KETERAMPILAN PENGKAJIAN NYERI

Petunjuk Penilaian
Nilai 1 (satu) : Perlu perbaikan
Prosedur keterampilan tidak dikerjakan dengan benar dan tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Prosedur keterampilan dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Prosedur keterampilan dikerjakan sesuai dengan langkah kerja

Penilaian Ket
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3
A Tahap Pre Interaksi
1. Pastikan tindakan sesuai dengan advis dalam catatan medis klien
2. Siapkan Peralatan:
a. Gambar pengkajian nyeri
b. Penggaris
3. Cuci Tangan

B Sikap dan Perilaku

1. Berikan salam, panggil kliend engan namanya dan perkenalkan diri
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien
3. Atur posisi klien agar nyaman
4. Tanggap terhadap reaksi pasien disemua langkah tindakan
5. Sabar dan teliti

C Tahap Kerja
1. Dekatkan peralatan ke klien
2. Kaji reaksi pasien
3. Kaji skala nyeri pada pasien dengan PQRST
a. P (Provokatif / Paliatif) : Tanyakan penyebab nyeri pada klien Apakah
karena terkena ruda paksa / benturan? Akibat penyayatan,dll
b. Q (Qualitas / Quantitas) :
Seberapa berat keluhan nyeri terasa? Bagaimana rasanya?
Seberapa sering terjadinya? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa
benda berat, diris-iris, dll
c. R (Region / Radiasi) : Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut
dirasakan / ditemukan? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area
penyebarannya?
d. S (Skala Seviritas) : Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan
GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang
berkaitan dengan keluhan
e. T (Timing) : Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan /
 dirasakan? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan /
terjadi? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau
Kronis?
4. Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan beberapa cara:
a. Verbal Rating Score (VRS)
Menggunakan kata sifat untuk menggambarkan level intensitas nyeri
yang berbeda, range dari no pain sampai nyeri hebat (extreme
pain).

b. Visual Analog Score (VAS)

Memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi 10-15 cm
garis, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri
(ujung kiri diberi tanda no pain dan ujung kanan diberi tanda bad
pain (nyeri hebat).
1) Skala 1: tidak ada nyeri

2) Skala 2-4: nyeri ringan, dimana klien belum mengeluh nyeri, atau
masih dapat ditolerir karena masih dibawah ambang rangsang.
3) Skala 5-6: nyeri sedang, dimana klien mulai merintih dan
mengeluh, ada yang sambil menekan pada bagian yang
nyeri
4) Skala 7-9: termasuk nyeri berat, klien mungkin mengeluh sakit
sekali dank lien tidak mampu melakukan kegiatan biasa
5) Skala 10: termasuk nyeri yang sangat, pada tingkat ini klien tidak
dapat lagi mengenal dirinya

c. Numerical Rating Score (NRS)

Menilai rasa nyerinya sesuai dengan level intensitas nyerinya pada
skala numeral dari 0 10 atau 0 100.
Angka 0 berarti no pain dan 10 atau 100 berarti severe pain (nyeri
hebat).

d. Faces Pain Score

Terdiri dari 6 gambar skala wajah yang bertingkat dari wajah yang
tersenyum untuk no pain sampai wajah yang berlinang air mata dan
skala ini digunakan untuk anak-anak saja.
Nilai 0; nyeri tidak dirasakan oleh anak
 Nilai 1: nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 2: nyeri agak dirasakan oleh anak
Nilai 3: nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
Nilai 4: nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
Nilai 5; nyeri sekali dan anak menjadi menangis

D Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
2. Cuci tangan

E Dokumentasi
1. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta respon klien

F Teknik
1. Berkomunikasi dengan
2. Bekerja dengan pencegahan infeksi
3. Bekerja dengan hati hati dan cermat
4. Bekerja secara sistematis