RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri berhubungan dengan Tujuan: Nyeri klien berkurang 1. Selidiki laporan nyeri, catat1. Perubahan pada lokasi/intensitas tidak
proses inflamasi, demam lokasi, lama, intensitas (skala umum tetapi dapat menunjukkan
Kriteria hasil : 0-10) dan karakteristiknya
dan kerusakan jaringan. terjadinya komplikasi. Nyeri cenderung
(dangkal, tajam, konstan)
Laporan nyeri menjadi konstan, lebih hebat, dan
DS : 2. Pertahankan posisi semi
hilang/terkontrol menyebar ke atas, nyeri dapat lokal bila
Klien meringis Menunjukkan
Fowler sesuai indikasi
terjadi abses.
kesakitan saat 3. Berikan tindakan
penggunaan kenyamanan, contoh pijatan 2. Memudahkan drainase cairan/luka
dilakukan perawatan ketrampilan relaksasi. punggung, napas dalam, karena gravutasi dan membantu
luka post laparatomi Metode lain untuk latihan relaksasi atau meminimalkan nyeri karena gerakan.
Saat ditanya apakah meningkatklan visualisasi. 3. Meningkatkan relaksasi dan mungkin
klien mengeluh nyeri kenyamanan 4. Berikan perawatan mulut meningkatkan kemampuan koping
klien menjawab iya Skala nyeri menurun dengan sering. Hilangkan pasien denagn memfokuskan kembali
dengan cara
Hemodinamika stabil rangsangan lingkunagan perhatian.
menganggukan kepala
Leukosit dalam batas yang tidak menyenangkan 4. Menurunkan mual/muntah yang dapat
dan menunjukan
normal 5. Kolaborasi: meningkatkan tekanan atau nyeri
kebagian perut tengah
Berikan obat sesuai indikasi: intrabdomen.
dan kanan bawah
sebagai tempat nyeri 5. Menurunkan laju metabolik dan iritasi
dirasakan 1. Analgesik, narkotik usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang
DO : membantu menghilangkan nyeri dan
2. Antiemetik, contoh hidroksin
meningkatkan penyembuhan.
Skala nyeri 7-8 dari 10 (Vistaril)
HR = 113 x/menit 3. Antipiretik, contoh
Catatan: Nyeri biasanya berat dan
R = 34 x/menit asetaminofen (Tylenol) memerlukan pengontrol nyeri narkotik,
Luka basah, rembesan analgesik dihindari dari proses diagnosis
berwarna kuning karena dapat menutupi gejala.
kehijauan
Leukosit 36.000 /mm3 Menurunkan mual/munta, yang dapt
 Abdomen tampak meningkatkan nyeri abdomen
bengkak
Eviserasi (jahitan post Menurunkan ketidaknyamanan
lalaratomi terbuka) sehubungan dengan demam atau
Ditemukan menggigil.
kuman=acinetobacter

2 Gangguan pertukaran gas Tujuan: 1. Posisikan klien untuk 1. Menjamin ventilasi tetap adekuat
berhubungan dengan Tidak terjadi gangguan
memaksimalkan potensi 2. Menentukan pemberian bantuan
oksigenasi
hipoventilasi, PCO2 tertahan Kriteria hasil: ventilasinya oksigenasi
PCO2 normal
2. Identifikasi kebutuhan klien 3. Mengalirkan skret
DS: - AGD normal
DO: TTV normal akan insersi jalan nafas baik 4. Mengetahui kualitas oksigenasi
Terpasang mayo Tidak ada suara nafas aktual maupun potensial. 5. Memantau status oksigenasi.
Terpasang ETT dengan tambahan
kedalaman 6,5/19 Oksigen ke perifer baik 3. Lakukan terapi fisik dada 6. Memberikan proses oksigenasi
Hipersalivasi Leukosit normal 4. Auskultasi suara nafas,
Akumulasi sekret
sangat kental dan tandai area penurunan atau
berwarna kekuningan hilangnya ventilasi dan
kurang lebih 20 cc/hari
adanya bunyi tambahan
Terpasang alat bantu
pernapasan atau 5. Monitor status pernafasan
ventilator saat 1 hari
post operasi, dihari dan oksigenasi, sesuai
kedua dilakukan kebutuhan
wening dan ekstubasi
dan mendapat bantuan 6. Pertahankan proses ventilasi
oksigen via NRM 10 dengan ventilator
liter/menit, namun
 diganti kembali
memakai alat bantu
nafas ventilator dengan
seting :
Tanggal 05-06-13
o Tipe
: CPAPPS
o IPL
:8
o PEEP
:8
o FIO2
: 50%
o PEEK PRESSURE
: 19
Tanggal 06-06-13
o Tipe
: PS
o TV
: 227
o IPL
: 10
o PEEP
:5
o FIO2
: 80%
o PEEK PRESSURE
: 15
Tanggal 07-06-13
o Tipe
: SIMV PS
o RR
 :8
o TV
: 656
o IPL
: 10
o PEEP
:5
o FIO2
: 50%
o PEEK PRESSURE
: 14
Tanggal 08-06-13
o Tipe
: PCV
o RR
: 18
o TV
: 565
o IPL
: 10
o PEEP
:5
o FIO2
: 45%
o PEEK PRESSURE
: 16
Tanggal 10-06-13
o Tipe
: PCV
o RR
: 12
o TV
 : 382
o IPL
: 10
o PEEP
:5
o FIO2
: 45%
o PEEK PRESSURE
: 12
Tanggal 11-06-13
o Tipe
: SIMV PS
o RR
: 10
o TV
: 581
o IPL
:6
o PEEP
:5
o FIO2
: 40%
o PEEK PRESSURE
: 13
Tanggal 12-06-13
o Tipe
: SIMV PS
o RR
: 12
o TV
: 413
o IPL
 :6
o PEEP
:5
o FIO2
: 40%
o PEEK PRESSURE
: 13
Tanggal 13-06-13
o Tipe
: SIMV PS
o RR
:8
o TV
: 533
o IPL
:5
o PEEP
:5
o FIO2
: 40%
o PEEK PRESSURE
: 14
Terdapat jejas pada
dada sebelah kiri
Bunyi napas ronchi,
gargling (+) paru-paru
sebelah kanan
RR : terendah 15
x/menit tertinggi 33
x/menit
Hasil AGD
menunjukan dari 8 hari
 pengkajian klien
mengalami Asidosis
Respiratorik
Kompensasi penuh
dengan peningkatan
PCO2 dan HCO3
Hasil foto thoraks
o Efusi pleura kiri
o Suspek pneumonia
kiri

3 Kekurangan volume cairan Tujuan: Mengidentifikasi 1. Pantau tanda vital, catat 1. Membantu dalam evaluasi derajat defisit
intervensi untuk memperbaiki adanya hipotensi (termasuk cairan/keefektifan penggantian terapi
berhubungan dengan
keseimbangan cairan dan perubahan postural), cairan dan respons terhadap pengobatan.
kehilangan volume cairan meminimalisir proses 2. Menunjukkan status hidrasi keseluruhan.
takikardia, takipnea, demam.
peradangan untuk 3. Untuk mencukupi kebutuhan cairan
aktif. Ukur CVP bila ada.
meningkatkan kenyamanan. dalam tubuh (homeostatis).
DO: 2. Pertahankan intake dan 4. Menunjukkan status hidrasi dan
DS: Kriteria hasil: output yang adekuat lalu perubahan pada fungsi ginjal.
Hipotensi TD rata-tara Haluaran urine adekuat hubungkan dengan berat 5. Hipovolemia, perpindahan cairan, dan
70/100mmHg badan harian. kekurangan nutrisi mempeburuk turgor
dengan berat jenis normal,
Nadi 113 x/menit Tanda vital stabil
3. Rehidrasi/ resusitasi cairan kulit, menambah edema jarinagan.
Suhu 38 derajat celsius CVP normal 4. Ukur berat jenis urine 6. Menurunkan rangsangan pada gaster
Urine 20 cc/jam 5. Observasi kulit/membran dan respons muntah.
Membran mukosa lembab 7. Jaringan edema dan adanya gangguan
CVP rata-rata 7 cm Turgor kulit baik mukosa untuk kekeringan,
sirkulasi cenderung merusak kulit
H2O Pengisian kapiler turgor, catat edema
Terdapat rembesan perifer/sacral.
meningkat
sebanyak kurang lebih Luka post op kering Memberikan informasi tentang
6. Ubah posisi dengan sering
 5cc/jam pada luka post Kimia darah normal berikan perawatan kulit hidrasi dan fungsi organ.
op pemasangan dengan sering, dan Mengisi/mempertahankan volume
drainage jejenustomi pertahankan tempat tidur sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.
Eviserasi jahitan kering dan bebas lipatan. Koloid (plasma, darah) membantu
terbuka post menggerakkan air ke dalam area
laparatomi 1. Kolaborasi: intravaskular dengan meningkatkan
Turgor kulit jelek Loding cairan bila
tekanan osmotik.
Mukosa bibir lembab CVP menurun
Natrium (Na) 130 Awasi pemerikasaan
.
meq/dl laboratorium, contoh
Hb/Ht, elektrolit,
protein, albumin,
BUN, kreatinin.
Berikan
plasma/darah, cairan,
elektrolit.

4 Infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan 1. Catat faktor risiko individu 1. Mempengaruhi pilihan intervensi
contoh trauma abdomen, 2. Tanda adanya syok septik, endotoksin
dengan invasi virus pada keperawatan diharapkan klien
mau berpartisipasi dalam apendisitis akut, dialisa sirkulasi menyebabkan vasodilatasi,
peredaran darah peritoneal. kehilangan cairan dari sirkulasi, dan
aktivitas yang menurunkan
2. Kaji tanda vital dengan rendahnya status curah jantung.
DO : TD/beban kerja jantung dengan sering, catat tidak 3. Hipoksemia, hipotensi, dan asidosis
DS : Kriteria hasil membaiknya atau dapat menyebabkan penyimpangan
1. TD dalam rentang individu berlanjutnya hipotensi, status mental.
Hipotensi TD rata-tara yang dapat diterima penurunan tekanan nadi, 4. Hangat, kemerahan, kulit kering adalah
70/100mmHg takikardia, demam, takipnea. tanda dini septikemia. Selanjutnya
2. Irama dan frekuensi
 Nadi 113 x/menit jantung stabil dalam 3. Catat perubahan status manifestasi termasuk dingin, kulit pucat
Suhu 38 derajat celsius rentang normal mental (contoh bingung, lembab dan sianosis sebagai tanda syok.
CVP rata-rata 7 cm 3. Akral hangat pingsan). 5. Oliguria terjadi sebagai akibat
H2O 4. Catat warna kulit, suhu, penurunan perfusi ginjal, toksin dalam
4. Kongjungtiva tidak pucat
Terdapat rembesan 5. CRT < 2 detik
kelembaban. sirkulasi mempengaruhi antibiotik.
sebanyak kurang lebih 5. Awasi haluaran urine. 6. Mencegah meluas dan membatasi
6. EKG menggambarkan 6. Pertahankan teknik aseptik penyebaran organisme
5cc/jam pada luka post
op pemasangan sinus ritme ketat pada perawatan drein infektif/kontaminasi silang.
drainage jejenustomi abdomen, luka 7. Memberikan informasi tentang status
Eviserasi jahitan insisi/terbuka, dan sisi infeksi.
terbuka post invasif. Bersihkan dengan 8. Mencegah penyebaran, membatasi
laparatomi Betadine atau larutan lain pertumbuhan bakteri pada traktus
Leukosit 36.000 /mm3 yang tepat kemudia bilas urinarius
dengan PZ. 9. Menurunkan resiko terpajan
Ditemukan
7. Observasi drainase pada pada/menambah infeksi sekunder pada
kuman=acinetobacter
luka. pasien yang mengalami penurunan imun
8. Pertahankan teknik steril bila 10. Kolaborasi
pasien dipasang kateter, dan 1. Mengidentifikasikan
berikan perawatan kateter/ mikroorganisme dan membantu
atau kebersihan perineal dalam mengkaji keefektifan prigram
rutin. antimikrobial.
9. Awasi/batasi pengunjung 2. Dilakukan untuk membuang cairan
dan staf sesuai kebutuhan. dan untuk mengidentifikasi
Berikan perlindungan isolasi organisme infeksi sehingga tetapi
bila antibiotik yang tepat dapat diberikan.
10. Kolaborasi: 3. Terapi ditujukan pada bakteri
anaerob dan basil aerob gram
1. Ambil contoh/awasi hasil negatif.Lavase dapat digunakan
pemeriksaan seri darah, untuk membuang jaringan nekrotik
urine, kultur luka. dan mengobati inflamasi yang
2. Bantu dalam aspirasi terlokalisasi/menyebar dengan
peritoneal, bila buruk.
 diindikasikan. 4. Pengobatan pilihan (kuratif) pada
3. Berikan antibiotik, contoh peritonitis akut atau lokal, contoh
gentacimin (Garamycyin), untuk drainase abses lokal,
amikasin (amikin), membuang eksudat peritoneal,
Klindamisin (Cleocin). membuang rupturapendiks/kandung
Lavase pritoneal/IV empedu, mengatasi perforasi ulkus,
4. Identifiksi terhadap portal atau reseksi usus.
entri dan organisme
penyebab septisemia dalah
penting bagi efektivitas
pengobatan
 IMPLEMENTASI
Nama : Tn. D
Ruang : GICU RSHS
No Reg : 0001284375
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD
JAM DX
05/06/13
07.00 1,2,3,4 - Orientasi ruangan Rilla
08.00 1,2,3,4 - Melakukan operan dinas
08.15 1,2,3,4 - Melakukan pengkajian pasien
08.30 4 - Melakukan perawatan luka, ganti S: Klien mengeluh nyeri saat dilakukan perawatan luka
verban O: Luka jahitan post operasi laparatomy sepanjang 12 cm,
2,4 - Melakukan oral hygiene dengan luka dengan drainage pada abdomen bawah kanan dan kiri,
povidone iodine 0,2% kondisi luka basah dan terdapat banyak cairan berwarna
1,2,3,4 - Mengatur posisi 30 derajat kekuningan
2 - Memberikan dan mempertahankan S: Klien mengeluh sedikit sesak
pemberian oksigen NRM 10 lt/menit O: Mulut dan hidung terdapat banyak secret, hipersalivasi
3 - Mengukur CVP S:Klien mengeluh lemas
4 - Memberikan terapi obat O: CVP 8mmH2O
metronidazol 1x1500mg iv S: Klien mengeluh lemas
10.00 3 - Memberikan terapi obat omeprazol 1 T: 103/62 mmHg, N : 111 x/mnt, R: 18 x/mnt S; 38 derajat
 x 40 mg P.O C
11.00 3 - Memberikan diet susu cair 100 ml
12.00 1,2,3,4 - Mengisi lembaran observasi
14.00 4 - Memberikan obat paracetamol 3x
1gr PO
- Operan dinas siang
06/06/13 Rilla
14.00 1,2,3,4 - Operan dinas siang
1,2,3,4 - Pasien terintubasi S: Klien mngeluh lemah
3 - Mengisi lembar observasi O: T :115/69 mmHg, N : 130 R: 31 S: 38 derajat C,
16.00 2 - Mengukur CVP saturasi O2 97 %, o2 NRM 12 lt/mnt, CVP : 9,5 cmH2O
1 - Mengganti oksigenasi NIV dengan S: Pasien mengeluh sesak
mode PS . PEEP 5, PS : 8, FIO2 :50 O: Hasil AGD PCO2 : 47 mmHg
- Memberikan terapi obat midazolam S : Klien mengeluh nyeri
3 mg O : Klien gelisah
17.00 2 - Melakukan nebulizer S : Klien mengeluh sesak
18.00 4 - Memberikan terapi obat ceftriaxon 2 O : Hipersalivasi dan akumulasi sekret di mulut dan hidung
gr
10/06/13 - Rilla
07.00 1,2,3,4 - Operan dinas pagi S: Klien mengeluh nyeri saat dilakukan perawatan luka
1,2,3,4 - Memandikan, oral hygiene O: Luka jahitan post operasi laparatomy sepanjang 12 cm,
 4 - Melakukan ganti verban luka dengan drainage pada abdomen bawah kanan dan kiri,
- Melakukan suctioning kondisi luka basah dan terdapat banyak cairan berwarna
08.00 1,2,3,4 - Memberikan terapi obat kekuningan
10.00 - Ceftazidine 2 gr iv, levoploxacin S: Klien mengeluh sedikit sesak
500 mg P.O, Paracetamol 1 gr P.O, O: Mulut dan hidung terdapat banyak secret, hipersalivasi
Omeprazol 40 mg P.O, vit B 1 tab
P.O, vit C 100 mg P.O
11.00 - Melakukan nebulizer NaCL +
combivent
- Melakukan diit jejenustomy 200 ml S : Klien mengeluh lemas
13.00 - Mengukur CVP O : CVP 4 cmH2O, keseimbangan cairan 500
- Kolaborasi loading koloid Gelofusin
14.00 300 cc
- Operan dines siang
11/06/13 Rilla
14.00 1,2,3,4 - Operan dinas siang S : Klien mengeluh nyeri dan demam
4 - Memberikan kompres dingin aksila O : T: 110/63 mmHg, N : 133 x/mnt, RR : 28 x/mnt, S : 38
dan dada derajat C
3,4 - Observasi luka post laparatomy dan S : Klien mengeluh nyeri
drainage O : Luka post laparatomy dan tampak basah produksi pus
15.00 3 - Mengukur CVP di luka jahitan meningkat
16.00 3 - Loading cairan Gelofusin 100cc S : Klien mengeluh lemas
2 - Melakukan Suctioning O : CVP 5,5 cmH2O, hipercalivasi, hipersekresi
17.00 3 - Memberikan diit 200 cc S : Klien mengeluh lemas
- Mengganti pampers O : BAB konsistensi cait warna kuning pekat jumlah 500
- Memberikan minum susu via oral cc
19.00 1 - Melakukan managemen nyeri,
memberikan terapi murotal
20.00 2 - Melakukan nebulizer combiven
21.00 1,2,3,4 - Melakukan operan dinas malam
12/06/13 Rilla
07.00 1,2,3,4 - Operan dinas pagi S:Klien mengeluh nyeri dan lemas
1,2,3,4 - Memandikan pasien dan oral O : T:120/60, N : 115x/mnt, R:21 x/mnt S : 37,6 derajat C,
hyegiene povidone iodine 0,2 % Sa O2 99%, Ventilator dengan :
2 - Suctioning o Tipe : SIMV PS
3,4 - Melakukan perawatan luka post o RR : 12
laparatomy dan drainage o TV : 413
09.00 1,2,3,4 - Memberikan terapi obat o IPL :6
Ceftazidine 2 gr iv, Levofloxacin o PEEP :5
500 mi iv, PCT 1gr P.O, OMZ 40 o FIO2 : 40%
mg, Vit B 1 tab P.O, Vit C 100 mg o PEEK PRESSURE : 13
P.O, biodiar 2 tab P.O
S: Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomy
10.00 2,3 - Memberikan nebulizer
O : Terjadi eviserasi dengan luka jahitan terbuka dan isi
- Memberikan diet susu cair 100 cc
abdomen keluar, drainage duedenum lepas, terdapat
13.00 3 - Mengganti dower kateter
banyak cairan karena rembesan pada drainage jejenustomy.
14.00 - Operan dinas siang

13/06/13 Rilla
07.00 1,2,3,4 - Operan dinas pagi S:Klien mengeluh nyeri dan lemas
- Memandikan pasien dan oral O : T:110/50, N : 100x/mnt, R:30 x/mnt S : 37,6 derajat C,
hyegiene povidone iodine 0,2 % Sa O2 100%, Ventilator dengan :
- Suctioning o Tipe : SIMV PS
- Melakukan perawatan luka post o RR :8
laparatomy dan drainage o TV : 533
- Memberikan terapi obat o IPL :5
Ceftazidine 2 gr iv, Levofloxacin o PEEP :5
500 mi iv, PCT 1gr P.O, OMZ 40 o FIO2 : 40%
mg, Vit B 1 tab P.O, Vit C 100 mg o PEEK PRESSURE : 14
P.O, biodiar 2 tab P.O
S: Klien mengeluh nyeri pada luka post laparatomy
10.00 - Pasien dibawa ke ruang OK untuk
O : Terjadi eviserasi dengan luka jahitan terbuka dan isi
dilakukan TACD
abdomen keluar, drainage duedenum lepas, terdapat
banyak cairan karena rembesan pada drainage jejenustomy
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. D
Ruang : GICU RSHS
No Reg : 12036149
NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
13/06/13
08.00 1 S: Klien mengeluh nyeri Rilla
O:
- Klien meringis kesakitan
- Skala nyeri 7-8 dari 10
- T : 100/68 mmHg
- HR : 115 x/mnt
- RR 30 x/menit
- S : 38 derajat C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan manajemen nyeri dan kolaborasi analgesik
10.00 2 S:
O:
- Terpasang ventilator dengan
o Tipe : CPAPPS
 o IPL :8
o PEEP :8
o FIO2 : 50%
o PEEK PRESSURE : 19
PH 7,31 7,35-7,45
PCO2 47 mmHg 32-42 mmHg
PO2 178 mmHg 80-108 mmHg
HCO3 23 mmol/L 22-26 mEq/L
TCO2 24 mmol/L 22-29 mmol/L
Base Excess (-2) (-2)~(+3) mEq/L (Asidosis)
Saturasi O2 99 % 95-98 %
- RR : 32 x/mnt
- Hipersalivasi, hipersekresi
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan ventilasi, kolaborasi nebulizer
13.00 3
S: Klien mengeluh lemah
O:
- CVP 4,5 cmH2O
- Keseibangan cairan -500
- Suhu 38 derajar C
- T : 100.69 mmHg
 A: Masalah belum teratasi
P :Pertahankan cairan kolaborasi loading cairan, kolaborasi antibiotik spektrum luas
14.00 4 S: Klien mengeluh lemah
O:
- Eviserasi luka post laparatomy terbuka
- Rembesan dari luka drainage berwarna kekuningan
- Suhu 39 derajar C
- T : 100/69 mmHg
- N:130 x/mnt
- RR:34 x/mnt
- Leukosit 31.000
- Ditemukan mikroorganisme dari hasil kultur darah
A: Masalah belum teratasi
P :Kolaborasi untuk penutupan luka post yang terbuka, perawatan luka dengan teknik septik,
kolaborasi antibiotik yang tidak resisten dengan sprektum luas