Laporan Pendahuluan SNH
Laporan Pendahuluan SNH
Disusun Oleh :
SAMROH
(P17420211O92)
B. KLASIFIKASI
Menurut Tarwoto, dkk (2007) Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan
berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a) TIA (Trans Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan
gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b) Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu.
c) Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan lahan sampai akut, munculnya gejala
makin memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam atau beberapa
hari.
d) Stroke Komplit
Merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama
periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut. Gangguan neurologist
yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak awal serangan dan sedikit
tidak ada perbaikan
C. ETIOLOGI
Stroke Non Hemorajik dapat di klasfikasikan menjadi 2 bagian di tinjau dari
penyebabnya Yaitu:
a) Stroke embolik
Stroke embolik adalah bekuan atau gumpalan darah yang terbawa aliran darah
bagian lain tubuh ke dalam otak sumber embolik selebral yang paling sering
adalah jantung dan arteri karotis riwayat penyakit demam reumatik, fibrirasi
atrium ( tersering) infrark miokardium dan kelainan katup jantung biasanya rentan
terkena stroke embolik khususnya bila mereka mengalami kelainan irama jantung
( arit Mia) (Thomas DJ 1996)
b) Sroke trombotik
Trombotik selebral dapat menjadi akibat proses penyempitan ( arterioskleosis).
Pembuluh nadi otak dengan derajat yang sedang / berat dan adanya perlambatan
sirkulasi selebral keadaan ini sangat berhubungan erat dengan usia, tetapi dapat
pula di timbulkan oleh tekanan darah tinggi dan resiko lainnya seperti diabetes
beserta kadar lemak termasuk kolesterol yang tinggi dalam darah.
Hipertensi
Penyakit jantung
h karotis, klaudikasio intermiten ( nyeri yang hilang timbul), denyut nadi perifer
tidak ada
Diabetes melitus
Hematrokit tinggi
Merokok
Obesitas
E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001) menjelaskan ada enam tanda dan
gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:
a) Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari
otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu
sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises
(kelemahan salah satu sisi tubuh)
b) Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke
adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum.
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan
bicara.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.
3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya.
c) Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat
kehilangan penglihatan
d) Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan
untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh
e) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal,
mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu.
Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
f) Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.
F. PATHOFISIOLOGI
Adanya aterotrombosis atau emboli dapat memutuskan aliran darah otak
(cerebral blood flow/CBF). Nilai normal CBF adalah 53 ml/100 mg jaringan
otak/menit, Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit maka dapat mengahkibatkan terjadinya
iskemik, Dan jika CBF < 10 ml/100 mg/menit maka otak kekurangan oksigen lalu
terjadi proses fosforilasi oksidatif terhambat dan produksi ATP (energi) berkurang
mengahkibatkan pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi, hal ini memicu depolarisasi
membran sel saraf berupa pembukaan kanal ion Ca disertai kenaikan influks Ca secara
cepat yang berakibat gangguan Ca homeostasis (Ca merupakan signalling molekul
yang mengaktivasi berbagai enzim) dapat memicu proses biokimia yang bersifat
eksitotoksik dimana dapat terjadi kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis),
gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian.
G. PATHWAY
Terkena pada
saraf ke-12
Ansietas Harga diri Imobilitas Defisit
(Hipoglosus)
rendah fisik perawatan
Menelan diri
Kurang
terganggu/
pengetahuan
tidak simetris
H. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001, hlm. 2137)
a) Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
b) Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas
pembuluh darah serebral.
c) Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau
dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran
darah ke otak dan selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral.
Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
thrombus lokal.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostik
a) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara
spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
b) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami
infark, hemoragik.
c) Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
d) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke.
e) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
f) Elektro Encephalografi (EEG) Mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
2. Pemeriksaan laboratorium
a) Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
b) Pemeriksaan darah rutin
c) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.)
d) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
J. PENATALAKSANAAN
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
a) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
b) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
c) Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d) Bed rest
e) Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
g) Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
h) Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
i) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
j) Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
k) Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat
hemoragik
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
A. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah, seak nafas muabahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti
Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna
D.Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
8. Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
- Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
- Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli
dengan reflex patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
c. Analisa Data
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC :
Latihan : gerakan sendi (ROM)
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik
2. Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan
3. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk program latihan
4. Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan
5. Jaga keamanan klien
6. Bantu klien untuk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.
7. Beri reinforcement positif setipa kemajuan
NIC :
Mendengar aktif:
1. Kaji kemampuan berkomunikasi
2. Jelaskan tujuan interaksi
3. Perhatikan tanda nonverbal klien
4. Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
5. Hindari barrier/ halangan komunikasi
Keterangan skala :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
D. EVALUASI
DX I
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK (skala 4 )
- Tanda tanda vital dalam batas normal (skala 4 )
- Tidak adanya penurunan kesadaran (skala 4 )
DX II
- RR 16-24 x permenit (Sala 4)
- Ekspansi dada normal (Sala 4)
- Sesak nafas hilang / berkurang (Sala 4)
- Tidak suara nafas abnormal (Sala 4)
DX III
- Tidak terjadi penurunan berat badan (skala 4)
- Asupan nutrisi adekuat (skala 4)
- Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi (skala 4)
DX IV
- Klien meningkat dalam aktivitas fisik (skala 4)
- Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas (skala 4)
- Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah (skala 4)
- Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) (skala 4)
DX V
- menggunaan isyarat nonverbal (skala 4 )
- Penggunaan bahasa tulisan, gambar (skala 4 )
- Peningkatan bahasa lisan (skala 4 )
DX VI
- Klien terbebas dari bau badan (skala 4)
- Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
(skala 4)
- Dapat melakukan ADLS dengan bantuan (skala 4)
DX VII
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan. (skala 4 )
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara
benar. (skala 4 )
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya. ( skala 4 )
DX VIII
- Pasien tidak mengalami injury (skala 4)
DAFTAR PUSTAKA
Pernafasan.Jakarta:Salemba Medika.
Persarafan.Jakarta:Sagung Seto