RUMAH SAKIT

GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

PENGAJUAN CHEKLIST SERAH TERIMA PASIEN

Kepada:
Yth. Direktur Rumah Sakit Graha sehat

Kraksaan, ___________________
Mengajukan,
........................................................

Nama jelas dan tandatangan

)* Coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT
GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

FORM JAWABAN
PENGAJUAN CHEKLIST SERAH TERIMA PASIEN

Menanggapi permohonan pengajuan Cheklist Serah Terima Pasien, maka dengan ini
permohonan Cheklist Serah Terima Pasien yang diajukan tersebut ( disetujui / tidak disetujui )
dengan alasan
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.......................................................................................

Kraksaan,.....................................................
Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013