BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Batu empedu merupakan salah satu masalah yang paling sering

ditemukan pada bidang digestif. Hasil otopsi melaporkan sekitar 11% - 36%
batu empedu ditemukan. Wanita, kegemukan, kehamilan, makanan
berlemak, penyakit crohn, reseksi ileum terminal, operasi gaster, sperositosis
herediter, thalasemia, penyakit sickle sel, merupakan faktor resiko yang
meningkatkan resiko terjadinya batu empedu.

Batu empedu merepresentasikan ketidak mampuan untuk mempertahan

bentuk sebagai larutan empedu, terutama kolesterol dan garam kalsium.
Batu empedu di klasifikasikan menjadi batu kolesterol dan batu pigmen. Batu
pigmen dibagi lagi lebih jauh sebagai batu hitam dan coklat. Batu kolesterol
murni didapatkan sekitar 70% - 80% sering didapatkan pada orang eropa
dan batu pigmen hitam 20% - 30% umumnya ditemukan pada orang asia .
Biliary sludge mengacu pada percampuran Kristal kolesterol, granul kalsium
bilirubinat, dan gel mucin. Keadaan ini sering ditemukan pada orang yang
berpuasa lama atau mendapatkan nutrisi parenteral.

a. Batu Kolesterol

Patogenesa batu kolesterol dibagi menjadi 3 tahap :

1. Supersaturasi kolesterol di empedu

2. Nukleasi Kristal
 3. Pertumbuhan batu

Mukosa kandung empedu dan fungsi motoriknya mempunyai peranan kunci

dalam pembentukan batu. Kunci untuk mempertahankan kolesterol dalam
bentuk solutio adalah dalam bentuk misel misel, sebuah komplek kolesterol
phospolipid garam empedu dan vesikel kolesterol phospolipid. Dalam
keadaan kelebihan kolesterol kemungkinan vesikel ini juga berlebih dalam
kaitannya mentranspor kolesterol dan sebagai akibatnya terjadi presipitasi
Kristal. 1/3 dari biliary kolesterol ditransportasikan dalam bentuk misel
misel, tapi vesikel kolesterol phospolipid yang membawa sebagian besar
biliary kolesterol. Dengan mempertahankan persentase tiap tiap komponen
dalam koordinat triangular, kolesterol dalam bentuk solutio dipertahankan
(Fig 54 10). Pada area diatas kurva empedu akan mengalami supersaturasi
dengan kolesterol dan pencetusan pembentukan Kristal kolesterol akan
muncul.Batu kolesterol murni murni hanya 10% dari keseluruhan batu
kolesterol yang lainnya batu kolesterol mengandung pigmen namun kadar
kolesterolnya + 70% dari total berat batunya. Bentuk batu kolesterol yang
murni biasanya tunggal, berukuran besar, permukaan rata; sementara batu
kolesterol yang bercampur pigmen jumlahnya multiple, ukuran lebih kecil,
facet atau permukaan ireguler, keras, mulberry shaped, berwarna kuning
muda hijau sampai hitam. Kebanyakan batu kolesterol ini radioluscent dan
hanya 10% yang radio opaque.

b. Batu Pigmen

Batu pigmen
hanya mengandung
20 % kolesterol.
Terdiri dari pigmen hitam
dan coklat. Batu pigmen
hitam ukurannya
kecil, rapuh, hitam da
kadang berspikula.
Batu ini dibentuk oleh supersaturasi dari calcium bilirubinat, karbonat dan
fosfat.Kebanyakan sekunder dari kelainan hemolitik seperti sperositosis
herediter, penyakit sickle sel dam sirosis hepatis. Kelebihan bilirubin
konyugasi pada penyakit hemolitik mengakibatkan juga terjadi peningkatan
bilirubin unkoyugasi yang akan mempresipitasi terbentuknya batu dengan
adanya calcium. Jepang merupakan Negara yang persentase batu pigmen
hitamnya lebih tinggi dari Negara Negara Eropa.

Batu pigmen coklat biasanya lembut, ukuran kurang dari 1 cm, terdiri
dari kolesterol dan kalsium palmitat dan biasanya muncul sebagai batu
primer duktus koledokus pada pasien di Negara barat dengan gangguan
motlitas bilier dan dihubungkan dengan infeksi bakteri. Bakteri E coli
mensekresi -glucuronidase yang menyebabkan hidrolisis enzim bilirubin
konyugasi glukoronida menghasilkan bilirubin bebas yang dengan kalsium
akan mempresipitasi terbentuknya batu.

CHOLELITHIASIS ASIMPTOMATIS

Data di USA mengindikasikan hanya 30% orang dengan cholelithiasis yang

datang untuk dilakukan pembedahan. Biasanya ditemukan secara tidak
sengaja pada waktu pemeriksaan imaging atau laparotomi penyakit yang
tidak berhubungan. Sekitar 2% dari pasien asimptomatis akan timbul gejala
biasanya berupa kolik bilier. Pasien pasien dengan cholelithiasis
asimptomatis tidak dilakukan tindakan kolesistektomi profilaksis kecuali:

1. Terdapat batu yang besar ( diameter >2cm ) karena lebih sering

menyebabkan cholesistitis dibandingkan dengan batu yang kecil

2. Kandung empedu yang mengalami kalsifikasi (Porcelain gall bladder)

karena berhubungan dengan resiko karsinoma

3. Anak anak dengan batu empedu mempunyai indikasi relative untuk

dilakukan kolesistektomi karena anak anak sulit menginterpresikan
gejalanya.

4. Manajemen pasien dengan batu empedu yang ditemukan pada saat

laparotomi masih controversial karena masih adanya konflik di
literature tentang insidensi timbulnya gejala bilier setelah pembedahan
pada pasien yang kandung empedunya tidak diangkat.

CHOLELITHIASIS SIMPTOMATIS

1. Kronik cholesistitis
+ 2/3 pasien dengan penyakit batu empedu mempunyai gejala
klinis adanya serangan nyeri yang berulang. Nyeri timbul karena batu
mengobstruksi duktus sistikus mengakibatkan terjadinya peningkatan
 tekanan intra luminal.Mukosa pada mulanya masih normal atau
hipertropi tapi kemudian menjadi atropi dengan epitel menonjol
kedalam lapisan otot, yang mengakibatkan terjadinya bentuk yang
disebut sinus Rokitansky Aschoff.
Gejala klinis yang paling sering muncul adalah nyeri, nyeri dapat
konstan atau meningkat dalam jam pertama dan bertahan selama 1
5 jam. Nyeri biasanya terletak pada daerah epigastrium atau kuadran
kanan atas dan sering kali menyebar ke kanan atas belakang atau
diantara scapula. Nyeri biasanya muncul setelah makan makanan yang
berlemak, sering kali diikuti dengan mual muntah. Nyeri bersifat
episodic dimana pada saat serangan terasa sangat nyeri dan setelah
serangan pasien merasa lebih baik. Pada pemeriksaan klinis
ditemukan nyeri pada kuadran kanan atas pada saat serangan nyeri,
sementara ketika nyeri hilang pemeriksaan fisik tidak ditemukan apa
apa. Pemeriksaan laboratorium sel darah putih dan tes fungsi liver
biasanya normal
Diagnostik : USG ditemukan gambaran echogenik yang
mempunyai acustic shadow dan biasanya ditemukan adanya
penebalan dinding kandung empedu.
Diagnosis banding : Nyeri angina ( perlu pemeriksaan EKG untuk
menyingkirkannya),tumor gaster, ulkus peptikum, hiatal hernia, tumor
caecum dan colon ascenden mirip gejala nyeri postprandial karena
batu empedu.
Therapi: Laparoskopik kolesistektomi , dimana jika operasi harus
ditunda maka pasien diet rendah lemak dan tidak makan dalam porsi
yang besar.

2. Akut Cholesistitis
Cholesistitis akut disebabkan sekunder batu kandung empedu,
ditemukan pada 90% - 95% kasus. Acalculus Cholesistitis akut adalah
kondisi yang muncul pada pasien kritis atau pada pasien post operasi.
Patofisiolgi pasti masih belum diketahui namun salah satu hipotesa
mengatakan terjadinya acalculus Cholesistitis akut karena pasien post
operasi puasa lama dan mendapatkan TPN terbentuk sludge
( lumpur ) di kandung empedu dimana pada saat kandung empedu ini
kontraksi akumulasi lumpur ini akan menyebabkan obstruksi kandung
empedu. Batu pada kandung empedu menyebabkan obstruksi duktus
sistikus sehingga kandung empedu menjadi distensi, inflamasi dan
dindingnya mengalami oedem. Inflamasi yang terjadi masih belum
diketahui penyebabnya namun ditemukan adanya kontaminasi
sekunder bakteri pada lebih dari pasien cholesistitis akut. Pada
cholesistitis akut ditemukan adanya penebalan dinding kandung
empedu disertai kemerahan dan perdarahan subserosal . Seringkali
ditemukan cairan pericholesistikus. Pada kasus yang lebih berat dapat
 terjadi iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu. Sekitar 80%
pasien dengan kolesistitis akut memberikan riwayat anamnesa yang
mirip kolesistitis kronis tapi berbeda dengan yang kronis; nyerinya
tidak hilang timbul namun menetap tidak berkurang sampai beberapa
hari. Nyeri terdapat di epigastrium atau kuadran kanan atas yang
dapat menyebar ke bahu atau daerah interskapular, sering disertai
demam, sindrom dyspepsia hal ini karena proses inflamasi mengenai
peritoneum parietale. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri fokal
pada kuadran kanan atas , Murphys sign nyeri pada saat inspirasi
ddilakukan palpasi yang dalam pada daerah subcostal kanan yang
merupakan tanda khas dari cholesistitis akut.

Lekositosis ringan sampai dengan berat (12.000 15.000

sel/mm3) biasa ditemukan. Peningkatan lekosit lebih dari 20.000
diduga adanya komplikasi cholesistitis aku seperti gangrene, perforasi
atau colangitis. Tes fungsi liver biasanya normal namun serum bilirubin
dapat meningkat tapi kurang dari 4 mg/mL. Severe jaundice
menandakan obstruksi duktus koledokus oleh batu atau onstruksi
duktus bilier oleh karena inflamasi pericholesistik berat sekunder
karena impaksi batu di infundibulum kandung empedu yang
mengobstruksi duktus koledokus (Mirizzis syndrome). Diagnosis
banding : ulkus peptikum dengan atau tanpa perforasi, pancreatitis,
appendicitis, hepatitis, perihepatitis (Fitz-Hugh and Curtis syndrome),
myocardial ischemia, pneumonia, pleuritis, and herpes zoster yang
mengenai nervus interkostalis

Menurut Tokyo guidelines maka cholesistitis akut dibagi menjadi 3

tipe:

1. Cholesistitis akut ringan (Mild)

Definisi : cholesistitis akut pada pasien sehat, terjadi peradangan

ringan pada kandung empedu sehingga cholesistektomi merupakan
prosedur yang aman dan beresiko rendah.

2. Cholesistitis sedang ( Moderate):

 sulit dilakukan cholesistektomi karena inflamasi lokal Dihubungkan
dengan ditemukannya keadaan:

PeningkatanWBC count > 18000/mm3

Teraba massa nyeri pada kuadran kanan atas
Durasi keluhan lebih dari 72 jam
Tanda inflamasi local : biliary peritonitis, pericholecystic abscess,
hepatic abscess, gangrenous cholecystitis, emphysematous
cholecystitis. Therapi laparoskopik cholesistektomi harus dilakukan dalam 96
jam setelah onset cholesistits akut
3. Cholesistitis berat ( severe) :

disfungsi organ . Dihubungkan dengan ditemukannya keadaan :

Disfungsi kardiovaskular :hipotensi yang membutuhkan dopamine > 5

g/kg per min, atau dobutamine

Disfungsi neurologis : penurunan kesadaran

Disfungsi respirasi: PaO2/FiO2 ratio < 300

Disfungsi renal : oliguria, creatinine > 2.0 mg/dL

Disfungsi liver : PT-INR > 1.5

Disfungsi haematologi : trombosit < 100.000/mm3

KRITERIA DIAGNOSTIK KOLESISTITIS AKUT :

A. Gejala inflamasi lokal : tanda Murphy, RUQ pain, nyeri tekan, rigiditas,
massa

B. Gejala inflamasi sistemik : Febris, CRP , lekosit

C. Penemuan imajing : khas kolesistitis

DIAGNOSIS DEFINITIF
1. Satu gejala di A dan satu gejala di B (+)

2. Penemuan C memastikan gejala klinik

Manajemen Cholesistitis akut digambarkan dalam

flowchart berikut: