Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)


Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
SMF/BAGIAN PENYAKIT DALAM
Jl. Dr. Gumbreg No. 01( 0281 ) 632708
PURWOKERTO 53146

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .........................................................................................................................
Kepala Ruang : .........................................................................................................................

Menerangkan bahwa mahasiswa kepaniteraan klinik berikut ini :


Nama : .........................................................................................................................
NIM : .........................................................................................................................
FK Asal : .........................................................................................................................

Tidak memiliki tanggungan kekurangan pengisian status pasien di Ruang Rawat Inap kami.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Purwokerto, .....................................................
Kepala Ruangan,

(.......................................................................)

Anda mungkin juga menyukai