FORMULIR PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

( TPM )

1. Jenis TPM :
2. Nama TPM :
3. Alamat :
4. Nama Penanggung Jawab/Pemilik :
5. Jumlah Karyawan :
6. Jumlah Penjamah Makanan :
7. No.Izin Usaha :
8. Puskesmas

OBJ X BBT URAIAN

1 2 3 4
A MAKANAN
1 5 Sumber dan kebutuhan Makan
2 1 Wadah/kemasan asli,berlabel
B PERLINDUNGAN MAKANAN
3 5 Suhu penyimpanan,peracikan persipan dan
penyajian serta pengangkutan makanan
4 4 Pengatur suhu ruangan produksi
5 1 Tesedia termometer yang berfungsi dengan baik
6 2 Suhu pencairan makanan beku
7 4 Perlindungan makanan matng
8 2 Perlakuan terhadap makanan selama tahap
penyimpanan persiapan penyajian dan
pengangkutan
9 2 Kontak langsung anggota tubuh dengan makanan
& es
10 1 Penyimpanan peralatan untuk membagi makanan
C KARYAWAN
11 5 Kesehatan Karyawan
12 5 Kebersihan dan prilaku
13 1 Pakaian bersih,kuku dan rambut dipotong pendek
dan bersih
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK
14 2 Perlengkapan yang permukaannya kontak dengan
makanan
15 2 Fasilitas pencucian piring dan makan dan masak
16 1 Tersedia alat pengukur disinfeksi pencucian
17 1 Peralatan yang digunakan sekali pakai
18 2 Cara pemakaian alat yang hanya digunakan sekali
pakai
19 1 Tahapan awal pencucian
20 2 Alat untuk membilas pencucian
21 4 Desinfeksi/tindak sanitasi pencucian
22 1 Penitrisan dan pengeringan
24 2 Peralatan makan/masak yang kontak dengan
makanan
25 1 Peralatan makan / masak yang tidak kontak
dengan makanan
 26 1 Penyimpanan dan perlakuan terhadap alat makan
dan masak
E AIR BERSIH
27 3 Sumber air bersih
F AIR KOTOR
28 4 Pembuangan air kotor
G PERPIPAAN
29 1 Pemasangan dan konstruksi perpipaan
30 3 Tidak terjadi hubungan pipa air bersih dengan air
kotor
H FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET
31 4 Konstruksi, jumlah tempat cuci tangan dan
pemeliharaannya
32 2 Konstruksi,letak kamar toilet dan pemeliharaannya
I PEMBUANGAN SAMPAH
33 2 Jumlah ,konstruksi dan frekuensi pembuangan
sampah
34 1 Halaman luar,sekitar bangunan dan kebersihannya
J PE NGAWASAN SERANGGA TIKUS & HEWAN
LAIN
35 4 Tehindar dari serangga,tikus hewan lainnya
K LANTAI,DINDING,DAN LANGIT-LANGIT
36 1 Konstruksi,pemeliharaan fisik dan kebersihan
lantai
37 1 Konstruksi,pemeliharaan fisik dan kebersihan
dinding dan langit-langit
L PENCAHAYAAN
38 1 Pencahayaan cukup baik
M PENGHAWAAN
39 Penghawan ruangan cukup baik
N KAMAR PAKAIAN
40 1 Penyediaan dan pemeliharaan kamar ganti
pakaian
O LAIN_LAIN KEGIATAN
41 5 Penanganan bahan berbahaya
42 1 Pemeliharaan bangunan dan dapur
43 1 Dapur terpisah sempurna dari tempat tidur dan
tempat cuci pakaian
Secara umum terlihat kesan bersih,dan teratur
:

CATATAN ;

Tanggal Pemeriksaan Diperiksa oleh Sanitarian

Diterima oleh Pengusaha/ Puskesmas Barimba
Penanggung Jawab TPM

-------------------------
-----------------------------------