DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM

PUSKESMAS GELUMBANG
JL. JENDERAL SUDIRMAN N0. 80 KEC. GELUMBANG MUARA ENIM 31171
TELP.& FAXII : 0713 324890

SURAT TUGAS

Nomor : 350.d/PKM/GLB/XII/2015
Tanggal : 01 Desember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Musadat,SKM
Nip : 196405171988011003
Jabatan : Pimpinan Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

NO Nama / Nip Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Anita Carolina,Am.Keb 01 Desember 2015 Melilian Penyuluhan tentang kespro
198206172008012006 ke SD kelas 6,SMP dan
2 Sri Hana Wahyuni,Am. Keb, 01 Desember 2015 Melilian SMA
197807062003122004

Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim tahun 2015

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik baiknya.

Pimpinan Puskesmas Gelumbang

Musadat,SKM
Nip. 19640517198801103
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
JL. JENDERAL SUDIRMAN N0. 80 KEC. GELUMBANG MUARA ENIM 31171
TELP.& FAXII : 0713 - 324890

LAPORAN HASIL PEMBINAAN

1. Dasar : - Berdasarkan POA BOK Puskesmas Gelumbang

tahun 2015

2. Tujuan Pembinaan : - Seluruh anak SD kelas 6,SMP dan SMA mengerti

tentang kesehatan reproduksi.

3. Hasil Kunjungan : -

4. Kesimpulan / saran : -

Gelumbang, Desember 2015

Pelaksana Kegiatan

Anita Carolina,Am.Keb
Nip.198206172008012006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
JL. JENDERAL SUDIRMAN N0. 80 KEC. GELUMBANG MUARA ENIM 31171
TELP.& FAXII : 0713 - 324890

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita Carolina,Am.Keb

Nip : 198206172008012006
Jabatan : Pengelola Program Kespro Remaja

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) tanggal 01 Desember 2015 Nomor. 350.d /PKM/GLB/XII/2015
( Sesuai Surat Tugas ) Penyuluhan tentang kespro ke SD kelas 6,SMP dan SMA ke desa Melilian,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti bukti
pengeluarannya, meliputi :

No URAIAN JUMLAH
Transport (PP) an :
1 Transport petugas dalam rangka Penyuluhan tentang Rp. 75.000,-
kespro ke SD kelas 6,SMP,SMA ke desa Melilian,
An. Anita Carolina,Am.Keb

2 Sri Hana Wahyuni, Am. Keb Rp. 75.000,-

Jumlah Rp150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Gelumbang, Desember 2015

Bendahara BOK Puskesmas Petugas TA.2015
Yg melakukan perjalanan dinas

Yusnani.SKM Anita Carolina,Am.Keb

Nip.196211161986032001 Nip.198206172008012006
 KUITANSI TRASPORT 1.

Sudah Terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Gelumbang

Uang Sebesar : Rp.150.000,-

Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka Penyuluhan tentang kespro ke SD
kelas 6,SMP,SMA ke desa Melilian kec.Muara Belida.

Tanggal 01 Desember 2015

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Gelumbang, 01 Desember 2015

Yang Menerima

Anita Carolina,Am.Keb
Nip. 198206172008012006
Rp.150.000,-

KUITANSI TRASPORT 1.

Sudah Terima dari : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Gelumbang

Uang Sebesar : Rp.150.000,-

Untuk Pembayaran : Biaya Transport lokal dalam rangka Penyuluhan tentang kespro ke SD
kelas 6,SMP,SMA ke desa Melilian Timur kec.Muara Belida.

Tanggal 01 Desember 2015

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Gelumbang, 01 Desember 2015

Yang Menerima

Anita Carolina,Am.Keb
Nip. 198206172008012006
Rp.150.000
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUARA ENIM
PUSKESMAS GELUMBANG
JL. JENDERAL SUDIRMAN N0. 80 KEC. GELUMBANG MUARA ENIM 31171
TELP.& FAXII : 0713 324890

Lembar ke :I
Nomor : / PKM /GLB /XII/2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang

1.
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Anita Carolina,Am.Keb / NIP. 19820617 200801 2 006

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Penata / III.a

No.6 Tahun 1997
b. Pengelola Program Kespro Remaja
b. Jabatan
c. Tingkatan menurut peraturan c. Biasa
Perjalanan Dinas

4. Maksud Mengadakan Perjalanan Penyuluhan tentang kespro ke SD kelas 6, SMP, SMA

5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gelumbang

b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 01 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali c. 01 Desember 2015

8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

1.Sri Hana Wahyuni, Am. Keb
NIP.19780706 200312 2 004

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Gelumbang, dana BOK
b. Mata Anggaran

10 Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Gelumbang
Pada Tanggal : 01 Desember 2015
Kepala UPTD Puskesmas Gelumbang

Musadat, SKM
NIP.196405171988011002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gelumbang
( tempat kedudukan )
Ke : Desa Melilian
Pada tanggal : 01 Desember 2015
Kepala Pimpinan Puskesmas Gelumbang

Musadat,SKM
Nip. 196405171988011002

II. Tiba di : Desa Melilian III. Berangkat dari : Desa Melilian

Pada tanggal : 01 Desember 2015 Ke : Gelumbang
Kepala Desa Melilian Pada tanggal : 01 Desember 2015
Kepala Desa Melilian

IV. CATATAN LAIN LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.