangkes.
4. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah. Jika terjadi masalah kesehatan
selama masa kontrak kerja menjadi tanggung jawab pribadi.
5. Tidak hamil selama masa kontrak kerja.
6. Menyerahkan surat ijin instansi untuk mengikuti kegiatan RISTOJA 2017.
7. Apabila masa kontrak kerja belum selesaidan saya tidak memenuhi tugas, serta kewajiban yang
telah ditetapkan atau mengundurkan diri, maka saya bersedia mengembalikan seluruh biaya
yang telah saya terima berkaitan dengan kegiatan RISTOJA 2017.

Dengan tugas dan kewajiban:

1. Melakukan pengumpulan data dengan baik dan benar sesuai pedoman.
2. Melakukan dokumentasi dalam bentuk foto, perekaman audio, pengambilan spesimen DNA,
spesimen fitokimia, dan herbarium sesuai pedoman.
3. Melakukan pengisian logbook, transkrip hasil wawancara, dan passport tanaman sesuai
ketentuan.
4. Melakukan pengisian kuesioner dan entri hasil pengumpulan data serta menyerahkannya ke
Koordinator Teknis untuk dikirim ke Tim Pusat.
5. Melakukan pengelolaan spesimen tumbuhan obat dan menyerahkannya ke Koordinator Teknis
untuk dikirim ke Tim Pusat.
6. Membuat laporan hasil pengumpulan data dan entri data yang dilakukan tim dengan baik dan
benar.
7. Bertanggung jawab penuh terhadap kesahihan dan validitas data yang dikumpulkan.
Memiliki hak yang diterima:

1. Selama pelatihan:
a. Memperoleh uang saku sesuai peraturan yang berlaku
b. Memperoleh pengganti uang transport terhitung dari ibukota provinsi lokasip engumpulan
data dansesuai peraturan yang berlaku
2. Selama pengumpulan data memperoleh uang operasional sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan kontrak kerja ini saya tandatangani dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggungjawab dan tanpa ada paksaan dari pihak lain.

..................., .................................. 2017

Saya yang menyatakan,
Materai 6000

(Dyke Gita Wirasisya, S.Farm., M.Sc., Apt)