FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA BLOG NASIONAL UK PETRA

BLOG-O-SPHERE

I. Identitas diri
a. Nama Lengkap :.
b. Alamat koresponden :.
- Kota :.
- Kode Pos :
c. No. Telp/HP :.
d. Alamat e-mail :.
e. Alamat URL blog
Yang diikutkan lomba :.
f. No. Kartu Identitas :.
g. Status
(Lingkari salah satu) : 1. Pelajar
2. Mahasiswa
3. Profesional
4. Umum
II. Lampiran
a. Fotocopy kartu identitas: 1 buah.
* Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan diri dalam
lomba blog nasional ini. Saya bersedia mematuhi semua peraturan dalam lomba blog ini.
Informasi dalam pendaftaran ini saya isi dengan sbenar-benarnya.

Tanda tangan,
(Nama lengkap)

Catatan: Form yang sudah ditandatangani dapat dikirim:

1. Via pos beserta dengan fotocopy kartu identitas ke (Perpustakaan UK Petra Attn. Panitia Lomba Blog,
Blog-o-sphere Jl. Siwalankerto 121-131, Surabaya 60236).
2. Via e-mail dalam bentuk hasil scan beserta hasil scan kartu identitas ke library@petra.ac.id.