PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PUSKESMAS KALIKAJAR
Jl. Raya Purworejo KM.11 No.57 Kalikajar Telp : (0286) 329293
WONOSOBO

BERITA ACARA PEMERIKSAANBARANG

KEGIATAN BELANJA FARMASI ( BLUD )
PEKERJAAN BELANJA FARMASI
PAKET 13 ID PAKET 60023
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 050 / /2015

Pada hari ini Senin tanggal empatbelas bulan Desember tahun dua ribu limabelas(14-12-2015), Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kalikajar Wonosobo,berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas
Kalikajar WonosoboNomor : / /2015 tanggal 2015,yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ENDAH WK,A.Md

2.
masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa terhadap :
Nama Perusahaan :PT. ANTARMITRA SEMBADA
Alamat :JL.K.H. Abdul Malik No.6 Kelurahan Mersi Kecamatan Purwokerto Timur
Banyumas Jawa Tengah
Sebagai realisasiSuratPesanan / SPK/Kontrak
Nomor : 050/ /2015
Tanggal :3 Desember 2015
Denganjumlahbarangdanspesifikasibarangsebagaiberikut :
No Jenis Barang Satuan Kuantitas ED Batch Prosenta
Kemasan se
1. Permetrin krim 1% Tube @ 10 g 180 01/10/2020 C083J1501 100 %

Denganhasilpemeriksaandinyatakan :
a.Baik
b. Kurang /tidakbaik
yangselanjutnyaakandiserahkanolehpenyediabarang/jasapadapenyimpanbarangdan /ataupengurusbarang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima )
untukdipergunakansebagaimanamestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN BELANJA FARMASI ( BLUD )
PEKERJAAN BELANJA FARMASI
PAKET 13 ID PAKET 60023
PUSKESMAS KALIKAJAR WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2015

Mengetahui/menyetujui
PENYEDIA BARANG
PT. ANTARMITRA SEMBADA

NOVAN ARDHIANTO ENDAH WK,A.Md ..............................

KEPALA CABANG
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan Barang dari PPK Nomor 050/ /2015 tanggal 14 Desember
2015, pada hari ini Senin tanggal satu bulan Desember tahun duaribu limabelas (14-12-2015), kami
selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah bersama-sama mengadakan Pemeriksaan Barang terhadap :

Nama Kegiatan :
Belanja Farmasi ( BLUD )
Paket Pekerjaan :
Belanja Farmasi Paket 13 dengan ID Paket 60023 Penyedia PT.
Galenium Pharmasia Laboratories
Pelaksana : PT. ANTARMITRA SEMBADA
Tahun Anggaran : 2015
Adapun hasil Pemeriksaan Barang adalah sebagai berikut :

A. PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN ADA TIDAK ADA
N
1 Dokumen Perjanjian/Kontrak
2 Dokumen Pengiriman V
3 Dokumen Barang V
4 Persyaratan lainnya
B. PEMERIKSAAN FISIK
Sesuai dengan Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang ini, kami memberikan catatan agar
segera ditindaklanjuti oleh penyedia barang berupa :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Kesanggupan Penyedia Barang :
.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
C. Dengan demikan kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan memberikan rekomendasi bahwa
pengiriman barang hingga hari,tanggal,bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas telah
mencapai : 100 % ( seratus ) persen.
D. Pihak Penyedia barang menyatakan (Bersedia/ Tidak Bersedia)untuk melaksanakan segera
kekurangan-kekurangan yang tertulis dalam catatan tersebut diatas dan melaporkan hasilnya
kepada Pengguna Anggaran dan/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang bersangkutan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PENYEDIA BARANG
PT. ANTARMITRA SEMBADA

ENDAH WK,A.Md ..............................

NOVAN ARDHIANTO
KEPALA CABANG
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Nama Kegiatan : Belanja Farmasi ( BLUD )

Paket Pekerjaan : Belanja Farmasi Paket 13 dengan ID Paket 60023 Penyedia PT. Galenium
Pharmasia Laboratories
Pelaksana : PT. ANTARMITRA SEMBADA
Tahun Anggaran : 2015

KEDATANGAN BARANG SPESIFIKASI

NO NAMA BARANG VOLUME
Sudah Belum Kurang Sesuai Tidak
ada ada sesuai
1 Permetrin krim 5% 180 v V

Wonosobo, 14 Desember 2015

PANITA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PENYEDIA BARANG 1.
PT. ANTARMITRA SEMBADA

NOVAN ARDHIANTO Endah WK, A.Md .......................

KEPALA CABANG
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jl. Raya Purworejo KM.11 No.57 Kalikajar Telp : (0286) 329293
WONOSOBO

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 050/ /2015

Nama Kegiatan : Belanja Farmasi ( BLUD )

Paket Pekerjaan : Belanja Farmasi Paket 13 dengan ID Paket 60023 PT. Galenium
Pharmasia Laboratories
Pelaksana : PT. ANTARMITRA SEMBADA
Tahun Anggaran : 2015

Pada hari ini tanggal bulan Desember tahun duaribulimabelas( -12-2015),

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. ANDRE SETYA K : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Belanja Farmasi ( BLUD ),
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. NOVAN ARDHIANTO : KepalaCabangPT. ANTARMITRA SEMBADA yang berkedudukan

diJl.KH. Abdul Malik No.6 Kelurahan Mersi Kecamatan
Purwokerto Timur, Banyumas Jawa Tengah yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA pekerjaan Belanja Farmasi Paket 13 ID
Paket 60023 Puskesmas Kalikajar Wonosobo sesuai dengan Surat dengan Pesanan No : 050/ /2015
dan Berita Acara Pemeriksaan No : 050/ /2015

PASAL 2
PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima dengan baik Belanja Farmasi Paket 13 ID Paket 60023
Puskesmas Kalikajar Wonosobo Tahun Anggaran 2015

PASAL 3
Berita Acara ini dibuat rangkap 6 (enam), satu lembar bermaterai dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan
satu lembar bermaterai dipegang oleh PIHAK KEDUA, yang masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan selebihnya untuk salinan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Wonosobo pada hari,tanggal,bulan dan tahun
tersebut diatas untuk digunakan semestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. ANTARMITRA SEMBADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NOVAN ARDHIANTO dr.ANDRE SETYA K

KEPALA CABANG NIP.19780524 200801 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jl. Raya Purworejo KM.11 No.57 Kalikajar Telp : (0286) 329293
WONOSOBO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 050 / /2015

Pada hari ini tanggal bulan desember

tahun dua ribu lima belas ,kami yang bertandatangan di bawahini :

Nama : YUSUF AHMADI

Jabatan : Penyimpan Barang
Alamat : Puskesmas Kalikajar Wonosobo

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 020/ / 2015tanggal17
Januari 2013, menerimabarang Belanja Farmasi Paket 13 dengan ID Paket 60023 berupa Permetrin
Krim 5% sejumlah 180 seratus delapan puluh tube yang diserahkan oleh rekanan PT. ANTARMITRA
SEMBADA dengan Surat Pesanan No : 050/ /2015 tanggal 3 Desember 2015 dan Berita Acara
Pemeriksaan Barang No : 050/ /2015 tanggal 14 Desember 2015.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

Yang Menyerahkan Yang menerima

PT. ANTARMITRA SEMBADA Penyimpan Barang

NOVAN ARDHIANTO YUSUF AHMADI

KEPALA CABANG NIP. 19760817 200212 1 007