Form untuk Guru

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Guru Kelas/Mata Pelajaran di Sekolah.....................................masih aktif

sampai sekarang dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat Pendidik yang
dimiliki dengan jumlah jam tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Kelas/Mata Pelajaran ................jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai ....................................................
c. Tambahan Tugas di Sekolah .......................................dengan .................. jam/minggu
(Lampirkan Surat Tugas dan SK Pembagian Tugas yang telah di sahkan).
2. Tidak terdaftar di Sekolah lain sebagai penerima bantuan sejenis / double anggaran;
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas
Negara atau melalui Dinas Pendidikan KabupatenSubang, jika saya tidak memenuhi kriteria
sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, . 2016.
Verifikator, Yang menyatakan,
KepalaSekolah,

MateraiRp. 6.000

...............................................
NIP : NIP :
 Format untuk Kepsek TK/SD
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ...............................masih aktif sampai sekarang dan

mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah jam tatap
muka sebagai berikut :
a. Guru Kelas / Mapel ................jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah.
(Lampirkan SK Pengangkatan Kepala Sekolah)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas
Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria
sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, . 2016.
Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala UPTD Kecamatan :..

Materai Rp. 6.000

...............................................
NIP : NIP :
 Format untuk Kepsek SMP/SMA/SMK
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Kepala Sekolah di ...............................masih aktif sampai sekarang

dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah jam
tatap muka sebagai berikut :
a. Guru Mata Pelajaran ................jam/minggu
b. Tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah.
(Lampirkan SK Pengangkatan Kepala Sekolah)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Guru sejumlah yang saya terima ke kas
Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi kriteria
sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, . 2016.
Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala Bidang.
Dinas Pendidikan Kab. Subang,

Materai Rp. 6.000

...............................................
NIP : NIP :
 Format Untuk Pengawas Mapel
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Pengawas Mata Pelajaran, dan masih aktif sampai sekarang
denganmemberikantugaskepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki dengan jumlah
binaan sebagai berikut :
a. JumlahGuru Mata Pelajaran, sebanyak : ...............orang dan atau
b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK dan Jadwal Binaan)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke
kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi
kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, . 2016.
Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala Bidang
Dinas Pendidikan Kab. Subang,

Materai Rp. 6.000

...............................................
NIP : NIP :
 Format Untuk Pengawas Sekolah (TK/SD)
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
PENERIMA DANA TUNJANGAN PROFESI
TRIWULAN I (SATU)
TAHUN ANGGARAN 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bertugas sebagai Pengawas Satuan Pendidikan / Mata Pelajaran, danmasih aktif sampai
sekarang denganmemberikantugaskepengawasan sesuai dengan Sertifikat yang dimiliki
dengan jumlah binaan sebagai berikut :
a. Jumlah Guru, sebanyak : ...............orang dan atau
b. Sekolah Binaan, sebanyak : ................... Sekolah. (Lampirkan SK dan Jadwal Binaan)
2. Tidak menerima bantuan sejenis / double anggaran
3. Bersedia mengembalikan Dana Tunjangan Profesi pengawas sejumlah yang saya terima ke
kas Negara atau melalui Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan, jika saya tidak memenuhi
kriteria sebagaimana peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Sebagai Verifikator saya bersedia menerima sanksi, apabila hasil verifikasi ini dikemudian
hari ditemukan data tidak benar.

Subang, . 2016.
Verifikator, Yang menyatakan,
Kepala UPTD Pendidikan
Kec. ......................................

Materai Rp. 6.000

...............................................
NIP : NIP :
 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala , dengan ini

menerangkan, bahwa :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
NUPTK : .......................................................................
NRG : .......................................................................
No. Peserta Sertifikasi : .......................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Unit Kerja : .......................................................................
No. HP : .......................................................................

Yang bersangkutan benar aktif melaksanakan tugas sesuai dengan Sertifikat Pendidik sebagai
tenaga professional dibidangnya, serta telah memenuhi persyaratan untuk diajukan sebagai
penerima tunjangan profesinya.

Demikian Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya, dan apa bila
dikemudian hari terdapat penilaian yang dianggap tidak sesuai, kami siap menanggung segala
akibat yang ditimbulkan dari keterangan dimaksud.

Subang, . 2016.
Kepala

Materai Rp. 6.000

NIP :