A.

KELUARGA SEJAHTERA I
1. Makan paling kurag dua kali sehari
a. Ya
b. Tidak
2. Mempunyai pakaian layak untuk keperluan yang berbeda
a. Ya
b. Tidak
3. Rumah yang ditempati mempunyai atap, lantai, dan dinding yang baik
a. Ya
b. Tidak
4. Bila ada anak atau anggota keluarga yang sakit di bawa ke sarana atau petugas
kesehatan
a. Ya
b. Tidal
5. Bila pasangan usia subur (PUS) ingin ber-KB pergi ke sarana pelayanan KB
a. Ya
b. Tidak
6. Semua anak umur 6-15 tahun yang ada dalam keluarga bersekolah
a. Ya
b. Tidak

B. KELUARGA SEJAHTERA II
1. Anggota keluarga melaksanakan ibadah menurut agamanya
a. Ya
b. Tidak
2. Anggota keluarga makan daging/telor/ikan paling kurang sekali seminggu
a. Ya
b. Tidak
3. Anggota keluarga memperoleh satu setel pakaian baru dalam setahun
a. Ya
b. Tidak
4. Luas lantai rumah paling kurang 8m2 untuk setiap penghuni rumah
a. Ya
b. Tidak
5. Dalam tiga bulan terakhir seluruh anggota keluarga dalam keadaan sehat
a. Ya
b. Tidak
6. Terdapat seorang atau lebih anggota keluarga yang bekerja
a. Ya
b. Tidak
7. Seluruh anggota keluarga berumur 10-60 tahun bisa baca tulis tulisan Latin
a. Ya
b. Tidak
8. Pasangan Usia Subur (PUS) dengan dua anak atau lebih menggunakan
kontrasepsi
a. Ya
b. Tidak
C. KELUARGA SEJAHTERA III
1. Keluarga berupaya meningkatkan pengetahua agamanya
a. Ya
b. Tidak
2. Sebagian penghasilan keluarga bisa di tabung
a. Ya
b. Tidak
3. Keluarga makan bersama paling kurang sekali seminggu
a. Ya
b. Tidak
4. Keluarga ikut kegiatan masyarakat di lingkungannya
a. Ya
b. Tidak
5. Keluarga memperoleh informasi dan media massa
a. Ya
b. Tidak

D. KELUARGA SEJAHTERA III PLUS

1. Keluarga secara teratur memberikan sumbangan materi/uang untuk krgiatan
sosial
a. Ya
b. Tidak
2. Ada anggota keluarga yang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan
a. Ya
b. Tidak