INSTRUMEN KAJI BANDING

I. Instrumen Kaji Banding terkait Kebijakan-kebijakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
A Admen
B. Kebijakan-kebijakan
1
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pelayanan sesuai prioritas
2 Apakah ada SK tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas
3 Apakah ada SK penetapan indikator-
indikator dan target kinerja
Puskesmas (baik admin, UKM, dan
UKP)
4 Apakah ada RUK dan RPK Tahuan
dan 5 Tahunan
B. Kebijakan-kebijakan
2
1 Apakah ada SK Izin Operasional
Puskesmas
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan Penanggung
jawab program Puskesmas
3 Apakah ada SK tentang persyaratan
kompetensi tiap-tiap jabatan yang
ada di puskesmas
4 Apakah ada SK tentang struktur
organisasi
5 Apakah ada SK tentang
penanggung jawab UKM dan UKP
6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal
7 Apakah ada SK tentang visi, misi,
tujuan, dan tata nilai di Puskesmas
8 Apakah ada SK tentang
pengendalian dokumen (tata
naskah)
9 Apakah ada SK penetapan
penanggung jawab inventaris
barang di puskesmas
10 SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
11 SK Kepala Puskesmas tentang
pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas
12 SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
13 SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
14 SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
15 SK Kepala Puskesmas tentang hak
 dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
16 SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang peraturan
internal
17 SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

B. Kebijakan-kebijakan
3
1 Apakah ada SK penanggung jawab
manajemen mutu
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan mutu.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas

B UKM
B. Kebijakan-kebijakan
4
1 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
2 Apakah ada SK tentang media
komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM
B. Kebijakan-kebijakan
5
1 Apakah ada SK persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
2 Apakah ada SK penetapan
Penanggung jawab UKM.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti
program orientasi.
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
5 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang uraian tugas
 6 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program.
7 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
8 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
9 Apakah ada SK evaluasi kinerja UKM
10 Apakah ada SK hak dan kewajiban
sasaran.
11 Apakah ada SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding

B. Kebijakan-kebijakan
6
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang peningkatan kinerja.
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3 Apakah ada SK Kepala Puskesmas,
tentang pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.

C UKP
B. Kebijakan-kebijakan
7
1 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan (informed choice)
2 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan
intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi
dan penanganan keluhan
4 Apakah ada SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan penulisan lengkap
 dalam rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien

B. Kebijakan-kebijakan
8
1 Apakah ada SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
2 Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
3 Apakah ada SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
4 Apakah ada SK tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
5 Apakah ada SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
6 Apakah ada SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
7 Apakah ada SK tentang
pengendalian mutu laboratorium

8 Apakah ada SK dan SOP tentang

penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
9 Apakah ada SK Penanggung jawab
pelayanan obat
10 Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak memberi
resep
11 Apakah ada SK tentang persyaratan
petugas yang berhak menyediakan
obat
12 Apakah ada SK tentang
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
13 Apakah ada SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan
14 Apakah ada SK dan SOP penyediaan
 obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
15 Apakah ada SK dan SOP
penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
16 Apakah ada SK tentang standarisasi
kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
17 Apakah ada SK dan SOP tentang
akses terhadap rekam medis
18 Apakah ada SK pelayanan rekam
medis dan metode identifikasi
19 Apakah ada SK pelayanan rekam
medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
20 Apakah ada SK pelayanan rekam
medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi
rekam medis.
21 Apakah ada SK tentang isi rekam
medis
22 Apakah ada SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
23 Apakah ada SK dan SOP
memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
24 Apakah ada SK tentang keterlibatan
petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
25 Apakah ada SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas

B. Kebijakan-kebijakan
9
 1 Apakah ada SK tentang kewajiban
tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan
pasien.
2 Apakah ada SK tentang indikator
mutu layanan klinis
3 Apakah ada SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan pasien
4 Apakah ada SK peningatan mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim
5 Apakah ada SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
6 Apakah ada SK dan SOP
penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

II. Instrumen Kaji Banding terkait Pedoman Eksternal yang digunakan

No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
Permenkes 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
Lampiran Permenkes 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.
Pedoman (Manua) Mutu
Pedoman Pengelolaan SDM
Pedoman Pelayanan Klinis
Puskesmas
Pedoman Pendidikan Pasien
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Obat
Pedoman Pelayanan Reakm Medis
Pedoman Kerja untuk tiap
Pelayanan/UKM & UKP Puskesmas
III. Instrumen Kaji Banding terkait Kerangka Acuan yang dipersyaratkan
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
Admen/UKM/UKP
Kerangka acuan Identifikasi
kebutuhan masyarakat akan
upaya/pelayanan puskesmas
Kerangka acuan umpan balik
masyarakat
Kerangka acuan penilaian kinerja
Puskesmas
Kerangka acuan penilaian kinerja
penanggugn jawab dan pelaksana
berdasarkan uraian tugas
Kerangka acuan Kegiatan orientasi
karyawan
Kerangka acuan penilaian
akuntabilitas / kinerja pimpinan
Kerangka acuan Rencana kaji
banding
Kerangka acuan Pemberdayaan
masyarakat
Kerangka acuan Peran lintas
program dan lintas sector dalam
program/upaya puskesmas
Kerangka acuan program pelatihan
gawat darurat (triase)
Kerangka acuan program
keselamatan laboratorium
Kerangka acuan program
keselamatan pasien
Kerangka acuan tiap program/UKM

IV. Instrumen Kaji Banding terkait Asrip Implementasi yang

dipersyaratkan

V. Instrumen Kaji Banding terkait SPO yang dipersyaratkan

VI. Instrumen Kaji Banding terkait RUK/RPK