MANAJEMEN URTIKARIA PADA ANAK

Kiran Godse , Harsh Tahiliani , Manjyot Gautam , Sharmila Patil , Nitin Nadkarni
Departemen Dermatologi, Dr. D.Y. Patil Hospital, Nerul, Navi Mumbai,
Maharashtra, India

ABSTRAK

Urtikaria adalah kondisi umum pada anak-anak dimana dibutuhkan konsultasi

pada dokter. Penanganan urtikaria masa kanak-kanak sama seperti pada orang
dewasa; Namun, ada ciri khusus anak-anak yang harus diperhitungkan untuk
penanganan urtikaria masa kanak-kanak yang lebih baik.

Kata kunci: Anti histamin nonsedating, anak-anak, urtikaria

DEFINISI
Urtikaria didefinisikan oleh adanya lesi dan / atau angioedema. Sebuah lesi terdiri
dari pembengkakan sentral, pruritus atau sensasi terbakar, menghilang dalam
waktu maksimal 24 jam tanpa lesi residual. Angioedema ditandai dengan
pembengkakan dermis dan subkutis bagian bawah yang terkait dengan sensasi
kesemutan atau nyeri, pnyembuhannyaa mencapai 72 jam.

PATOGENESIS
Aktivasi dan degranulasi sel basofil dan / atau sel mast yang menyebabkan
pelepasan histamin.
 KLASIFIKASI
Urticaria dikelompokkan menjadi empat tipe utama. Klasifikasi ini didasarkan
pada faktor dan durasi presipitasi

Urtikaria akut spontan

Urtikaria kronis spontan
Urtikaria fisik
Urtikaria lainnya

URTIKARIA AKUT SPONTAN

Ini berlangsung kurang dari 6 minggu dan merupakan jenis urtikaria yang paling
umum pada anak-anak. Ia tidak memiliki penyebab spesifik dan memiliki banyak
faktor pemicu potensial seperti infeksi, obat-obatan, hipersensitivitas makanan,
dan lain-lain. Kemungkinan beberapa kombinasi spesifik menjadi pemicu tertentu
yang diperlukan untuk menimbulkan urtikaria akut dapat menjadi penjelasan
mengapa gejala tidak pernah muncul kembali. Keberhasilan keseluruhan dalam
menemukan penyebab urtikaria spontan akut bervariasi dari 20% sampai 90%
tergantung pada berbagai faktor.

Faktor Presipitasi untuk Urtikaria Akut Spontan

Infeksi telah ditemukan sebagai pemicu potensial yang paling sering dikaitkan
dalam banyak penelitian. Infeksi saluran pernapasan bagian atas, infeksi
saluran pencernaan, infeksi saluran kemih karena virus seperti adenovirus,
enterovirus, rotavirus, respiratory syncytial virus, EpsteinBarr virus,
cytomegalovirus; bacteria like Streptococci, mycoplasma pneumonia;
parasites like Blastocystis hominis, Plasmodium falciparum, Anisakis simplex.
Anisakis nematoda memiliki risiko lebih tinggi terhadap urtikaria akut rekuren
namun hubungannya kontroversial
Hipersensitivitas obat: Ini adalah penyebab paling umum kedua dari urtikaria
akut masa kecipada anakl. Hal ini terutama disebabkan oleh antibiotik dan
obat antiinflamasi nonsteroid, namun hipersensitivitas obat yang benar harus
 dikonfirmasi oleh riwayat obat-obatan terlarang dan implikasinya bersamaan
dengan tes in vitro . Jika tidak dikontraindikasikan, tes provokasi obat sesuai
riwayat pasien. Pada kasus urtikaria akut karena hipersensitivitas obat, lebih
dari 90% pasien dapat menoleransi obat yang dicurigai setelah melakukan
pemeriksaan diagnostik yang tepat.
Alergi makanan: urtikaria akut merupakan manifestasi utama alergi makanan
yang dimediasi IgE. Alergi makanan bisa terjadi setelah kontak kulit langsung
(berupa kontak urtikaria), inhalasi atau pencernaan. Gejala terjadi segera
dalam waktu kurang dari 1 jam. Pemeriksaan diagnostik dilakukan dengan
alergen spesifik IgE dengan uji total serum IgE dan skin prick test mengenai
dugaan alergen makanan. Oral food challenges adalah gold standar untuk
diagnosis. Urtikaria akut adalah salah satu manifestasi utama alergi makanan
yang dimediasi IgE, namun alergen makanan bertanggung jawab kurang dari
7% dari semua kasus urtikaria.

URTIKARIA KRONIS SPONTAN

Ini memiliki durasi lebih dari 6 minggu. Kejadian urtikaria kronis pada anak-anak
dapat bervariasi dari 10-35%. Berbagai penyebab yang dicurigai adalah:

Infeksi: Banyak patogen telah dikaitkan dengan urtikaria kronis pada anak-
anak. Virus seperti Epstein-Barr virus, bacteria Streptococci, Staphylococci,
Helicobacter pylori , Escherichia coli dan parasit seperti B. hominis telah
dilaporkan sebagai faktor penyebab.
Autoreaktivitas: Dapat dinilai secara in vivo dengan autologus serum skin test
(ASST). ASST menunjukkan adanya faktor pada serum pasien sendiri, yang
bertanggung jawab atas pengembangan lesi. Untuk menunjukkan antibodi
auto fungsional dan spesifisitasnya, uji pelepasan histamin basofil (western
blot) dan ELISA harus dilakukan. Beberapa penelitian tentang urtikaria kronis
pada anak-anak yang berkaitan dengan ASST telah menunjukkan ASST
positif pada 38-47% pasien. pasien dengan ASST positif dan negatif memiliki
gambaran klinis yang serupa, dan karenanya tidak ada perbedaan dalam
 pengobatannya. Beberapa penelitian juga menunjukkan adanya autoantibodi
terhadap reseptor IgE pada pasien urtikaria kronis masa kanak-kanak.
Pengertian mekanisme dimana autoreactivitas menyebabkan pengembangan
lesi memerlukan penelitian lebih lanjut dan analisis data. Praktis ASST belum
terbukti meningkatkan identifikasi penyebab yang mendasari atau tidak
berguna dalam memprediksi tingkat keparahan, durasi atau pendekatan
terapeutik urtikaria.
Autoimun Tiroid: urtikaria kronis kadang juga dikaitkan dengan autoimmunity
tiroid. Dihipotesiskan bahwa anak-anak yang mengalami urtikaria kronis yang
lebih parah atau tidak responsif terhadap pengobatan standar mungkin
memiliki kondisi autoimun yang terkait. Sebuah studi yang dilakukan di Italia
oleh Caminiti et al . Pada kasus resisten antihistamin urtikaria kronis masa
kanak-kanak, 9,5% kasus menunjukkan autoantibodi anti tiroid. Saat ini
pemeriksaan laboratorium untuk hormon tiroid atau antibodi hanya dilakukan
jika riwayat keluarga atau keluarga seseorang menunjukkan disfungsi tiroid.
Kondisiautoimun lainnya: Juvenile idiopatik Artritis, lupus eritematosus
sistemik, diabetes mellitus tipe I dan penyakit coeliac dilaporkan terkait
dengan urtikaria kronis pada anak-anak. Sebuah studi yang membandingkan
79 anak-anak dengan urtikaria kronis refrakter dan 2545 kontrol menunjukkan
bahwa 5% kasus memiliki penyakit coeliac yang secara signifikan lebih
banyak daripada pada kontrol (0,67%). Semua pasien ini menjadi bebas gejala
dalam 5-10 minggu setelah diberi diet bebas gluten.
Hipersensitivitas makanan: Alergi makanan yang dimediasi IgE adalah
penyebab langka urtikaria kronis pada anak-anak. Psuedo, diet bebas alergen,
mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien dengan dugaan hipersensitivitas
terhadap makanan dan makanan tambahan. Reaksi urtikaria kronis pada anak-
anak karena hipersensitivitas makanan terutama disebabkan oleh agen
pewarna dan pengawet, monosodium glutamat dan pemanis. Hipersensitivitas
makanan harus didokumentasikan berdasarkan sejarah dan dikonfirmasi
dengan eliminasi diawasi dalam makanan selama 3 minggu, diikuti oleh tes
tantangan lisan.
 Sangat jarang urtikaria kronis juga telah dilaporkan dengan keganasan
pediatrik. Namun, urtikaria kronis pada anak-anak tidak menjamin skrining
keganasan.

URTIKARIA FISIK
Urtikaria fisik adalah etiologi urtikaria yang paling umum diidentifikasi. Menurut
faktor pemicu, urtikaria fisik dibagi menjadi subtipe berikut; Kontak dingin,
kontak panas, solar, dermografi, tekanan tertunda dan getaran.

Urtikaria Dermografis
Hal ini disebabkan oleh kekuatan geser mekanis seperti menggosok dan
menggaruk yang secara cepat menginduksi lesi biasanya tanpa angioedema. Ini
mungkin idiopatik, terkait dengan mastositosis sistemik atau mungkin sekunder
akibat infeksi, infestasi atau obat-obatan. Khakoo dkk mempelajari induksi
urtikaria pada anak dan menghasilkan dermograpik urtikaria didiagnosis pada 38
% pasien. Penting untuk membedakan kondisi ini dari dermografi sederhana, yang
lebih umum dan tidak memerlukan penyidikan atau pengobatan.

Kontak dingin
Dingin (benda, udara, cairan) menginduksi urtikaria dengan cepat. Ini mungkin
idiopatik atau sekunder akibat infeksi (virus) atau cryoglobulinemia. Anafilaksis
karena paparan dingin dilaporkan mencapai 50% kasus. Atypical cold Urticaria
dengan tanggapan negatif atau tidak umum seperti (reaksi sistemik atau
berkepanjangan) terhadap pengujian rangsangan dingin telah dilaporkan.

Menghindari rangsangan fisik sangat penting seperti menghindari pakaian ketat

atau wol, kegiatan yang berhubungan dengan kontak air, makanan dingin,
minuman, es krim tergantung pada jenis urtikaria fisik yang dicurigai.
 URTIKARIA LAINNYA
Ini termasuk kolinergik, urtikaria akibat latihan, kontak dan aquagenik.

Urtikaria Kolinergik
Ini adalah bentuk ke 2 paling umum dari urtikaria masa kanak-kanak yang dapat
diinduksi. Ini terjadi dalam beberapa menit setelah peningkatan suhu tubuh.
Perjalanan suhu tubuh bisa aktif atau pasif. lesi biasanya kurang dari 5 mm.

Urtikaria Akibat Olahraga

Hal itu terjadi pada peningkatan aktif suhu tubuh akibat proses aktif seperti
berolahraga. Urtikaria akibat latihan tidak terjadi setelah mandi air panas dan
diferensiasi dengan urtikaria kolinergik. Terdapat lesi dan evolusi yang lebih
besar pada anafilaksis yang sering terjadi. Anafilaksis akibat latihan klasik
terutama terjadi pada orang dewasa muda dan remaja dalam 30 menit latihan. Hal
ini biasanya didahului oleh manifestasi kutaneous dengan perkembangan yang
cepat menjadi reaksi sistemik yang parah. Anafilaksis akibat olahraga yang
bergantung pada makanan dikaitkan dengan hipersensitivitas yang dimediasi IgE
terhadap makanan dan asupan makanan ini ditoleransi dengan tidak adanya
olahraga yang membedakannya dari alergi makanan. Produk makanan yang sering
dikaitkan adalah gandum (paling umum), sereal, kerang, kacang-kacangan,
sayuran, buah segar, telur, dan susu. Diagnosis dibuat dengan bantuan tantangan
makanan terisolasi yang dicurigai, tes latihan terisolasi (tanpa asupan makanan
pada 4 jam sebelumnya) dan tes olahraga setelah menduga asupan makanan.
Resiko tinggi reaksi berat harus dipertimbangkan sebelum melakukan tes ini
karena sensitivitasnya hanya 70%. IgE spesifik pada omega-5 gliadin, alergen
gandum utama terbukti membantu dalam mendiagnosis kondisi ini dan
menghindari uji provokasi.
Kontak Urtikaria
Hipersensitivitas segera terhadap protein eksogen dan bahan kimia dapat
menyebabkan kontak urtikaria. Urtikaria oral dan perioral terjadi setelah kontak
langsung dengan mukosa mulut dengan makanan. Reaktivitas silang terhadap
serbuk sari sering terjadi. Progresi terhadap gejala sistemik sangat parah dan
mengancam nyawa.

Aquagenic Urtikaria
Hal ini disebabkan oleh kontak dengan air yang tidak tergantung suhu, dan hal ini
jarang terjadi.

MANAJEMEN
Manajemen urtikaria pada anak saat ini sama seperti pada orang dewasa. Ini
terdiri dari dua langkah penting:

Identifikasi dan Eliminasi Pemicu atau Penyebab Yang Mendasari

Menghindari atau menghilangkan pemicu urtikaria, penyebab utamanya,
adalah satu-satunya terapi yang berpotensi sebagai penyembuhan
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang komprehensif adalah kunci identifikasi
faktor pemicu yang relevan. Uji diagnostik yang disesuaikan dengan pasien
mungkin juga berguna untuk identifikasi pemicu.

Pengobatan Yang Ditujukan Untuk Meringankan Gejala

Antihistamin oral jenis H1 adalah obat yang paling sering digunakan untuk
mengurangi gejala. Antihistamin generasi kedua lebih disukai daripada
molekul antihistamin generasi pertama. Cetirizine dan enantioner aktifnya,
levocetirizine, telah banyak diteliti untuk urtikaria pada anak. Uji coba
terkontrol plasebo ganda telah menyimpulkan bahwa keduanya efektif dan
aman untuk anak-anak berusia 1 tahun. Antihistamin generasi ke 2 lainnya
yang digunakan pada utricaria masa kanak-kanak adalah fexofenadine,
loratadine, dan desloratadine. Pendekatan kenaikan dosis antihistamin 4 kali
 lipat pada anak-anak belum divalidasi. Kontrol gejala yang lebih baik dalam
mengobati urtikaria masa kanak-kanak yang sulit dapat dicapai dengan
mengganti alternatif antihistamin generasi ke 2.
Antihistamin H1 generasi pertama seperti hydroxizine, diphenhydramine dan
chlorpheniramine juga telah digunakan. Namun, banyak efek sampingnya
seperti paradoxical excitement, mudah marah dan hiperaktif pada bayi dan
balita. Pada anak yang lebih tua efek sedasi, gangguan kewaspadaan dan
ingatan, serta perubahan perilaku, telah diamati. Efek samping yang jarang
termasuk aritmia, mulut kering, retensi urin dan konstipasi. Kematian akibat
overdosis yang tidak disengaja juga telah dilaporkan. Menjaga semua ini
dalam pikiran bersama dengan indeks terapeutik yang tidak menguntungkan
pada anak-anak; Penggunaan reguler antihistamin generasi 1 pada urtikaria
masa kanak-kanak tidak dianjurkan
Pada urtikaria refrakter kronis leukotrien seperti montelukast telah digunakan
dalam kombinasi dengan antihistamin. Ini tidak efektif sebagai monoterapi
untuk urtikaria, dan studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi
keefektifannya bila digunakan dalam kombinasi dengan antihistamin.
Penghambat H2 seperti Ranitidine bersamaan dengan antihistamin H1 juga
telah digunakan pada urtikaria refrakter kronis pada anak. Namun, penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan keampuhannya.
Pilihan pengobatan lain untuk urtikaria refrakter kronis pada anak-anak
meliputi metotreksat, siklosporin, imunoglobulin atau omalizumab. Ada
laporan kasus dimana obat ini digunakan, namun penelitian lebih lanjut
diperlukan
Kortikosteroid oral dapat meringankan gejala pada urtikaria. Karena efek
samping yang terkait dengan penggunaan kortikosteroid jangka panjang, obat
ini harus dihindari pada urtikaria kronis. Namun, obat ini dapat digunakan
dalam urtikaria akut untuk waktu singkat
Pada kasus-kasus tertentu dari cold urtikaria dan kolinergik, pilihan terapeutik
seperti induksi toleransi dapat dipertimbangkan.
 Dalam kasus refrakter, fisikawan harus hati-hati memeriksa pasien, melakukan
tes laboratorium yang relevan dan mempertimbangkan rasio manfaat dan
risiko, sebelum memilih salah satu alternatif pengobatan.
Pemantauan skor aktivitas urtikaria, menentukan ambang batas untuk faktor
pemicu, dan kualitas indeks kehidupan anak merupakan alat penting selama
kunjungan tindak lanjut untuk menilai keefektifan pengobatan.
 REFERENSI

1. Zuberbier T, Asero R, BindslevJensen C, Walter Canonica G, Church MK,

GimenezArnau A, et al. EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO guideline:
Definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009;64:141726.
2. Kjaer HF, Eller E, Hst A, Andersen KE, BindslevJensen C. The prevalence
of allergic diseases in an unselected group of 6yearold children. The DARC
birth cohort study. Pediatric Allergy Immunol 2008;19:73745.
3. Konstantinou GN, Papadopoulos NG, Tavladaki T, Tsekoura T, Tsilimigaki
A, Grattan CE. Childhood acute urticaria in northern and southern Europe
shows a similar epidemiological pattern and significant meteorological
influences. Pediatric Allergy Immunol 2011;22:3642.
4. Mortureux P, LeauteLabreze C, LegrainLifermann V, Lamireau T,
Sarlangue J, Taeb A. Acute urticaria in infancy and early childhood: A
prospective study. Arch Dermatol 1998;134:31923.
5. Liu TH, Lin YR, Yang KC, Tsai YG, Fu YC, Wu TK, et al. Significant factors
associated with severity and outcome of an initial episode of acute urticaria in
children. Pediatric Allergy Immunol 2010;21:104351.
6. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, Demoly P. Drug allergy claims in
children: From selfreporting to confirmed diagnosis. Clin Exp Allergy
2008;38:1918.
7. Seitz CS, Brcker EB, Trautmann A. Diagnosis of drug hypersensitivity in
children and adolescents: Discrepancy between physicianbased assessment
and results of testing. Pediatric Allergy Immunol 2011;22:40510.
8. Ricci G, Giannetti A, Belotti T, Dondi A, Bendandi B, Cipriani F, et al.
Allergy is not the main trigger of urticaria in children referred to the
emergency room. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:13478.
9. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan F, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G. The
etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol
2004;21:1028.
10. Wedi B, Raap U, Wieczorek D, Kapp A. Urticaria and infections. Allergy
Asthma Clin Immunol 2009;5:10.
11. Jirapongsananuruk O, Pongpreuksa S, Sangacharoenkit P, Visitsunthorn N,
Vichyanond P. Identification of the etiologies of chronic urticaria in children:
A prospective study of 94 patients. Pediatr Allergy Immunol 2010;21:50814.
12. 12. Sahiner UM, Civelek E, Tuncer A, Yavuz ST, Karabulut E, Sackesen C, et
al. Chronic urticaria: Etiology and natural course in children. Int Arch Allergy
Immunol 2011;156:22430.
13. Konstantinou GN, Asero R, Maurer M, Sabroe RA, SchmidGrendelmeier P,
Grattan CE. EAACI/GA(2) LEN task force consensus report: The autologous
serum skin test in urticaria. Allergy 2009;64:125668.
14. Brunetti L, Francavilla R, Miniello VL, Platzer MH, Rizzi D, Lospalluti ML,
et al. High prevalence of autoimmune urticarial in children with chronic
urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:9227.
15. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, Johar A, Brown G, Weinberg EG, et al.
Autoantibodies to the highaffinity IgE receptor in children with chronic
urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:3414.
16. Caminiti L, Passalacqua G, Magazz G, Comisi F, Vita D, Barberio G, et al.
Chronic urticaria and associated coeliac disease in children: A casecontrol
study. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:42832.
17. Ehlers I, Niggemann B, Binder C, Zuberbier T. Role of nonallergic
hypersensitivity reactions in children with chronic urticaria. Allergy
1998;53:10747.
18. Shamsadini S, Varesvazirian M, Shamsadini A. Urticaria and lip fasciculation
may be prodromal signs of brain malignancy. Dermatol Online J 2006;12:23.
19. Volonakis M, KatsarouKatsari A, Stratigos J. Etiologic factors in childhood
chronic urticaria. Ann Allergy 1992;69:615. [Downloaded free from
http://www.ijpd.in on Tuesday, January 17, 2017, IP: 114.125.178.123]
Godse, et al.: Urticaria in children Indian Journal of Paediatric
Dermatology | Vol 15 | Issue 3 | September-December 2014 109
20. Khakoo G, SofianouKatsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical features and
natural history of physical urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol
2008;19:3636.
21. Magerl M, Borzova E, GimenezArnau A, Grattan CE, Lawlor F,
MathelierFusade P, et al. The definition and diagnostic testing of physical
and cholinergic urticarias EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel
recommendations. Allergy 2009;64:171521.
22. Piedade S, MoraisAlmeida M, Gaspar , SantaMarta C, Rosa S, Prates S, et
al. Oldinduced urticaria: A reality in characterization. Rev Port
Imunoalergologia 2006;14:11726.
23. Santaolalla Montoya M, Martnez Molero MI, Santaolalla San Juana F, Baeza
ML, Alonso Lebrero E, Zapatero Remn L. Cold urticaria: Review of 12
cases. Allergol Immunopathol (Madr). 2002;30:25962.
24. Wanderer AA. Cold urticaria syndromes: Historical background, diagnostic
classification, clinical and laboratory characteristics, pathogenesis, and
management. J Allergy Clin Immunol 1990;85:96581.
25. Sheffer AL, Austen KF. Exerciseinduced anaphylaxis. J Allergy Clin
Immunol 1984;73:699703.
26. Du Toit G. Fooddependent exerciseinduced anaphylaxis in childhood.
Pediatr Allergy Immunol 2007;18:45563.
27. Romano A, Di Fonso M, Giuffreda F, Quaratino D, Papa G, Palmieri V, et al.
Diagnostic workup for fooddependent, exerciseinduced anaphylaxis.
Allergy 1995;50:81724.
28. 28. Matsuo H, Dahlstrm J, Tanaka A, Kohno K, Takahashi H, Furumura M,
et al. Sensitivity and specificity of recombinant omega5 gliadinspecific IgE
measurement for the diagnosis of wheatdependent exerciseinduced
anaphylaxis. Allergy 2008;63:2336.
29. GimenezArnau A, Maurer M, De La Cuadra J, Maibach H. Immediate
contact skin reactions, an update of Contact Urticaria, Contact Urticaria
Syndrome and Protein Contact Dermatitis A Never Ending Story. Eur J
Dermatol 2010;20:55262.
30. Zuberbier T, Asero R, BindslevJensen C, Walter Canonica G, Church MK,
GimenezArnau AM, et al. EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO guideline:
Management of urticaria. Allergy 2009;64:142743.
31. Simons FE, Early Prevention of Asthma in Atopic Children Study Group.
H1antihistamine treatment in young atopic children: Effect on urticaria. Ann
Allergy Asthma Immunol 2007;99:2616.
32. Salmun LM, Herron JM, Banfield C, Padhi D, Lorber R, Affrime MB. The
pharmacokinetics, electrocardiographic effects, and tolerability of loratadine
syrup in children aged 2 to 5 years. Clin Ther 2000;22:61321.
33. Potter PC, Kapp A, Maurer M, Guillet G, Jian AM, Hauptmann P, et al.
Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in
chronic idiopathic urticarial patients. Allergy 2009;64:596604.
34. Church MK, Maurer M, Simons FE, BindslevJensen C, van Cauwenberge P,
Bousquet J, et al. Risk of firstgeneration H(1)antihistamines: A GA(2) LEN
position paper. Allergy 2010;65:45966.
35. Sanada S, Tanaka T, Kameyoshi Y, Hide M. The effectiveness of montelukast
for the treatment of antihistamineresistant chronic urticaria. Arch Dermatol
Res 2005;297:1348.
36. Giuliodori K, Ganzetti G, Campanati A, Simonetti O, Marconi B, Offidani A.
A nonresponsive chronic autoimmune urticaria in a 12yearold autistic girl
treated with cyclosporin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:61920.