Journal Reading

Skin Testing before Antibiotic Administration:

Is there a
Scientific basis?

Oleh:

Diah Ayu Wikan Nastiti

NIM. 2130912320029

Pembimbing

dr. Oky Susianto, Sp.An-KIC

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

Januari, 2024
 Tes Kulit Sebelum Pemberian Antibiotik – Apakah Ada

Dasar Ilmiahnya?

Pradeep Narayan, Emmanuel Rupert

Praktek tes kulit sebelum pemberian antibiotik tanpa adanya riwayat alergi

tidak ada di dunia barat. Laporan mengenai tes kulit tanpa adanya alergi yang

diketahui belum pernah terdengar dalam literatur medis. Praktek pemberian dosis

uji sebelum pemberian antibiotik juga dilakukan secara sporadis dan tidak memiliki

dasar ilmiah. Meskipun demikian di India, di sebagian besar institusi besar baik di

rumah sakit pemerintah maupun swasta, tempat praktik umum, dan panti jompo

kecil dan menengah, pengujian kulit sebelum pemberian antibiotik masih sangat

umum dan bahkan dianggap lalai jika tidak dilakukan.

Praktek tes kulit sebelum pemberian antibiotik tanpa adanya riwayat alergi

tidak ada di dunia barat. Laporan mengenai tes kulit tanpa adanya alergi yang

diketahui belum pernah terdengar dalam literatur medis. Praktek pemberian dosis

uji sebelum pemberian antibiotik juga dilakukan secara sporadis dan tidak memiliki

dasar ilmiah. Meskipun demikian Di India, di sebagian besar institusi besar baik di

rumah sakit pemerintah maupun swasta, tempat praktik umum, dan panti jompo

kecil dan menengah, pengujian kulit sebelum pemberian antibiotik masih sangat

umum dan bahkan dianggap lalai jika tidak dilakukan.

1
PENGANTAR

Walaupun disarankan untuk melakukan tes kulit terbatas hanya untuk pasien

dengan riwayat alergi penisilin sebelumnya dan penisilin atau antibiotik Beta-

laktam lainnya sebagai obat pilihan dan tidak ada alternatif yang cocok.1 Praktik tes

kulit telah tertanam kuat dalam jiwa para penyedia layanan kesehatan termasuk

dokter dan staf perawat. Saat ini di sebagian besar rumah sakit di India, “tes kulit”

mengacu pada penyuntikan sejumlah kecil antibiotik yang dimaksud dalam

berbagai pengenceran. Tidak ada protokol yang pasti untuk pengenceran antar

institusi, tidak ada yang memperhitungkan bahwa suntikan diberikan secara intra-

dermal atau subkutan. Setelah penyuntikan, area tersebut diperiksa untuk

mengetahui adanya indurasi atau gambaran reaksi hipersensitivitas sistemik. Waktu

tunggu sebelum memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap antibiotik yang

dimaksud juga bervariasi. Tidak ada bukti dalam literatur bahwa praktik ini benar

berguna dalam mengurangi tingkat reaksi anafilaksis dan praktik ini telah populer

semata-mata sebagai bagian dari budaya pemberian antibiotik di institusi-institusi

di belahan dunia kita.

Pemberian dosis uji sering dilakukan oleh ahli anestesi dan praktisi medis

lainnya di mana sejumlah kecil antibiotik tersebut diberikan secara intravena dan

setelah jangka waktu tunggu yang tidak ditentukan, antibiotik yang tersisa akan

diberikan. Logika di balik praktik ini adalah bahwa dengan hanya pemberian dosis

uji, jika pasien mempunyai reaksi hipersensitivitas, dosis tantangan antigenik akan

ditiru sehingga meminimalkan kemungkinan terjadinya anafilaksis total.

2
Dasar ilmiah pengujian kulit

Pada awalnya harus diklarifikasi bahwa tes kulit pada pasien yang tidak

memiliki riwayat reaksi alergi terhadap antibiotik sebelumnya dan pasien dengan

hasil positif sejarah adalah dua skenario yang sangat berbeda. Meskipun alergi

penisilin yang dimediasi IgE yang signifikan secara klinis dapat dikonfirmasi atau

disangkal dengan aman menggunakan tes kulit dengan penisilloyl-poly-lysine dan

penisilin G asli jika terdapat riwayat alergi yang positif,2,3 kegunaannya sebagai alat

skrining pada semua pasien tanpa riwayat reaksi alergi masih dipertanyakan.

Ada dua argumen utama yang menentang tes kulit atau dosis tes pada pasien

yang tidak memiliki riwayat alergi terhadap penisilin atau antibiotik lainnya.

Pertama, anafilaksis adalah reaksi hipersensitivitas menyeluruh yang diperantarai

oleh IgE atau non-IgE. Dengan demikian, presentasinya bisa dalam waktu 1 jam

(dimediasi IgE) atau lebih dari 1 jam (dimediasi non IgE). Jadi, waktu yang

biasanya kita tunggu sebelum memberikan antibiotik setelah tes kulit atau dosis tes

tidak menjamin bahwa pasien tidak alergi terhadap antibiotik yang dimaksud dan

tidak akan mengalami reaksi hipersensitivitas.

Kedua, reaksi hipersensitivitas tidak bergantung pada dosis. Rawlins dan

Thompson mengklasifikasikan reaksi merugikan obat menjadi dua jenis. Reaksi

tipe A yang bergantung pada dosis dan dapat diprediksi serta reaksi tipe B yang

tidak bergantung pada dosis dan tidak dapat diprediksi. Reaksi hipersensitivitas

terhadap antibiotik termasuk dalam tipe B dari reaksi obat yang merugikan dan

karenanya tidak bergantung pada hal tersebut.4 Hal ini diperkuat lebih lanjut oleh

Wills dan Brown yang mengklasifikasikan reaksi obat menjadi 9 jenis dan

3
menyatakan bahwa reaksi hipersensitivitas ion merupakan reaksi tipe H yang tidak

dapat diprediksi secara farmakologis, juga tidak berhubungan dengan dosis. 5

Selain itu, pemberian parenteral tampaknya paling mungkin terjadi cara untuk

menginduksi anafilaksis6,7 telah dilaporkan terjadi melalui rute parenteral, oral,

topikal, atau inhalasi.7

Terakhir, tes kulit (dengan adanya penisilin pada semua jenis alergi) telah

divalidasi dengan baik terutama untuk β-laktam namun kurang tervalidasi dengan

baik untuk kelas antibiotik lainnya.8 Tes kulit (skin test) sefalosporin rutin harus

dibatasi pada tempat penelitian.2 Jika tes kulit negatif, tes amoksisilin oral dapat

diberikan. Toleransi akut terhadap dosis terapeutik oral antibiotik kelas penisilin

adalah tes standar emas saat ini untuk mengetahui tidak adanya alergi penisilin

dimediasi IgE yang signifikan secara klinis. 2

Patologi alergi penisilin

Reaksi Obat yang Merugikan (ADRs) terjadi pada 3% hingga 6% dari

seluruh kasus rawat inap di rumah sakit dan terjadi pada 10% hingga 15% pasien

rawat inap. Alergi obat relatif jarang terjadi, terhitung kurang dari 10% dari seluruh

ADR.8 Reaksi hipersensitivitas mewakili sekitar sepertiga dari semua reaksi obat

yang merugikan.9

Perjalanan hipersensitivitas penisilin tidak dapat diprediksi dan individu yang

menoleransi penisilin pada awalnya mungkin menunjukkan alergi pada pemberian

berikutnya dan pasien awal yang sakit mungkin tidak mengalami masalah pada

pemberian berikutnya.10

Menurut Organisasi Alergi Dunia, alergi obat berdasarkan waktu timbulnya

gejala dapat diklasifikasikan menjadi segera dan tertunda. Reaksi segera terjadi

4
dalam waktu 1 jam setelah pemberian obat dan reaksi tertunda terjadi lebih dari 1

jam setelah pemberian obat terakhir.11 Reaksi langsung dapat berkisar dari urtikaria

hingga syok anafilaksis dan dapat dimediasi oleh tubuh IgEant tertentu. Reaksi

yang tertunda biasanya bermanifestasi sebagai ruam makulopapular dan limfosit T

spesifik mungkin terlibat dalam reaksi jenis ini.

Antiibiotik dapat diklasifikasi menjadi β -laktam dan non β -laktam . β-laktam

berbagi cincin β-laktam sejumlah 4 buah dan terdiri dari 2 kelas utama (penisilin

dan sefalosporin) dan 4 kelas kecil (karboapenem, monobakta, oksasefat, dan cl

avam). Antibiotik non β-lactam memiliki struktur kimia yang berbeda dan beberapa

antibiotik non β-laktam yang umum digunakan termasuk kuinolon, makrolida,

aminoglikosida, sulfonamid, rifamycin, dan klindamisin. 12

Reaksi yang diperantarai IgE melibatkan pengikatan alergen obat pada

antibodi IgE, yang melekat pada sel mast dan basofil, menghasilkan ikatan silang

IgE, aktivasi sel dan pelepasan mediator yang sudah terbentuk dan yang baru

terbentuk. Alergi obat yang tidak diperantarai IgE paling umum adalah reaksi yang

diperantarai sel T.8

Insiden sebenarnya dari alergi Penisilin

β-laktam adalah antibiotik yang paling banyak digunakan di seluruh dunia.

Penyakit ini juga merupakan penyebab alergi obat yang paling sering dilaporkan,

dengan tingkat prevalensi 0,7 hingga 10% pada orang dewasa dan anak-anak.9

Namun penelitian telah menunjukkan bahwa 95% pasien dengan riwayat alergi

penisilin dianggap tidak alergi dalam penelitian lanjutan skala besar menggunakan

berbagai tes untuk mengkonfirmasi diagnosa. 13,14 Berdasarkan rekomendasi dari

European Network of Drug Allergy/European Academy of Alergy and Clinical

5
Immunology; penilaian hipersensitivitas β-laktam mencakup riwayat klinis

terperinci, kuantifikasi antibodi IgE spesifik secara in vitro, tes kulit, dan tes

provokasi obat (DPT).12,15

Pasien dengan riwayat yang tidak sugestif atau tidak diketahui memiliki

tingkat positif tes kulit penisilin kurang dari 2%. 16 Di antara semua pasien yang

alergi penisilin, frekuensi reaksi serius terhadap sefalosporin dalam pemberian

kurang dari 1%.17 Diagnosis alergi obat yang berlebihan menyebabkan penggunaan

antibiotik dengan spektrum yang lebih luas dan mahal yang tidak perlu

berkontribusi terhadap munculnya patogen yang resistan terhadap berbagai obat. 18

Demikian pula, alergi antibiotik yang tidak terdiagnosis dapat menimbulkan

konsekuensi serius dan terkadang fatal.19

Tes untuk menilai alergi penisilin

Tes cukit kulit (Skin Prick Test) yang positif didefinisikan sebagai rata-rata

diameter luka yang lebih besar dari 3 mm (berhubungan dengan respon flare)

dibandingkan dengan kontrol negatif setelah 15 hingga 20 menit. 20

Tes intradermal positif (IDT) selain lebih sensitif daripada SPT, juga lebih

rentan terhadap anafilaksis. Mirip dengan SPT, hal ini didefinisikan sebagai

peningkatan rata-rata diameter lubang sebesar ≥3 mm dibandingkan dengan

diameter dasar untuk kontrol negatif setelah 15 hingga 20 menit. Hal ini dilakukan

dengan menyuntikkan 0,02 hingga 0,05 mL alergen secara intradermal,

menimbulkan gelembung kecil berukuran diameter 3 mm. Interpretasi harus

dilakukan setelah 15 sampai 20 menit dan setelah 24 dan 72 jam untuk evaluasi

reaksi tidak langsung.

6
 Tes provokasi obat (Drug Provocation Test) digunakan untuk secara obyektif

mereproduksi gejala dan tanda hipersensitivitas pasien dengan menggunakan agen

yang dicurigai. DPT melibatkan pemberian obat menggunakan peningkatan dosis

yang lambat dan bertahap dan mengamati ada atau tidaknya reaksi obyektif.

Namun, hasil tes yang positif tidak memastikan adanya alergi (yaitu reaksi yang

dimediasi oleh kekebalan tubuh). Tes ini harus dilakukan hanya di bawah

pengawasan ketat.21,22

Anafilaksis selama anestesi umum

Agen penghambat neuromuskular menyebabkan lebih dari separuh kasus

anafilaksis. Namun anafilaksis akibat lateks dan antibiotik sedang meningkat.

Anafilaksis terhadap fentanil23 dan neostigmine24 juga telah dilaporkan. Penelitian

terhadap pasien yang sedang menjalani anafilaksis selama anestesi menunjukkan

bahwa skrining pasien tanpa riwayat reaksi alergi obat tidak dianjurkan karena

terdapat perbedaan antara hasil tes skin pick dan hasil klinis. 25

Hipersensitivitas antibiotik pada anak-anak

Hipersensitivitas langsung terhadap β-laktam sangat jarang terjadi pada anak-

anak, namun identifikasi pasien ini sangat penting karena reaksi ini dapat

mengancam nyawa.26 Penurunan frekuensi reaksi alergi obat pada anak-anak

mungkin disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk paparan obat yang lebih

sedikit, reaksi alergi yang umumnya berkurang, respon antibodi yang kurang kuat,

dan perbedaan metabolisme obat.27

7
Alergi penisilin dalam Bedah Jantung

Pedoman Society of Thoracic Surgeons untuk meresepkan antibiotik pada

kasus alergi penisilin merekomendasikan bahwa “Pada pasien dengan riwayat

reaksi imunoglobul in-E (IgE) terhadap penisilin atau sefalosporin (anafilaksis,

gatal-gatal, atau angioedema), vankomisin harus diberikan. Diberikan sebelum

operasi dan tidak lebih dari 48 jam. Sebagai alternatif, tes kulit dapat dilakukan

pada pasien ini dan, jika negatif, rejimen sefalosporin diberikan (Kelas I, Tingkat

Bukti A).” Namun untuk pasien dengan riwayat IgE reaksi yang dimediasi terhadap

penisilin (seperti ruam sederhana) atau riwayat yang tidak jelas baik vankomisin

atau sefalosporin direkomendasikan untuk profilaksis dengan pemahaman bahwa

pasien ini mempunyai insiden rendah reaksi alergi yang signifikan terhadap

sefalosporin (Kelas I, Tingkat Bukti B). 28

Desensitisasi

Ini adalah bidang spesialis dan harus dilakukan oleh ahli di bidangnya. Rute

oral adalah yang paling aman, namun dapat juga dilakukan melalui rute intravena,

atau subkutan. Desensitisasi telah dilakukan dengan aman bahkan pada wanita

hamil.29

Ringkasan

Diagnosis alergi obat yang berlebihan menyebabkan penggunaan spektrum

yang lebih luas dan antibiotik yang mahal dan sebagian besar pasien dengan riwayat

alergi penisilin terbukti tidak alergi secara besar-besaran. Tes kulit dalam bentuk

yang ada saat ini tidak melindungi pasien dari serangan anafil dan tidak ada dasar

ilmiah untuk praktik tersebut.

8
Antibiotik yang direkomendasikan protokol administrasi

Berdasarkan pedoman tersebut, protokol pemberian antibiotik yang

disarankan dimulai dengan riwayat klinis. Riwayat alergi obat dan antibiotik harus

diketahui. Jika tidak ada riwayat alergi terhadap antibiotik (biasanya golongan

penisilin), tidak diperlukan tes kulit atau dosis uji.

Jika pasien memiliki riwayat alergi terhadap penisilin maka antibiotik

alternatif yang tepat harus digunakan. Antibiotik alternatif tersebut antara lain

Sefalosporin dan beta-laktam non penisilin lainnya. Mereka telah digunakan

dengan aman pada individu, bahkan dengan alergi penisilin yang dikonfirmasi. Saat

ini diyakini bahwa terdapat sedikit, jika ada, reaktivitas silang imunologi yang

signifikan secara klinis antara penisilin dan beta-laktam lainnya.2 Pilihan aman

lainnya adalah menggunakan non-beta laktam seperti Vankomisin.

Dalam situasi unik dimana penisilin menjadi satu-satunya obat pilihan dan

pasien memiliki riwayat alergi terhadap penisilin, seseorang harus mencari nasihat

spesialis. Pemberian penisilin atau sefalosporin harus dilakukan berdasarkan

kondisi klinis pasien dan seberapa meyakinkan riwayat alergi penisilin. Perlu juga

diingat bahwa hampir 85% pasien yang sebelumnya alergi terhadap penisilin

mungkin dapat mentoleransi obat tersebut ketika diberikan kembali, yang

menunjukkan potensi sifat sementara dari kondisi tersebut.3 Namun, hal ini harus

didiskusikan dengan pasien, keluarga, dan dokter lain yang terlibat sebelum

mencapai konsensus dan harus ditangani berdasarkan kasus per kasus.

9
REFERENSI

1. Saniel CM, Espino E, Tupasi T et al. Antibiotic skin testing.

https://www.researchgate.net/publication/265098288_ANTIBIOTIC_SKIN_
TESTING.

2. Macy E. Penicillin and beta-lactam allergy: epidemiology and diagnosis. Curr

Allergy Asthma Rep 2014; 14:476.

3. DeSwarte RD. Drug allergy. In Patterson, R. (ed.): Allergic Diseases-

Diagnosis and Management. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1980.

4. Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drug reactions. New

York: Oxford University Press; 1991; 18-45.

5. Wills S, Brown D. A proposed new means of classifying adverse drug reactions

to medicines. Pharm J 1999; 262:163–5.

6. Parker CW. Drug Allergy (Three Parts). N Engl J Med 1975; 292:511, 732,
957.

7. Weiszer I: Allergic emergencies. In Patterson, R. (ed.): Allergic Diseases-

Diagnosis and Management. Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1980.

8. http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/drugallerg
y/

9. Gomes ER, Demoly P. Epidemiology of hypersensitivity drug reactions. Curr

Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5:309-16.

10. Weiss ME, Adkinson NF, Jr ß-Lactum Allergy. In: Mandell G.L, Bennett J.E,
Dolin R, editors. Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious
]Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.

11. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al.
Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature
Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J
Allergy Clin Immunol 2004; 113:832–836.

12. Romano A, Torres MJ, Castells M, Sanz ML, Blanca M. Diagnosis and
management of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol 2011;
127(3 Suppl):S67-73.

13. Macy E, Schatz M, Lin C, Poon KY. The falling rate of positive penicillin skin
tests from 1995 to 2007. Perm J 2009; 13:12-8. 10.

14. Solensky R. Allergy to β-lactam antibiotics. J Allergy Clin Immunol 2012;

130:1442-2.e5.

17
15. Torres MJ, Blanca M, Fernandez J, Romano A, Weck A, Aberer W, et al.
ENDA; EAACI Interest Group on Drug Hypersensitivity. Diagnosis of
immediate allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy 2003; 58:961-
72. 13.

16. Gadde J, Spence M, Wheeler B, Adkinson NF Jr. Clinical experience with

penicillin skin testing in a large inner-city STD clinic. JAMA 1993; 270:2456–
63.

17. Shepherd G. Clinical experience using only PrePen and penicillin G to detect
penicillin allergy in hospitalized adults. J Allergy Clin Immunol 1997;
99(Suppl):134.
18. Macy E, Contreras R. Healthcare utilization and serious infection prevalence
associated with penicillin ‘‘allergy’’ in hospitalized patients: a cohort study. J
Allergy Clin Immunol 2014; 133:790-796.

19. Pumphrey RS, Davis S. Under-reporting of antibiotic anaphylaxis may put

patients at risk. Lancet 1999; 353:1157- 1158.

20. Kränke B, Aberer W. Skin testing for IgE-mediated drug allergy. Immunol
Allergy Clin North Am 2009; 29:503-16.

21. Aberer W, Bircher A,Romano A, Blanca M, Campi P, Fernandez J, et al, for

ENDA, the EAACI interest group on drug hypersensitivity. Drug provocation
testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: General
considerations. Allergy 2003; 58:854–863.

22. Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, Swierczyn’ska M,

Picado C, Scadding G, Kowalski ML, Setkowicz M, Ring J, Brockow K,
Bachert C, Wöhrl S, Dahlén B, Szczeklik A. EAACI/GA2LEN guideline:
aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy
2007; 62:1111-8.

23. Bennett MJ, Anderson LK, McMillan JC, Ebertz JM, Hanifin JM, Hirshman
CA. Anaphylactic reaction during anaesthesia associated with positive
intradermal skin test to fentanyl. Can Anaesth Soc J 1986; 33:75–8.

24. Seed MJ, Ewan PW. Anaphylaxis caused by neostigmine. Anaesthesia 2000;
55:574–5.

25. Laxenaire MC. Management of the anesthetic allergic patient. Ann Fr Anesth
Reanim 2002; 21:f93–6.

26. Romano A, Caubet JC. Antibiotic allergies in children and adults: from clinical
symptoms to skin testing diagnosis. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2:3-
12.

18
27. Parker, C. W.: Drug Allergy (Three Parts). N Engl J Med 292; 511, 732, 957,
1975.

28. Engelman R, Shahian D, Shemin R et al. The Society of Thoracic Surgeons

Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part II:
Antibiotic Choice Annals of Thoracic Surgery 2007; 83:1569-1576.

29. Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, MolinaRD, SullivanTJ. Penicillin
allergy and desensitization in serious infections during pregnancy. N Engl J
Med 1985; 312:1229-1232.

19