LAPORAN KASUS PADA TN.

B
POST LAMINECTOMY DECOMPRESI a/i MYELOPATY
LEVEL C2 + HERNIA NUCLEUS PURPOSUS LEVEL C2-3,
C5-6 , L4-L5 + OEDEM PARU+HHD
DI RUANG PERAWATAN NCCU
RSHS BANDUNG

ELDESSA VAVA RILLA

220120110521

PROGRAM PASCA SARJANA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013
 LAPORAN KASUS PADA TN. B POST LAMINECTOMY DECOMPRESI
a/i MYELOPATY LEVEL C2 + HERNIA NUCLEUS PURPOSUS LEVEL
C2-3, C5-6 , L4-L5 + OEDEM PARU + HHD
DI RUANG PERAWATAN NCCU
RSHS BANDUNG

1. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Usia : 59 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : PNS
Suku : Batak
Alamat : Kp. Cimindi no 48 RT 05 RW 21 Cimahi Selatan
Cibeureum
Diagnosa Medis : Post Laminectomy Decompresi A/I Myelopaty Level C2 +
Hernia Nucleus Purposus Level C2-3, C5-6 , L4-L5 +
Oedem Paru + Cad Nstemi
No. Medrec : 0001267904
Tgl Masuk RS : 04-04-2013
Tgl Pengkajian : 06-05-2013

2. PENGKAJIAN
a. Anamnesa :
- Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
- Alasan Masuk Rumah Sakit
Kurang lebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh
lemah kaki kanan sehingga sulit berjalan, diikuti kaki kirinya dan
kedua tangannya, 1 bulan yang lalu keluhan semakin memberat
tepatnya 2 minggu yang lalu klien sulit berjalan dan tidak dapat
 memegang benda ditanganya, keluhan dirasakan juga pada badan,
leher sampai ujung kaki, sebelum dibawa ke RSHS klien dibawa ke
RS. Cibabat setelah dilakukan pemeriksaan x-ray dan MRI kemudian
klien dirujuk ke RSHS
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas terdengar suara ronchi, sesak dirasakan
bertambah apabila klien banyak dimobilisasikan sesak berkurang
apabila klien beristirahat dengan diberikan O2 8 liter/menit dan
setelah dilakukan nebulizer penitoin, saturasi O2 tidak konstan
menurun apabila klien dilepas O2 sebagai contoh sewaktu dilakukan
Nebulizer, sesak dirasakan setiap waktu dan skala sesak berat.

b. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Penampilan : klien terlihat lemah
Kesadaran : GCS E4M4Vt
- Sistem pernapasan
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada retraksi otot-otot bantu
pernapasan, terpasang mayo dan ETT, O2 8 liter/menit, tidak ada lesi,
jejas, saturasi O2 86,7%
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, gargling (+), RR : 28x/menit
Perkusi : Redup, dulnes
Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada
- Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
peningkatan JVP, bentuk dada simetris, terpasang monitir EKG
dengan gambaran sistem tachikardi. Di status pasien mempunyai
riwayat jantung dengan gambaran sinus tachikardi, hasil foto thoraks
menunjukan kardiomegali dan arterosklerosis aorta
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, murmur (-),
Gallop (-)
 Palpasi : Tidak ada benjolan pada rongga dada, TD : 140/98 mmHg,
CRT > 3 detik, HR : 92 x/menit, Akral dingin, Edema ektremitas atas
dan bawah
Perkusi : redup, dulnes
- Sistem pencernaan
Inspeksi : Mukosa bibir kering peceh-pecah, terdapat lesi di tepi mulut
akibat plester pemasangan ETT, kebersihan mulut kotor, terdapat
banyak sekret di mulut di antara selang ETT dan mayo, muntah (-),
tidak ada pembesaran abdomen. Terpasang selang NGT
Perkusi : Tidak ada akumulasi gas lambung
Auskultasi : BU (+), BU 8x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran limpa dan hepar
- Sistem perkemihan
Inspeksi : Terpasang Dower Cateter, urine berwarna kuning pekat,
jumlah urine 100 cc/jam, tidak ada distensi kandung kemih, diuresis
(+), hematuri (-)
Palpasi : Tidak ada masa dan benjolan
- Sistem integumen
Inspeksi : Kulit sawo matang, terdapat lesi ditepi mulut pada
perlekatan plester ETT, terdapat bula di punggung bawah, terpasang
infus RL 15x/mnt dengan syringe pump dobutamin 21 cc/jam dan
valcon 2,9 cc/jam
Palpasi : Suhu 37 C, turgor kulit normal, terdapat udema pada
ektremitas atas dan bawah.
- Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran KGB dan hepar
- Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : terdapat edema ekstremitas atas dan bawah,

ROM 3 3
1 1
- Sistem Persarafan
 Status mental (orientasi, atensi, memori, berhitung) tidak dapat dikaji.
GCS E4M4VT , pupil bulat isokor
a. Nervus I (olfaktorius) : Belum dapat dinilai karena klien terpasang
NRM apabila oksigen dilepas dalam waktu tertentu saturasi menurun
b. Nervus II (optikus) : Baik pasien bisa melihat jari perawat saat
di kaji lapang pandang
c. Nervus III (okulomotoris) : Klien dapat menggerakkan bola mata
dengan, Intruksi dari perawat, pupil bulat isokor diameter 3 mm.
d. Nervus IV (troklearis) : Baik gerak mata ke lateral bawah
e. Nervus V (trigeminus) : Tidak terlalu baik, klien tidak bisa
merasakan usapan kapas pada lengan
f. Nervus VI (abdusen) : Tidak terdapat strabismus
g. Nervus VII (fasialis) : Alis mata, lipatan hidung, sudut mulut
simetris, otot wajah bisa digerakan, bisa membuka mulut sesuai
intruksi, rasa kecap belum dapat dinilai.
h. Nervus VIII (vestibulokochlearis) : Klien bisa mendengar apa yang
dikatakan perawat
i. Nervus IX (glosofaringeus) : Terdapat reflek muntah saat dilakukan
oral hygiene, dan bisa menelan saat diberikan air minum oral
j. Nervus X (vagus) : Baik
k. Nervus XI : Belum dapat dinilai
l. Nervus XII : Belum dapat menjulurkan lidah dan pergerakkan
lidah ke lateral (belum dapat dinilai) karena masih terpasang ETT
dan mayo
Pengkajian Refleks
a. Refleks achilles : negatif
b. Refleks patella : positif
c. Refleks biceps : negatif
d. Refleks periosto radialis : negatif
e. Refleks trisep : positif
f. Refleks babinsky : positif
c. Pola aktifitas sehari-hari
 a. Nutrisi : Di RS klien makan dan minum melalui selang NGT, klien
diberi diet cair 21 cc/jam
b. Eliminasi : Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+),
hematuri(-), warna urine kuning pekat. BAB melalui pempers
c. Istirahat/tidur : GCS E4M4VT, klien terlihat lemah dan sering
tertidur
d. Aktivitas : Klien dibantu total oleh perawat
e. Kebersihan diri : Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh
perawat,dilakukan oral hygine karena terdapat gejala pneumonia, oral
hygine menggunakan larutan antiseptik chorhexidine 0,2 %.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal 03-05-2013
Darah rutin Hasil Nilai Rujukan
Hb 16 gr/dl 13,5-17,5 g/dL
Ht 46% 40-52 %
Leukosit 12.000/mm3 4400-11300/mm3
Eritrosit 4,94 juta /ml 4,5-6,5 juta/UL
Trombosit 244.000/mm3 150.000-450000/mm3
Index Eritrosit Hasil Nilai Rujukan
MCV 93,5 fL 80-166 fL
MCH 32,4 pg 26-34 pg
MCHC 34,6 % 32-36 %
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Ureum 45 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,62 0,7-1,2 mg/dl
AST (SGOT) 18 L s/d 37 U/L 37 C
ALT (SGPT) 24 L s/d 40 U/L 37 C
Protein Total 6,3 6,6-8,7 g/dl
Kolesterol HDL 45 >45 mg/dl
Kolesterol LDL 104 < 130 mg/dl
 Trigliserida 214 L <160 mg/dl
GDS 115 <140 mg/dl
Natrium (Na) 136 135-145 meq/dl
Kalium (K) 5,23 3,6-5,5 meq/dl
Klorida (Cl) 103 98-108 meq/dl
Kalsium (Ca.bebas) 5,28 4,7-5,2 meq/l
Magnesium 2,21 1,70-2,55 mg/dl

Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan

PH 7,452 7,35-7,44 ( Alkalosis)
PCO2 27,9 mmHg 35-45 mmHg(Alkalosis Respiratorik)
PO2 50,8 mmHg 69-116 mmHg (Hipoksemia Berat)
HCO3 19,1 mEq/L 22-26 mEq/L (Asidosis Metabolik)
TCO2 44,6 mmol/L 22-29 mmol/L
Base Excess (-2,8) (-2)~(-3) mEq/L (Asidosis)
Saturasi O2 86,7 % 95-98 %

Perubahan Hasil Pemeriksaan AGD

Tanggal 10-05-2013
Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan
PH 7,478 7,35-7,44
PCO2 43,3 mmHg 35-45 mmHg
PO2 59 mmHg 69-116 mmHg
HCO3 25 mEq/L 22-26 mEq/L
TCO2 60,2 mmol/L 22-29 mmol/L
Base Excess 3,3 (-2)~(-3) mEq/L
Saturasi O2 98,4aaq % 95-98 %
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Albumin 2,4 3,5-5 g/dl
Protein Total 4,7 6,6-8,7 g/dl
Natrium 136 135-145 mEq/L
 Kalium 3,5 3,6-5,5 mEq/L

Spirometri

Foto Thorax
Foto Cervikal
EKG
Darah Tanggal 11-05-2013
Ditemukan Kuman Klebsiella Pneumonie
Terapi
a. Dobutamin 21 cc/menit (menurunkan kontraktilitas jantung,
meningkatkan cardiac out put)
b. Merepenem 3 x 1 gr (jam 10.00, 18.00 dan 02.00) (antibiotil
akibat infeksi bakteri aerob dan an aerob)
c. Ketorolac 2 x 1 ampul (jam 10.00 dan 22.00) (Analgetik)
d. Ranitidin 2 x 1 ampul (jam 10.00 dan 22.00) (antiemetik, anti
erosif, menghambat sekresi asam lambung)
e. Aspilet 1 x 81 mg (jam 15.00) (anti cougulan)
f. Dorpidognel 1 x 75 mg (jam 15.00)
g. Sukralfat sirup 4 x 10 cc (09.00, 15.00, 21.00 dan 03.00)
(mukoprotektor atau berfungsi untuk melindungi selaput lendir
dari lambung)
h. Nebulizer 4x (pentolin) (09.00, 15.00, 21.00 dan 03.00)
(bronchodilator)
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Saat Faktor non-kardiogenik
Gangguan pertukaran gas
ditanyakan apakah
pasien mengalami Ventilator Associated Pneumonia
sesak kemudian (VAP)
pasien
menganggukan Ketidakseimbangan staling force
kepala dan berkata
dengan suara pelan Tekanan kapiler paru meningkat,
saya sesak tekanan onkotik plasma menurun,
DO : tekanan negative interstitial
PH : 7,452 meningkat, tekanan onkotik
( Alkalosis) interstitial meningkat
PCO2 : 27,9
mmHg Cairan berpindah ke intertitial
(Hiperventilasi
Alkalosis Akumulasi cairan berlebih
Respiratorik)
PO2 : 50,8 Alveoli terisi cairan
mmHg
(Hipoksemia Atau bisa saja
Berat) Faktor kardiogenik

HCO3 : 19,1
mEq/L Gagal jantung kiri akibat

(Asidosis arteroslerosis

Metabolik)
TCO2 : 44,6 Ketidakseimbangan staling force

mmol/L
Base Excess : (- Tekanan kapiler paru meningkat,

2,8) (Asidosis) tekanan onkotik plasma menurun,

Saturasi O2 tekanan negative interstitial

 86,7 % meningkat, tekanan onkotik
Sesak nafas interstitial meningkat
RR : 28 x/menit
NRM 8 lt/menit Cairan berpindah ke intertitial

Retraksi otot
nafas tambahan Akumulasi cairan berlebih

Ronchi
Dulnes Alveoli terisi cairan

Warna kulit
pucat
Keletihan
Sekret (+)
Terpasang mayo
dan ETT
Hasil
pemeriksaan
Spirometri
menunjukan
adanya
obstruksi
alveolar
Hasil EKG
menunjukan
adanya
arterosklerosis
dan sinus
tachikardia
Hasil Foto
Thoraks
menunjukan
adanya
kardiomegali
 Hasil
pemeriksaan
darah
ditemukan
adanya kuman
Klebsiella
Pneumonie
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
2 DS : - Faktor non-kardiogenik Bersihan jalan napas
DO : tidak efektif
Terpasang mayo Ventilator Associated Pneumonia
dan ETT (VAP)
Terpasang
ventilator Ketidakseimbangan staling force
Sekret (+) pada
mulut disela- Tekanan kapiler paru meningkat,
sela selang tekanan onkotik plasma menurun,
ETT, mayo tekanan negative interstitial

Suara nafas meningkat, tekanan onkotik

ronchi interstitial meningkat

RR=28 x/menit
Terpasang Cairan berpindah ke intertitial

canule O2 8
L/menit Akumulasi cairan berlebih

Terlihat banyak
Alveoli terisi cairan
sekret yang
keluar dari
Pemasangan alat bantu nafas
mulut klien
(ventilator), ETT, mayo
PH : 7,452
( Alkalosis) Area invasi Mikroorganisme
PCO2 : 27,9
Merangsang sel goblet
mmHg
Terbentuklah sekret yang berlebih
(Hiperventilasi
Alkalosis
Respiratorik)
PO2 : 50,8
mmHg
(Hipoksemia
Berat)
 HCO3 : 19,1
mEq/L
(Asidosis
Metabolik)
TCO2 : 44,6
mmol/L
Base Excess : (-
2,8) (Asidosis)
Saturasi O2
86,7 %
Sesak nafas
Hasil
pemeriksaan
Spirometri
menunjukan
adanya
obstruksi
alveolar
Hasil
pemeriksaan
Spirometri
menunjukan
adanya
obstruksi
alveolar
Hasil EKG
menunjukan
adanya
arterosklerosis
dan tachikardia
Hasil Foto
Thoraks
 menunjukan
adanya
kardiomegali

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3 DS : Hernia lumbosacralis Gangguan Mobilisassi
DO : fisik
Nucleus menonjol keluar analus
Klien nampak
lemah Bentuk melintang sebagai potongan
bebas pada canalis vertebralis
Seluruh
aktifitas Mencederai corda spinalis pars-
lumbo sacralis
dibantu oleh
perawat Mencederai cords spinalis (kauda
equina). Sindrom kauda equina
ROM
3 3 Kerusakan neuron motorik bawah
1 1
Kelemahan otot ekstremitas bawah

lumpuh

gangguan mobilitas fisik

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
4 DS :- Faktor kardiogenik Gangguan perfusi
jaringan
DO :
Klien nampak Gagal jantung kiri akibat
lemah arteroslerosis
Klien nampak
pucat Ketidakseimbangan staling force
Udema
ektremitas atas Tekanan kapiler paru meningkat,
dan bawah tekanan onkotik plasma menurun,

Akral dingin tekanan negative interstitial

CRT > 3 detik meningkat, tekanan onkotik

Konjungtiva interstitial meningkat

 pucat
Hasil EKG Cairan berpindah ke intertitial
menunjukan
arterosklerosis Akumulasi cairan berlebih
dan tachikardia Alveoli terisi cairan
Kadiomegali
Dulnes Cardiac output menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonary

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.

3. Gangguan Mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese karena kerusakan

neuron motorik bawah dan atas

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot

jantung
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Fungsi pertukaran gas dapat 1. Takipneu adalah mekanisme kompensasi
Gangguan pertukaran gas maksimal setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, kedalaman
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 3 dan kualitas pernapasan untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
alveolar hiperventilasi 24 jam dengan kriteria hasil: serta pola pernapasan.
nafas
DS : - Saat ditanyakan 1. Tidak mengeluh sesak
2. Pantau dan catat gas-gas
apakah pasien mengalami 2.RR normal (16-20 / menit) darah sesuai indikasi :
2. Mengetahui kecenderungan gagal nafas
sesak kemudian pasien 3.AGD normal:
kaji kecenderungan 3. Mengoptimalkan pernapasan
menganggukan kepala dan (PO2): 75-100 mm Hg
(PCO2): 35-45 mm Hg kenaikan PCO2 atau 4. Mengeluarkan sekret
berkata dengan suara pelan kecendurungan penurunan
saya sesak (SaO2): 94-100% 5. Mengeluarkan sekret
(HCO3): 22-26 mEq/liter PO2
6. Pernapasan yang adekuat
DO : pH: 7.35-7.45
BE : -2- +3 3. Pertahankan tirah baring 7. Posisi yang berbeda menurunkan resiko
PH : 7,452 dengan kepala tempat
4.Tidak ada suara nafas perlukaan akibat imobilisasi
( Alkalosis) tidur ditinggikan 30
tambahan 8. Pemberian oksigen secara adequat dapat
PCO2 : 27,9 mmHg sampai 45 derajat
(Hiperventilasi mensuplai dan memberikan cadangan
Alkalosis Respiratorik) 4. Berikan dorongan untuk oksigen, sehingga mencegah terjadinya
PO2 : 50,8 mmHg batuk dan napas dalam,
bantu pasien untuk hipoksia
(Hipoksemia Berat)
HCO3 : 19,1 mEq/L mebebat dada selama 9. Dyspneu, sianosis merupakan tanda
(Asidosis Metabolik) batuk terjadinya gangguan nafas disertai dengan
TCO2 : 44,6 mmol/L kerja jantung yang menurun timbul
5. Lakukan suction, postural
 Base Excess : (-2,8) drainage perkusi, vibrasi takikardia dan capilary refill time yang
(Asidosis) memanjang/lama.
Saturasi O2 86,7 6. Instruksikan pasien untuk
10. Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada
% melakukan pernapasan
Sesak nafas diagfragma atau bibir gagal nafas
RR : 28 x/menit
NRM 8 lt/menit 7. Bantu pasien untuk
Retraksi otot nafas melakukan reposisi
tambahan secara sering
Ronchi
8. Berikan terapi oksigenasi
Dulnes
Warna kulit pucat
9. Observasi tanda tanda
Keletihan
vital
Sekret (+)
Terpasang mayo dan
ETT 10. Berikan obat-obat jika
Hasil pemeriksaan ada indikasi seperti
Spirometri menunjukan steroids, antibiotik,
adanya obstruksi bronchodilator dan
alveolar ekspektoran
Hasil EKG
menunjukan adanya
arterosklerosis dan
tachikardia
Hasil Foto Thoraks
menunjukan adanya
 kardiomegali

2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kecepatan, 1. Perubahan yang terjadi dapat dilihat dari
efektif berhubungan keperawatan, gangguan kedalaman, frekuensi, hasil pengkajian serta berguna dalam
dengan akumulasi sekret. oksigenasi (bersihan jalan irama, dan bunyi napas menunjukkan adanya komplikasi dan
DS : - napas) klien dapat berkurang luasnya bagian otak yang terkena
dengan kriteria: 2. Atur posisi semi fowler 2. Posisi semi fowler akan mengurangi tahana
DO : 1. RR 12-24 x/m (head up 30 45derajat) paruakibat gaya gravitasi sehingga
Terpasang mayo dan 2. Suara napas mempermudah ekspansi paru
ETT bersih/vesikuler 3. Jaga kepatenan Trakeal 3. Trakeal Tube (TC) digunakan untuk
Terpasang ventilator 3. Retraksi interkostal & Tube mencegah obstruksi jalan nafas dan
sternokleidomastoideus (-) mempermudah ventilasi udara, masuknya
Sekret (+)
4. Nilai AGD dalam batas O2 dari dan ke paru-paru
Suara nafas ronchi
normal 4. Lakukan penghisapan 4. Suction dilakukan agar jalan nafas tetap
RR=28 x/menit
5. Pembentukan sekret lendir dengan hati-hati bersih. Penghisapan dilakukan hati-hati
Terpasang canule O2 8
berkurang akibat selama 10-15 detik. catat untuk mencegah peningkatan TIK
L/menit
mikroorganisme pada mulut sifat, warna, dan bau 5. Perubahan posisi dapat nerangsang
Terlihat banyak sekret 6. Mulut bersih dari sekret dan secret. mobilisasi secret di saluran nafas
yang keluar dari mulut kotoran lain 5. Berikan O2 sesuai indikasi 6. Pemberian O2 dapat meningkatkan
klien oksigenisasi ke otak dan mencegah hipoksia
PH : 7,452 6. Lakukan fisioterapi dada 7. Nilai AGD dapat mengambarkan status
( Alkalosis) setiap 2 jam oksiginesasi klien-klien tanda-tanda asidosis
PCO2 : 27,9 mmHg 7. Monitor nilai AGD secara respiratorik
(Hiperventilasi periodic 8. Mengurangi mikroorganisme pada mulut
Alkalosis Respiratorik) 8. Lakukan oral hygiene yang akan memperberat gejala dan
PO2 : 50,8 mmHg dengan larutan antiseptik merangsang pembentukan sekret
(Hipoksemia Berat) seperti chlorhrxidinr, 9. Mengencerkan sekret
HCO3 : 19,1 mEq/L povidonr iodine, listerin
 (Asidosis Metabolik) atau rebusan air sirih
TCO2 : 44,6 mmol/L 9. Kolaborasi ekspektoran
atau lakukan terapi
Base Excess : (-2,8) inhalasi seperti nebulizer
(Asidosis)
Saturasi O2 86,7
%
Sesak nafas
Hasil pemeriksaan
Spirometri menunjukan
adanya obstruksi
alveolar
Hasil pemeriksaan
Spirometri menunjukan
adanya obstruksi
alveolar
Hasil EKG
menunjukan adanya
arterosklerosis dan
sinus tachikardia
Hasil Foto Thoraks
menunjukan adanya
kardiomegali
3 1. Kaji kembali 1. Mengidentifikasi masalah utama terjadinya
Gangguan Mobilisasi fisik Setelah dilakukan tindakan kemampuan dan keadaan gangguan mobilitas fisik.
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam secara fungsional pada
hemiparese karena Klien mampu melaksanakan kerusakan yang terjadi. 2. Menentukan kemampuan mobilisasi
kerusakan neuron motorik aktivitas fisik sesuai dengan
bawah dan atas kemampuannya 2. Monitor fungsi motorik 3. Mencegah terjadinya kontraktur.
dan sensorik setiap hari 4. Penekanan terus-menerus menimbulkan
DS :
Kriteria hasil:
3. Ajarkan dan dukung dekubitus.
DO : pasien dalam latihan ROM 5. Mencegah secara dini dekubitus.
1. Tidak terjadi kontraktur
Klien nampak lemah sendi secara aktif atau pasif untuk
Seluruh aktifitas 2. Bertabahnya kekuatan otot mempertahankan atau 6. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit
dibantu oleh perawat 3. Klien menunjukkan meningkatkan kekuatan dan dan menurunkan dekubitus.
ketahanan otot.
ROM tindakan untuk 7. Kolaborasi penanganan physiotherapy.
meningkatkan mobilitas 4. Ajarkan dan bantu pasien
3 3
dalam proses perpindahan
1 1 atau posisi setiap 2 jam
sekali.

5. Observasi keadaan kulit

6. Berikan perawatan kulit

dengan cermat seperti
massage dan memberi
pelembab ganti linen atau
pakaian yang basah.
 7. Ajarkan pasien tentang
dan pantau pengguanaan alat
bantu mobilitas.

Kolaborasi :

1. Koordinasikan aktivitas
dengan ahli physioterapi

4 Setelah diberikan asuhan 1. Pantau TTD 1. Perbandingan dari tekanan memberikan

Gangguan perfusi jaringan keperawatan diharapkan klien 2. Catat keberadaan,kualitas gambaran yang lebih lengkap tentang
berhubungan dengan mau berpartisipasi dalam denyutan sentral dan keterlibatan/bidang masalah vascular.
penurunan kontraktilitas aktivitas yang menurunkan perifer 2. Denyutan karotis,jugularis,radialis dan
otot jantung TD/beban kerja jantung dengan 3. Auskultasi tonus jantung femolarismungkin teramati/terpalpasi.
DS :- Kriteria hasil dan bunyi nafas Denyut pada tungkai mungkin
1. TD dalam rentang individu 4. Amati warna kulit, menurun,mencerminkan efek dari
DO : yang dapat diterima kelembaban, suhu, dan vasokontriksi(peningkatan SVR) dan
2. Irama dan frekuensi masa pengisian kapiler kongesti vena.
Klien nampak lemah
jantung stabil dalam 5. Catat edema umum 3. S4 umumnya terdengar pada pasien
Klien nampak pucat rentang normal /tertentu hipertensi berat karena adanya hipermetrofi
Udema ektremitas atas 3. Akral hangat 6. Berikan lingkungan atrium(peningkatan volume/ tekananatrium)
dan bawah 4. Kongjungtiva tidak pucat tenang dan nyaman, Perkembangan S3 menunjukkan hipertrofi
Akral dingin 5. CRT < 2 detik kurangi ventrikel dan kerusakan fungsi,adanya
CRT > 3 detik 6. EKG menggambarkan aktivitas/keributan krakles,mengi dapat mengindikasikan
Konjungtiva pucat sinus ritme lingkungan .batasi jumlah kongesti paru skunder terhadap terjadinya
Hasil EKG pengunjung dan lamanya atau gagal ginjal kronik.
menunjukan tinggal. 4. Adanya pucat,dingin,kulit lembab dan masa
arterosklerosis dan 7. Pertahankan pembatasan pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan
sinus tachikardia aktivitas seperti istirahat dengan vasokontriksi atau mencerminkan
 Kadiomegali ditempat tidur/kursi; dekompensasi/penurunan curah jantung
Dulnes jadwal periode istirahat 5. Dapat mengindikasikan gagal
T : 140/98 mmHg tanpa gangguan; bantu jantung,kerusakan ginjal atau vascular.
pasien melakukan 6. Membantu untuk menurunkan rangsang
perawatan diri sesuai simpatis;meningkatkan relaksasi
kebutuhan. 7. Menurunkan stress dan ketegangan yang
8. Lakukan tindakan - mempengaruhi tekanan darah dan
tindakan nyaman seperti perjalanan penyakit hipertensi.
pijatan punggung 8. Mengurangiketidaknyamanan dan dapat
miringkan kepala di menurunkan rangsang simpatis.
tempat tidur. 9. Dapat menurunkan rangsangan yang
9. Anjurkan tehnik relaksasi, menimbulkan stress,membuat efek
panduan imajinasi , tenang,sehingga menurunkan TD
aktivitas pengalihan. 10. Respon terhadap terapi obat stepeed(yang
10. Pantau respon terhadap terdiri atas diuretic.inhibitorsimpatis dan
obat untuk mengontrol vasodilator)tergantung pada individu dan
tekanan darah efek sinergis obat.karena efek samping
tersebut,maka penting untuk menggunakan
obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis
paling rendah.
I. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. B Ruang : NCCU RSHS
No Reg : 0001267904
TGL/ NO
IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD
JAM DX
06/05/13
08.00 - Operan, orientasi dan pembagian pasien S : Klien mengeluh sesak Rilla
- Memandikan pasien O: Sekret pada mulut (+), kental, kekuningan
- Pengkajian dan pemeriksaan fisik A : Gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi
- Pengkajian terhadap keluarga P : Nebulizer lanjutkan, pertahankan posisi 30 derajat
- Mengisi lembar monitoring pasien I : Melakukan nebulizer dengan pentolin, mengatur posisi 30
1, 2 - Melakukan terapi inhalasi nebulizer derajat
(pentolin) E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak
10.00 1 - Kolaborasi memberikan injeksi IV nafas
Meropenem 1 gr R : Suctioning
- Kolaborasi pemberian Ketorolac 2 ml,
ranitidin 2 ml S: Klien mengeluh sesak
1,2 - Mempertahankan posisi klien head up O: Terdengar Ronchi, perkusi dada dulnes, retraksi otot
30 dan pemberian O2 simple mask 8 nafas tambahan
l/menit A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi
1,2 - Mengambil sampel darah arteri untuk P : interpretasi hasil AGD, berikan oksigenasi
 pemeriksaan AGD I : Mengambil sampel arteri untuk AGD, memberikan O2 8
11.00 4 - Memantau vital sign klien lt/mnt
1,2 - Suctioning E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak
1,2,3 - Membantu reposisi pasien dan nafas
,4 mengganjal punggul dengan bantal R : Kolaborasi antibiotik untuk meminimalkan kuman
1,2 - Menganjurkan dan mendorong pasien klesibela pneumonia
agar bisa batuk untuk mengeluarkan
lendir
12,00 3 - Mengkaji ROM
3 - Mengobservasi keadaan kulit terutama
daerah punggung
3 - Mengkaji turgor kulit
13.00 4 - Mengkaji CRT, warna kulit, warna
konjungtiva
- Meraba akral
14.00 - Operan siang
07/05/13
07.20 - Melakukan operan jaga
08.00 - Memandikan klien
1 - Melakukan Oral Hygine dengan larutan S: -
antiseptik khusus oral dan menurut
hasil pengkajian jurnal yang saya
dapatkan chlorhexidine 0,2 % lebih
efektif meminimalisir mikro organisme
dalam mulut dibandingkan povidone
iodine, listerin atau rebusan daun sirih
Rilla
S: -
O: Hasil operan dijelaskan kembali pasien post laminectomy
a.i HNP pada Cervical, udema paru karena HHD dan pasien
mempunyai riwayat jantung, hasil AGD menyatakan
alkalosis repiratorik, ditemukan kuman Klesibella
Pneumonia disini terlihat klien mengalami VAP, tensi masih
tinggi, saturasi O2 naik turun, gambaran monitor EKG ST,
masih terpasang syringe pump dobutamin 2 mg/Kg BB/mnt,
infus RL, pasien masih edema ektremitas atas dan bawah,
masih hemiparese, kebersihan mulut masih belum ade kuat
dan banyak terdapat sekret
O: Mulut dan gigi bersih

09.00 1,2 - Pantau dan catat gas-gas darah sesuai S: -

indikasi : kaji kecenderungan kenaikan
O: Hasil interpretasi AGD menunjukan pasien mengalami
PCO2 atau kecendurungan penurunan
 PO2 alkalosis respiratorik konpensasi sebagian karena PH masih
diatas normal.
1,2
- Melakukan teknik vibrasi dan menepuk
nepuk dada secara perlahan dan S: Klien mengatakan sesak berkurang
menganjurkan klien untuk batuk O: Akumulasi sekret (+)
1,2 Gangguan pertukaran gas belum teratasi
- Suction, sekret yang keluar kurang
lebih 2 cc P : Lakukan postural drainage
I : Mengambil sampel arteri untuk AGD, memberikan O2 8
- Pertahankan tirah baring dengan kepala
1,2 lt/mnt
tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45
derajat E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak
nafas
R : Kolaborasi antibiotik untuk meminimalkan kuman
klesibela pneumonia
10.00 1,2 - Kolaborasi pemberian antibiotik S:
meropenem 1gr O: TD 135/87 mmHg
1,2 P : Batasi aktifitas
- Memfasilitasi ekstubasi
I : Kolaborasi dobutamin
1,2 - Oral Hygiene ( ETT, mayo telah E : Tujuan belum tercapai
dilepas) dan suctin
R :Kolaborasi dobutamin

- Melakukan terapi inhalsai Nebulizer

pentolin
11.00 4 - Mengobservasi pemberian dobutamin
dan menghitung jumlah tetesan
hasilnya 21 cc/jam

- Memiringkan pasien ke arah kanan dan

mengganjal dengan bantal di bawah
punggung

12.00 3 - Mengajari pasien ROM pasif seperti S :-

fleksi, ekstensi, plantas fleksi dllpada O: Pasien masih mengalami edema
bagian ekstremitas

08-05-13 Rilla
07.30 - Operan dinas pagi S:-
O : Klien dianjurkan untuk pemasangan CVP, terapi
dilanjutkan, tangan kanan dan kiri klien sudah bisa bergerak
dengan tonus otot 5, hanya kaki kanan masih belum bisa
digerakan, aktifitas masih dibantu, keluhan utama masih
sesak dan sudah bisa batuk.
08.00 3 - Memandikan klien S:-
- Meng aspirasi cairan bula pada O : Dibagian punggung bawah terdapat bula
punggung klien
10.00 1,2,3 - Kolaborasi pemberian obat, merofenem S :
,4 1 gr, ketorolac 2cc, ranitidin 2 cc, O : Sekret (+) kental kekuningan, TD 127/82 mmHg
 sukralfat 10 cc P : Suction berkala setiap 1 jam
- Nebulizer pentolin I : Suction
E : Tujuan belum tercapai
R : Kolaborasi antibiotik, bronchodilator, pustural drainage,
pemberian O2
13-05-15
07.30 - Operan dinas pagi - S:
- O: Pasien dipindahkan ke ruangan rawat jalan karena
pemulihan penyakit dalam
II. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. B Ruang : NCCU RSHS
No Reg : 0001267904
NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
07/05/13
13.00 1,2 S: Pasien masih mengeluh sesak Rilla
O:
- RR = 26 x/menit
- Suara nafas tambahan ronchi (+), gargling
- Sekret (+) kental kekuningan
- NRM 8 lt/menit
- PH 7,478 masih dibawah normal
- PO2 59 mmHg masih dibawah normal
- Base Excess 3,3 berubah menjadi positif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga sore untuk terus melakukan suction
berkala, nebulizer sesuai jadwal, kolaborasi antibiotik sesuai jadwal.
08-05-13 S: Klien mengatakan lemas
O:
- ROM 3 4
1 2
- Aktifitas klien masih dibantu secara total oleh perawat
- Tangan kanan dan kiri , kaki kiri sudah bisa digerakan ke segala arah, tahan terhadap grafitasi
dan sedikit ada tahanan otot
- Kaki kanan masih belum bisa digerakan
- Klien sudah bisa miring kiri meskipun di bantu
A: Masalah belum teratasi sebagian
P: Pendelegasian kepada perawat jaga sore untuk melatih ROM pasif dan membantu aktifitas klien

13-05-13 S :- Rilla
O:
- Terpasang CVP
- TD : 140/100 mmHg
- EKG : ST
- Masih Edema ekstremitas atas dan bawah
- R :29 x/mnt
- HR : 135 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi pendelegasian kepads perawat di ruangan lain batasi aktifitas untuk
meringankan beban jantung, ciptakan suasana nyaman agar pasien bisa beristirahat dengan tenang,
pertahankan kolaborasi obat
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC

Simon, G. 1981. Diagnostik Rontgen untuk Mahasiswa Klinik dan Dokter Umum. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit Erlangga

Harrison. 1995. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume3. Yogyakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Black & Hawk. 2005. Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positif Outcomes. Volume1. Edisi 7. Elsevier Saunders