Alergi Antibiotik - Relevansi dan Konsekuensi klinis

Adrian Y. WU
Departemen Kedokteran, Queen Mary Hospital
Alergi antibiotik merupakan salah satu masalah yang paling sering ditemui dalam praktik
klinis. Gejala-gejala dapat berkisar dari agak mengganggu untuk mengancam kehidupan. Alergi
obat dapat menjadi masalah yang besar bagi pasien dengan beberapa sindrom alergi obat, dan
lebih lagi sejak munculnya organisme resisten antibiotik sehingga sering membatasi pilihan
antibiotik yang dapat digunakan. Antibiotik -laktam (penisilin dan sefalosporin) adalah
penyebab paling umum dari alergi obat, dan juga yang terbaik dipelajari. Artikel ini meninjau
pengelolaan pasien dengan alergi untuk beta-laktam antibiotik.
Reaksi alergi memiliki karakteristik tertentu yang membantu membedakan mereka dari jenis lain
dari reaksi obat yang merugikan. Ini termasuk:
1. sensitisasi Sebelum. Reaksi alergi terhadap obat, seperti reaksi imunologis dimediasi lainnya,
diperoleh. Kemungkinan sensitisasi tergantung pada predisposisi genetik individu, jumlah obat
yang diberikan, dan panjang, frekuensi dan rute paparan. Secara umum, pemaparan lebih lama
atau lebih sering akan lebih mungkin menyebabkan sensitisasi, dan kulit lebih mungkin untuk
menyadarkan dibandingkan intravena, yang pada gilirannya lebih mungkin untuk menyadarkan
dibandingkan pemberian oral. Beberapa kasus reaksi alergi terhadap obat yang diberikan ternyata
untuk pertama kalinya mungkin karena cross-sensitisasi atau terpapar okultisme sebelumnya. 2.
Konsistensi dalam gejala. Reaksi alergi menyebabkan satu set terbatas dan baik ditandai gejala.
Mekanisme alergi yang berbeda menyebabkan aturan yang berbeda dari gejala yang sering dapat
dibedakan secara klinis. Paparan berulang akan selalu mereproduksi gejala yang sama dalam
setiap individu yang diberikan. 3. keparahan gejala kadang-kadang tidak berhubungan dengan
dosis obat yang diberikan. Bahkan jumlah menit dari obat jauh di bawah dosis terapi dapat
menyebabkan reaksi fatal. Fakta ini membuat penggunaan "test dosis" proposisi yang sangat
berbahaya dalam kondisi tertentu. 4. Hubungan temporal. Reaksi alergi obat selalu temporal
berkaitan dengan paparan obat. Waktu reaksi tergantung pada mekanisme reaksi. Sebagai
contoh, reaksi IgE-mediated biasanya terjadi dalam waktu 15 menit sampai satu jam pemaparan.
Antibiotik -laktam adalah molekul kecil mampu meningkatkan kepekaan sistem kekebalan
tubuh mereka sendiri, mereka harus bertindak sebagai haptens dengan mengikat protein serum,
dengan demikian

Antibiotik Alergi-klinis Relevansi dan Konsekuensi

Adrian Y. WU Departemen Kedokteran, Queen Mary Hospital
antibiotik alergi merupakan salah satu masalah yang paling sering ditemui dalam praktik klinis.
Gejala-gejala dapat berkisar dari agak mengganggu untuk mengancam kehidupan. Alergi obat
bisa menjadi masalah besar bagi pasien dengan sindrom beberapa alergi obat, dan lebih sejak
munculnya organisme resisten antibiotik sering membatasi pilihan antibiotik yang dapat
digunakan. -laktam antibiotik (penisilin dan sefalosporin) adalah penyebab paling umum dari
alergi obat, dan juga yang terbaik dipelajari. Artikel ini meninjau pengelolaan pasien dengan
alergi untuk beta-laktam antibiotik.
Reaksi alergi memiliki karakteristik tertentu yang membantu membedakan mereka dari jenis lain
dari reaksi obat yang merugikan. Ini termasuk:
1. sensitisasi Sebelum. Reaksi alergi terhadap obat, seperti reaksi imunologis dimediasi lainnya,
diperoleh. Kemungkinan sensitisasi tergantung pada predisposisi genetik individu, jumlah obat
yang diberikan, dan panjang, frekuensi dan rute paparan. Secara umum, pemaparan lebih lama
atau lebih sering akan lebih mungkin menyebabkan sensitisasi, dan kulit lebih mungkin untuk
menyadarkan dibandingkan intravena, yang pada gilirannya lebih mungkin untuk menyadarkan
dibandingkan pemberian oral. Beberapa kasus reaksi alergi terhadap obat yang diberikan ternyata
untuk pertama kalinya mungkin karena cross-sensitisasi atau terpapar okultisme sebelumnya. 2.
Konsistensi dalam gejala. Reaksi alergi menyebabkan satu set terbatas dan baik ditandai gejala.
Mekanisme alergi yang berbeda menyebabkan set yang berbeda dari gejala yang sering dapat
dibedakan secara klinis. Paparan berulang akan selalu mereproduksi gejala yang sama dalam
setiap individu yang diberikan. 3. keparahan gejala kadang-kadang tidak berhubungan dengan
dosis obat yang diberikan. Bahkan jumlah menit dari obat jauh di bawah dosis terapi dapat
menyebabkan reaksi fatal. Fakta ini membuat penggunaan "test dosis" proposisi yang sangat
berbahaya dalam kondisi tertentu. 4. Hubungan temporal. Reaksi alergi obat selalu temporal
berkaitan dengan paparan obat. Waktu reaksi tergantung pada mekanisme reaksi. Sebagai
contoh, reaksi IgE-mediated biasanya terjadi dalam waktu 15 menit sampai satu jam pemaparan.
Antibiotik -laktam adalah molekul kecil mampu meningkatkan kepekaan sistem kekebalan
tubuh mereka sendiri, mereka harus bertindak sebagai haptens dengan mengikat protein serum,
dengan demikian
3
mengubah determinan antigenik. Diperkirakan bahwa kecenderungan genetik untuk
memproduksi metabolit obat aktif yang bereaksi dengan protein serum dapat mempengaruhi
kemungkinan menjadi peka terhadap obat. Alergi untuk beta-laktam antibiotik mungkin
melibatkan banyak mekanisme imunologi yang berbeda, masing-masing memproduksi presentasi
klinis yang unik.
Ini termasuk reaksi anafilaksis, sindrom Stevens-Johnson, eritema multiforme, morbiliformis
ruam obat, erupsi obat tetap, nekrolisis epidermal toksik dan banyak reaksi organ obat tertentu.
Diagnosis Obat Alergi Riwayat rinci adalah sangat penting ketika mendiagnosis alergi obat.
Gejala, sejarah obat dan waktu reaksi dalam kaitannya dengan pemberian obat akan membantu
untuk menentukan obat yang menyerang dan jenis reaksi. Sebuah riwayat alergi obat atau
riwayat keluarga alergi obat ini penting karena faktor ini sangat mempengaruhi pasien untuk
mengembangkan alergi terhadap obat lain. Sullivan menyatakan bahwa pada orang yang alergi
terhadap penisilin, ada setidaknya peningkatan sepuluh kali lipat dalam laju reaksi terhadap
antibiotik non-beta-laktam. Penyakit atopik lain tidak mempengaruhi pasien untuk alergi obat.
Sebuah riwayat penyakit bersamaan juga penting. Cukup sering, ruam virus keliru sebagai ruam
obat disebabkan oleh antibiotik diberikan untuk mengobati penyakit virus. Obat yang diberikan
dalam kondisi tertentu juga dapat menyebabkan ruam non imunologi. Misalnya, ampisilin /
amoksisilin diberikan selama infeksi yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr atau
cytomegalovirus, atau ketika diberikan kepada pasien dengan leukemia limfositik akut, dapat
menyebabkan ruam obat. Demikian pula, penisilin diberikan kepada pasien dengan sifilis dapat
menyebabkan reaksi Jarisch-Herxheimer. Dalam keadaan lain, pasien ini tidak akan bereaksi
terhadap antibiotik tersebut. AIDS juga predisposisi pasien untuk alergi obat. 50% pasien AIDS
yang diobati dengan trimethoprim- sulfamethoxazole mengembangkan ruam alergi.
Pemeriksaan fisik harus fokus pada kulit karena alergi obat sering melibatkan kulit. Hal ini
penting untuk membedakan antara ruam morbiliformis dan ruam urtikaria; mantan biasanya
jinak sedangkan yang terakhir menunjukkan adanya antibodi IgE, faktor risiko untuk anafilaksis.
Keterlibatan mukosa mungkin menunjukkan sindrom Stevens-Johnson atau nekrolisis epidermal
toksik, kedua kondisi yang serius. Pemeriksaan dada dapat mengungkapkan mengi sekunder
untuk bronkospasme, atau stridor disebabkan oleh edema laring.
BAGIAN MEDICAL Juni 2003
Tes laboratorium dapat membantu dalam mendiagnosis-organ reaksi alergi tertentu seperti
anemia hemolitik, hepatitis, nefritis dll Dalam situasi di mana anafilaksis dicurigai, tingkat serum
tryptase ditarik dalam waktu 3 sampai 4 jam reaksi dapat membantu mendiagnosa anafilaksis
tetapi sensitivitas rendah dan uji mahal. Tes darah untuk IgE penisilin spesifik tidak dapat
diandalkan karena ketidakpekaan dan kurangnya penentu reagen minor yang tepat.
Manajemen Alergi -laktam Obat ini dapat menyebabkan berbagai jenis reaksi alergi, dari ruam
obat kecil untuk anafilaksis fatal. Pasien dengan riwayat samar alergi terhadap penisilin sering
terlihat dalam praktek klinis. Mendelson et al. kulit diuji 240 anak-anak dan remaja dengan
riwayat penisilin atau alergi amoxicillin dan menemukan hanya 8,75% untuk memiliki tes kulit
positif terhadap antibiotik tersebut. Demikian pula, Macy et al. kulit diuji 348 pasien yang
dirujuk ke klinik alergi mereka dengan riwayat alergi penisilin, dan hanya 60 (17,2%) ditemukan
memiliki tes kulit positif. Hasil ini menunjukkan bahwa tanpa tes kulit, mayoritas pasien diberi
label sebagai penisilin alergi akan menghindari obat-obatan ini tidak perlu.
Sebelum pasien memulai penggunaan antibiotik -laktam, dokter harus memastikan apakah ada
riwayat reaksi terhadap obat, dan tingkat keparahan reaksi apapun. Secara umum, ruam obat
ringan tidak kontraindikasi untuk penggunaan obat ini, jika mereka benar-benar diperlukan,
karena gejala reaksi sering dapat dikendalikan untuk memungkinkan pasien untuk menyelesaikan
pengobatan. Namun, obat ini harus benar-benar dihindari jika pasien memiliki riwayat sindrom
Stevens-Johnson, nekrolisis epidermal toksik atau anafilaksis. Dua entitas pertama, keduanya
merupakan kondisi yang serius, sehingga harus mudah dikenali. Namun, pasien mungkin tidak
dapat membedakan morbiliformis atau ruam makulopapular dari ruam urtikaria. Pichichero
melaporkan bahwa 22% pasien dengan riwayat sugestif dari ruam non-IgE yang dimediasi tetap
memiliki tes kulit positif terhadap penisilin.
Tes kulit telah terbukti sangat dapat dipercaya dalam memprediksi risiko reaksi anafilaksis pada
pasien dengan riwayat reaksi penisilin. Penisilin dimetabolisme untuk penentu mayor dan minor.
Penentu mayor adalah penicilloyl dan penentu minor meliputi penicilloate, penilloate dan
bensilpenisilin. Test kulit reagen untuk penentu mayor polylysine penicilloyl tersedia (Prepen).
Meskipun faktor penentu minor bertanggung jawab untuk sebagian besar reaksi anafilaksis yang
serius, tidak ada tes kulit reagen untuk penicilloate dan penilloate tersedia secara komersial.
Sodium amoksisilin biasanya termasuk dalam panel sejak beberapa pasien bereaksi terhadap
rantai-samping yang bukan dari kelompok -laktam (lihat Tabel 1). Peneliti lain percaya bahwa
ampisilin juga harus disertakan. Dalam penelitian Macy, 12 dari 60 (20%) pasien alergi penisilin
bereaksi terhadap penilloate dan/atau penicilloate saja (lihat Tabel 2).
Tabel 1. Kulit-test reagen untuk alergi penisilin
 Mayor penentu: - Penicilloyl polylysine (Prepen) 10-6 M
minor penentu campuran (MDM) - Kalium penisilin G 1 mg / ml - Sodium benzylpenicilloate
0,01 M - Benzylpenicilloyl-n-propylamine 0,01 M
Sodium Amoxicillin 1 mg / ml
Histamin 1 mg / ml
kontrol Saline
Tabel 2. Jenis dan spesifisitas reaksi tes kulit penisilin positif di 384 pasien
Reagen Tusukan intradermal
(no. pasien) (no. pasien)
PrePen 24 Penicilloate 2 2 penilloate 1 6 Penicilloate + penilloate 1 Penisilin + PrePen 6
Penisilin 2 amoksisilin 1 Semua kombinasi lainnya * 3 12
total 6 54 * Semua mata pelajaran tersebut memiliki tanggapan positif untuk setidaknya salah
satu bahan tes kulit yang tersedia secara komersial: amoksisilin (3 15), PrePen (11 dari 15), dan
penisilin (1 dari 15). Dari: Macy E, Richter PK, Falkoff R, et al. J Alergi Clin Immunol 1997;
100: 586-91.
Oleh karena itu, jika ini penentu minor yang tidak tersedia, 20% dari pasien alergi penisilin akan
telah terjawab. Menariknya, hanya satu dari 60 pasien bereaksi terhadap tes kulit amoksisilin
saja, menunjukkan bahwa sensitivitas sisi-rantai untuk amoksisilin merupakan kejadian biasa.
Ketika pengujian kulit dilakukan dengan menggunakan determinan besar dan kecil dan
amoksisilin, nilai prediktif negatif yang sangat tinggi dicapai. Dalam studi Macy, hanya 5,2%
dari pasien dengan tes kulit negatif mengembangkan reaksi tantangan lisan, dan semua adalah
ringan. Dalam studi lain dari 247 anak-anak yang dirujuk untuk reaksi alergi terhadap penisilin,
amoksisilin atau sefalosporin, 34% dari mereka memiliki tes kulit positif. 2,5% dari semua
pasien negatif tes kulit memiliki reaksi tantangan obat, semua ringan. 1,7% dari semua pasien tes
kulit dan tantangan negatif memiliki reaksi untuk kursus berikutnya antibiotik, semua ringan.
Studi ini menunjukkan bahwa tes kulit memiliki spesifisitas yang sangat baik dan nilai prediksi
negatif. Pengujian kulit juga sangat aman; dalam berbagai laporan yang diterbitkan, tidak ada
pasien dengan riwayat anafilaksis parah terhadap penisilin menderita efek samping apapun untuk
tes kulit, meskipun pasien tersebut memiliki insiden yang lebih tinggi dari tes kulit positif.
Dalam sebuah studi dari 58 pasien dengan riwayat anafilaksis parah
penisilin, para penulis menyimpulkan bahwa tes kulit dengan 500U penisilin dan penentu utama
relatif handal, aman dan praktis bahkan pada individu sangat sensitif terhadap penisilin.
Mendelson dianjurkan bahwa dosis awal awal untuk tes kulit harus dikurangi dengan faktor 100
untuk pasien sangat sensitif terhadap penisilin.
Tes kulit untuk penisilin harus mencakup suntikan intradermal, karena tes kulit tusukan standar
saja kurang sensitif. Kulit pengujian tusukan Namun harus dilakukan pertama, terutama di
diduga pasien yang sangat peka, dengan pengujian intradermal untuk mengikuti hanya jika tes
tusuk kulit negatif. Solusi awal yang tepat untuk pengujian kulit termasuk penicilloyl polylysine
(Schwarz Pharma), penicilloate (0,01 M), penilloate (0,01 M), benzilpenisilin (1 mg / ml) dan
amoksisilin (1 mg / ml). Sejak penicilloate dan penilloate tidak tersedia secara komersial, mereka
harus mandiri disiapkan dan disimpan dalam freezer (Ref:. Macy E et al J Alergi Clin Immunol
1997; 100: 586-91). 0,02 ml solusi yang disuntikkan intradermal dan wheal dan flare reaksi
dibaca setelah 15 menit. Histamin dan saline digunakan sebagai kontrol positif dan negatif
masing-masing. Tanggapan positif terdiri dari wheal dari 5 mm atau lebih dengan diameter
sekitar eritema lebih besar dari wheal, respon negatif untuk mengontrol solusi dan respon positif
terhadap histamin.
Insiden tes kulit positif menurun seiring dengan waktu mengikuti reaksi awal, dan turun menjadi
kurang dari 10% setelah 10 tahun. Hal ini karena memudarnya kadar IgE spesifik penisilin tanpa
adanya rangsangan antigen. Sebuah kursus baru penisilin dalam situasi ini mungkin restimulate
IgE produksi oleh sel memori B. Banyak sejarah yang positif tetapi tes kulit pasien negatif
karena beresiko resensitization ketika diberikan kursus terapi penisilin di masa depan. Tingkat
yang dilaporkan resensitization bervariasi dari 1% sampai 16%.
Masalah reaktivitas silang antara penisilin dan sefalosporin kurang jelas. Kedua golongan obat
mengandung struktur cincin -laktam. Peningkatan hipersensitivitas terhadap sefalosporin
generasi pertama ada pada pasien yang memiliki sejarah alergi penisilin, tapi reaktivitas silang
antara penisilin dan kedua dan ketiga sefalosporin generasi tampaknya rendah. Reaktivitas silang
antara penisilin dan sefalosporin dengan rantai samping yang serupa tampak lebih sering. Jika
cephalosporin akan digunakan pada pasien alergi penisilin, masuknya obat di panel tes kulit
disarankan dengan pemahaman bahwa nilai prediktif negatif dari tes tersebut tidak diketahui.
Pada pasien dengan alergi diketahui untuk cephalosporin, mengganti cephalosporin lain dengan
struktur rantai sisi yang berbeda biasanya aman.
5
Singkatnya, jika pasien dengan riwayat alergi penisilin membutuhkan antibiotik, mengganti
antibiotik kimia yang tidak terkait harus kursus pertama tindakan. Jika penisilin mutlak
diperlukan, pengujian kulit dengan faktor penentu besar dan kecil dan amoksisilin andal akan
menilai risiko reaksi yang serius. Jika pasien tes kulit negatif, dosis uji amoksisilin oral harus
diberikan di bawah pengawasan medis dan pasien diamati selama satu jam sebelum memulai
pengobatan. Pasien harus memahami bahwa tes kulit hanya akan memprediksi reaksi anafilaksis
dan ruam kulit ringan masih dapat terjadi. Jika pasien tes kulit positif, antibiotik alternatif
biasanya dapat ditemukan. Dalam keadaan luar biasa di mana penisilin mutlak diperlukan,
misalnya sifilis tersier, pasien dapat tidak sensitif. Desensitisasi dicapai dengan metode baik oral
atau intravena. Dalam kedua metode, pasien diberikan dosis menit dari obat -laktam mulai 0,05
mg oral atau 0,01 mg intravena. Dosis yang lebih tinggi berikutnya diberikan setelah interval 15
menit jika tidak ada reaksi. Dosis secara bertahap meningkat selama 4 jam sampai pasien dapat
mentolerir dosis terapi penuh obat. Ini harus dilakukan oleh seorang ahli alergi berpengalaman
dengan prosedur di bawah pengawasan medis yang ketat. Setelah desensitisasi, pengobatan harus
dimulai segera dan tidak harus terganggu. Setelah mendulang sukses pengobatan, pasien harus
sensitif atau lagi sebelum kursus berikutnya penisilin di masa depan.
Pencegahan Obat Alergi dan Beberapa Pasien Obat Alergi Sindrom alergi terhadap penisilin
adalah 10 kali lebih mungkin untuk menjadi alergi terhadap obat lain. Kerentanan ini tidak hanya
berlaku untuk reaksi jenis anafilaksis, tetapi juga meluas ke ruam obat, dermatitis eksfoliatif,
nekrolisis epidermal toksik dan sindrom Stevens-Johnson. Dalam sebuah studi dari 120 pasien
dengan alergi antibiotik, 19% adalah alergi terhadap setidaknya satu antibiotik lainnya; 15,8%
bereaksi terhadap tiga atau lebih antibiotik. 42% dari pasien alergi terhadap dua atau lebih
antibiotik alergi terhadap NSAID, berbeda dengan hanya 18% dari pasien alergi terhadap satu
antibiotik. Oleh karena itu jelas bahwa beberapa pasien sangat rentan untuk mengembangkan
alergi untuk sejumlah besar obat-obatan.
Tanggung jawab untuk mencegah alergi obat terletak tepat di bahu praktisi medis. Sering, kursus
singkat antibiotik bertanggung jawab untuk kepekaan banyak pasien untuk obat-obatan ini. Kita
harus mendidik pasien kami dan diri kita sendiri ketika antibiotik yang benar-benar ditunjukkan.
Dengan menghindari penggunaan yang tidak, kejadian alergi obat akan menurun, yang pada
akhirnya akan menguntungkan pasien kami dan diri kita sendiri.
BAGIAN MEDICAL Juni 2003
Bagaimana Atypical adalah Atypical Pneumonia?
Patrick CY WOO Associate Professor, Divisi Penyakit Menular Departemen
Mikrobiologi, University of Hong Kong, Queen Mary Hospital
Apa Atypical Pneumonia? Pneumonia atipikal adalah pneumonia yang disebabkan oleh agen
infeksi lain dari "khas" bakteri piogenik (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis). Hal ini disebabkan oleh
"atipikal" agen seperti Mycoplasma pneumoniae, spesies Chlamydia, spesies Legionella, dan
virus pernafasan (termasuk virus terutama influenza A dan B, virus parainfluenza 1, 2, dan 3,
adenovirus, dan virus respiratory syncytial). Di Hong Kong, Mycoplasma pneumoniae
menyebabkan sebagian besar kasus, diikuti oleh Chlamydia pneumoniae dan yang lebih penting
di Hong Kong, Mycobacterium tuberculosis. Secara klinis, episode dimulai sebagai penyakit
pernafasan ringan dengan gejala persisten selama lebih dari 10 hari sebelum presentasi. Gejala
klinis dan tanda-tanda sering tidak proporsional dengan perubahan radiografi dada. Dengan
demikian
istilah "berjalan pneumonia" yang diciptakan. Tentu saja, beberapa kasus bisa sangat parah.
Karena agen penyebab tidak bakteri piogenik khas, pneumonia tidak menanggapi beta-laktam,
seperti amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, penisilin G, atau bahkan sering digunakan "besar-
senjata" seperti carbapenems (misalnya imipenem dan meropenem), anti-pseudomonas penisilin
(misalnya piperacillin-Tazobactam) sefalosporin generasi ketiga dan keempat (misalnya
sefepim), yang salah satu mekanisme utama pembunuhan bakteri adalah melalui penghambatan
sintesis dinding sel murein, yang entah bagaimana memicu kegiatan autolytic dari murein
hidrolase, maka mengganggu keseimbangan antara murein sintetis dan kegiatan degradatif.
Sebuah ringkasan pada kelompok berisiko, gejala dan tanda-tanda terkait, dan komplikasi
penyebab lebih dikenal pneumonia atipikal ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1. Ringkasan penyebab utama pneumonia atipikal dan kelompok berisiko yang sesuai,
terkait gejala dan tanda-tanda, dan komplikasi agen Atypical Pada kelompok risiko gejala
prodromal tanda-tanda terkait lainnya komplikasi
dan gejala anak Mycoplasma muda Prodrom 3-4 minggu Sakit kepala, menggigil, mialgia,
hemolitik anemia, idiopatik pneumoniae dan orang dewasa arthralgia, ruam kulit, purpura
thrombocytopenic, mukosa bulosa letusanintravascular
koagulasidiseminata,hepatitis, pankreatitis, miokarditis Chlamydia Setiap usia Seringkali ada
demam Suara serak dan sinusitis miokarditis, eritema nodosum pneumoniae Chlamydia
neonatus, Batuk immuno- dan takipnea Diffuse paru menyusup Eosimphilia, meningkatkan IgM
dan IgG trachomatis ditekan tuan rumah Chlamydia psittaci kontak dengan burung Sakit kepala
dan bintik-bintik Horder ini, Myopericarditis, Encep halitis
bradikardia splenomegali, gila
 LFT Coxiella burnetti Kontak dengan onset
mendadak menggigil - Endokarditis, granulomatous ibu melahirkan hewan dan jaringan hepatitis
sakit kepala Legionella terkena demam tinggi dan kekakuan Diare, muntah, infiltrate Persistent
selama berminggu-minggu untuk pneumophila terkontaminasi sakit perut, kebingungan, bulan.
Bakteremia hingga 40%
airdan pendinginan gangguan tes fungsi ginjal, semua sel darah putih sistem kasus menghitung
sampai 30
6
Vol MEDIS. 8 No. 4 BAGIAN Kapan Tersangka Atypical Pneumonia atau Sertakan Atypical
Pneumonia sebagai salah satu Differential Diagnosis? 1. Setiap kasus pneumonia berat. Sejak
pneumonia atipikal dapat parah, harus diperlakukan secara empiris dalam kasus pneumonia
berat. 2. Pasien dengan gejala saluran pernapasan yang berlangsung
selama lebih dari sepuluh hari. 3. Pasien dengan pneumonia yang tidak menanggapi
pengobatan beta-laktam. 4. Gram smear sputum positif untuk sel-sel darah putih, tetapi tidak
ada bakteri piogenik yang menyebabkan pneumonia khas dapat pulih dari dahak, atau hasil
kultur menunjukkan "commensals hanya".
7
Investigasi dan Pengobatan untuk In-pasien dengan Diduga Atypical Pneumonia Sebagian besar
"pneumonia atipikal" secara empiris diperlakukan atas dasar klinis dan / atau alasan
epidemiologi. Investigasi dari di-pasien yang diduga memiliki pneumonia atipikal dapat
mencakup: 1. aspirasi nasofaring untuk deteksi langsungvirus
antigendan budaya virus. 2. sputum untuk kultur Legionella atau urine untukLeginoella.
deteksi antigen 3. Serum untuk mendeteksi antibodi terhadap Mycoplasma,
Chlamydia, dan Legionella. 4. Jika TBC dicurigai, dini hari dahak
untuk BTA pada tiga hari berturut-turut.
Pengobatan pasien dengan dugaan pneumonia atipikal harus mencakup macrolide atau
doxycycline. Pada pasien dengan pneumonia influenza dikonfirmasi, amantidine / rimantidine
atau inhibitor neuraminidase dapat diberikan.
BAGIAN MEDICAL Juni 2003
ABC Antimicrobial Resistance
Margaret IP Associate Professor, Departemen Mikrobiologi Universitas Cina Hong
Kong, Rumah Sakit Prince of Wales
Latar Belakang Tak lama setelah ditemukannya penisilin oleh Alexander Fleming dan digunakan
secara luas sebagai agen antimikroba pada tahun 1940-an, bakteri resisten terhadap penisilin
mulai muncul. Bakteri patogen adalah organisme hidup dan mendambakan untuk bertahan hidup.
Di bawah tekanan dari penggunaan antibiotik, bakteri harus menemukan cara untuk menolak
antibiotik ini. Ini pertama kali dicontohkan oleh penghasil penisilinase Staphylococcus aureus.
Penisilinase adalah enzim yang memecah senyawa penisilin dan menghambat aksinya pada
dinding sel bakteri. Seringkali, enzim ini secara alami hadir dalam beberapa bakteri dan
merupakan bagian dari mekanisme pertahanan mereka terhadap organisme lain. Enzim ini
dikodekan oleh DNA di gen yang ditemukan pada bakteri tertentu. Organisme patogen
memperoleh gen ini dan mulai untuk mengungkapkan mekanisme tahan. Sebagai kelas baru dari
antibiotik diperkenalkan, berbagai mekanisme resistensi terhadap situs target khusus pada bakteri
yang berbeda muncul berturut-turut.
Dalam milenium ini, kita menghadapi tantangan pertempuran melawan infeksi bakteri yang
disebabkan oleh bakteri resisten. Misalnya, Streptococcus pneumoniae sekarang tahan terhadap
sejumlah antibiotik yang umum digunakan secara oral dan Klebsiella pneumoniae yang resisten
terhadap beberapa antibiotik termasuk sefalosporin generasi kedua dan ketiga, aminoglikosida
dan bahkan carbapenams. Beberapa bakteri ini tercantum dalam Tabel 1 dan daftar ini tidak
berarti lengkap.
Mekanisme Antibiotik Antimicrobial Resistance bertindak di berbagai tempat di bakteri untuk
menghambat pertumbuhan. Situs-situs tersebut sering enzim atau protein penting dan paling
antibiotik harus melewati dinding sel atau membran luar untuk mencapai target tersebut.
Sejumlah mekanisme yang terlibat (Tabel 2).
Enzimatik Inaktivasi enzim beta-laktamase menghidrolisis cincin -laktam di penisilin dan
sefalosporin untuk menonaktifkan aksi mereka di dinding sel bakteri. Ini
Tabel 1. Munculnya resistensi antibiotik Tahun Tahan Organisme
1950 Penisilin-resistant Staphylococcus aureus 1965 Ampisilin-tahan E. coli 1967 Penisilin
tahan Streptococcus pneumoniae 1976 Penisilin-tahan Neisseria gonorrhea 1983 Extended-
spektrum -laktamase Klebsiella pneumoniae enterococci 1988 Vancomycin-resistant(VRE)
1998 Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) 2001 Carbapenam tahan K.
pneumoniae
enzimhadir dalam organisme Gram-positif dan Gram-negatif dan terutama memainkan peran
penting dalam resistensi obat antara bakteri gram negatif.
Perubahan Target Situs Penisilin mengikat protein (PBP) mengikat situs untuk antibiotik -
laktam. Perubahan atau tidak adanya protein-protein yang mengikat sehingga menyebabkan
resistensi obat. Sebuah contoh yang dijelaskan dalam kasus penisilin-tahan Streptococcus
pneumoniae dimana PBP telah diubah dan telah mengurangi afinitas terhadap penisilin dan
sefalosporin.
Gangguan Permeabilitas Pada bakteri Gram-positif, membran luar ditembus oleh difusi pasif
sedangkan pada bakteri gram negatif, masuknya antibiotik difasilitasi oleh saluran protein
(porins). Perubahan dalam saluran Porin mempengaruhi akumulasi obat ke dalam sel. Contohnya
adalah hilangnya protein membran luar (OmpF) di E. coli yang menyebabkan resistensi terhadap
fluoroquinolones.
Penembusan Setelah antibiotik masuk ke dalam sel bakteri, adalah mungkin bagi antibiotik yang
akan diekstrusi keluar dari sel dengan pompa khusus. Ini adalah kompleks, mekanisme berbasis
energi dan melibatkan saluran yang mendorong ion 'beracun' keluar dari sel. Contohnya adalah
sistem penghabisan MexA-MexB-OprK di Pseudomonas aeruginosa yang mengarah ke resistensi
multidrug terhadap tetrasiklin, kloramfenikol, dan fluoroquinolones.
Tabel 2. Mekanisme antimikroba resistensi
antimikroba mekanisme resistensi antibiotik Contoh Destruction atau inaktivasi antibiotik -
laktam -laktamase misalnya Klebsiella sp.
Perubahan situs target untuk mengurangi pengikatan -laktam penisilin mengikat protein (PBP)
misalnya antibiotik untuk target Streptococcus pneumoniae
impermeabilitas - penyumbatan mekanisme membran protein Kuinolon Outer (OmpF) yang
antibiotik memasuki sel dalam E. coli
penghabisan - mekanisme yang sel antibiotik sistem penghabisan Kuinolon MexA-MexB-OprK
di didorong keluar dari
Pseudomonas aeruginosa
jalur metabolisme Alternatif untuk memotong agen Trimetoprim dihidrofolat reduktase
kelebihan dalam E. coli
8
Vol MEDIS. 8 No. 4 BAGIAN Bypass organisme Tahan Metabolic Pathway dapat mensintesis
enzim baru, misalnya trimethoprim-tahan dihidrofolat reduktase, serta obat enzim sensitif yang
normal untuk memotong jalur metabolisme dalam produksi tetrahydrofolate untuk sintesis DNA.
Kejadian Patogen dari Antibiotik Komunitas sering diresepkan oleh dokter umum. Ini sering
diberikan sebelum pengetahuan tentang kultur bakteri dan hasil kerentanan antibiotik. Data lokal
baru-baru ini pada kedua distribusi organisme penyebab di situs yang berbeda dari infeksi sering
terlihat di masyarakat dankerentanan
9
pola organisme sangat penting untuk memandu dokter untuk pilihan terbaik pengobatan.
Dalam sebuah studi yang dilakukan baru-baru ini oleh Ling J et al., 2003, kelompoknya meneliti
4741 spesimen yang diperoleh dari 3977 pasien dengan 89 dokter umum selama periode bulan
enam belas dari Juli 2000 di Hong Kong. Spesimen dikumpulkan dari pasien yang diduga
terinfeksi. Spesimen termasuk penyeka dari berbagai situs, urin midstream, sputum dan feses.
Organisme yang biasa diisolasi dari setiap kategori situs dan frekuensi yang organisme ini
diisolasi terdaftar (Tabel 3). Studi ini, secara umum, didukung data yang dihasilkan
Tabel 3. bakteri patogen umum dari berbagai situs (berdasarkan spesimen dari dokter umum di
Hong Kong, data yang diadaptasi dari Ling J, et al. JAC2003)
jenis Spesimen budaya Positif / Jumlah spesimen potensi patogen Jumlah Isolat (% ve
budaya)
Tenggorokan 350/1530 -hemolitik streptokokus 136 (39%)
(Grup C dan G) Grup A Streptococcus 51 (15%) Staphylococcus aureus 38 (11%) Streptococcus
pneumoniae 12 ( 3%)
sputum 205/754 Haemophilus influenzae 67 (33%) Streptococcus pneumoniae 28 (14%)
Pseudomonas aeruginosa 23 (11%)
Pus / luka 148/183 Staphylococcus aureus 50 (27%)
Escherichia coli 10 (5%) anaerob 10 (5%) Proteus / Morganella spp. 9 (5%) Pseudomonas
aeruginosa 8 (4%)
Urine 317/1231 Escherichia coli 207 (65%)
Proteus / Morganella spp. 23 (7%) Enterococcus spp. 20 (6%) Coagulase negatif
Staphylococcus 19 (6%) Klebsiella spp. 13 (4%)
Stool 40/220 Salmonella sp. 22 (55%) Vibrio parahaemolyticus 15 (38%)
saluran genital 198/545 Candida albicans * 109 (19%)
Neisseria gonorrhea 47 (8%) Staphylococcus aureus 12 (2%)
Antimicrobial resep - Daftar Periksa:
Diagnosis klinis: indikasi untuk antibiotik
pemeriksaan klinis yang tepat
patogen Kemungkinan
pilihan antibiotik - Setiap kontraindikasi dan alergi - Dosis dan cara pemberian - Lama
pengobatan
Modifikasi sesuai dengan respon klinis dan budaya hasil
pilihan antibiotik: Site infeksi pilihan empiris (dewasa) Faringitis Penisilin V 250-500 mg empat
kali sehari 10 hari jika Grup A Streptococcus dicurigai / dikonfirmasi.
Kulit / infeksi jaringan lunak kloksasilin 500 mg empat kali sehari (+/- amoksisilin 500 mg tds)
atau amoksisilin / klavulanat 375 mg tds 7 hari
Cystitis (tidak rumit) Nitrofurantoin 50 mg empat kali sehari 7 hari atau fluorokuinolon misalnya
ofloksasin 200-400 mg bd 3 hari
Saluran Kencing / keputihan vagina candidiasis umum. Mengesampingkan STD seperti yang
ditunjukkan dan mengevaluasi pasangan seksual. Untuk diduga
uretritis gonokokal, spectinomycin 2 g IM x 1 atau ceftriaxone 125 mg IM x 1.
Gastroenteritis ada, sering membatasi diri
* Ragi dan tidak bakteri
BAGIAN MEDICAL Juni 2003
oleh Antibiotik Resistance Surveillance dimulai pada bulan Juli 1999 oleh Departemen
Kesehatan dan dipublikasikan di situsnya http://www.info.gov.hk/dh/publicat/index.htm.
Pola Kerentanan antimikroba Persentase kerentanan antimikroba untuk organisme ini tercantum
dalam Tabel 4. Untuk bakteri Gram-positif, 3 isolat MRSA diperoleh dan sisanya
Staphylococcus aureus isolat semua rentan terhadap cloxacillin dan tingkat rentan trimethoprim
(97%) dan ofloxacin (98%) yang tinggi. 90% dari streptokokus -hemolitik yang sensitif
terhadap penisilin. 10% dari streptokokus -hemolitik tercatat menjadi berkurang kerentanan
terhadap penisilin ditemukan di Grup C dan G streptokokus saja dan peran mereka dalam
faringitis diragukan dan kontroversial. Semua Grup A streptokokus tetap sensitif terhadap
penisilin. Untuk Streptococcus pneumoniae, 19% dari isolat sensitif terhadap penisilin. Sisa 81%
dari isolat semua berkurang kerentanan terhadap penisilin dengan konsentrasi hambat minimum
di kisaran 0,12-0,25 ug / ml. Selain itu, tingkat rentan terhadap tetrasiklin, kotrimoksazol co-,
dan klaritromisin yang sangat rendah, dari 13%, 13% dan 10% masing-masing. Semua
enterococci sensitif terhadap ampisilin dan 96% sensitif terhadap fluoroquinolones.
Di antara basil Gram-negatif, sensitivitas fluorokuinolon berkisar antara 78-95%. Hanya 45%
dari E. coli adalah rentan terhadap cefuroxime oral (axetil), tapi 84% adalah
Tabel 4. antimikroba pola kerentanan bakteri patogen umum (berdasarkan spesimen yang
diperoleh dari dokter umum di Hong Kong, data yang diadaptasi dari Ling J, et al . JAC2003)
Organism (Jumlah isolat) Persentase antibiotik Rentan (%)
Mt Pen Amp SXT Tetra Oflox / Levo C Clarithro Gram cocci
positif
Staphylococcus aureus (159) 98 - - 97 (Tm) 81 98/98 89 - - streptococcus hemolitik (200) - 90 *
100-34 94/99 94 67 (Grup A, C dan G) Streptococcus pneumoniae (50) - 19 (81) + - 13 13 - /
100 48 10 Enterococcus spp. (31) - - 100 - 27 - / 96 86 9
Gram cocci negatif Pen Tetra Oflox / Levo Spect Ceftriaxone
Neisseria gonorrhea (47) 0 6 6 / - 85 100
Amp Amp / cla CXM CTX Gent / Netil Na Cip Tm / sulpha Cec
gram negatif basil
Escherichia coli (245) 34 84 45 96 70/98 50 78 54/44 Klebsiella spp. (57) 3 97 90 100 98/98 90
95 90/90 Proteus / Morganella spp. (34) 38 100 97 - 79/100 82 88 77/100 Haemophilus
influenzae (64) 61 98 98 - - - 98 - 53 Salmonella sp. (22) 91 - - - - 91 91 91/68 Pseudomonas
aeruginosa (61) - - - 100(Caz) 100/100 91 100 -
Abbreviations: Mt, methicillin; Pen, penicillin; Amp, ampicillin; Sxt, cotrimoxazole; Tet,
tetracycline; Oflox, ofloxacin; Levo, levofloxacin; C, chloramphenicol; Clarithro,
clarithromycin; Spect, spectinomycin; Cxm, cefuroxime; Ctx, cefotaxime; Gent, gentamicin;
Netil, netilmicin; Na, nalidixic acid; Cip, ciprofloxacin, Tm, trimethoprim; Sulpha,
sulphamethoxazole, Cec, cefaclor; Caz, ceftazidime * Minimum inhibitory conc.<0.1 ug/ml +
% isolates of intermediate susceptibility (minimum inhibitory conc. 0.12 - <2.0 ug/ml)
sensitive to ampicillin in the presence of clavulanic acid or sulbactam. In Haemophilus
influenzae, sensitivity to ampicllin and cefaclor were 61% and 53% respectively. Sensitivity
rates remained high (98%) for ampicillin/ clavulanate, cefuroxime and fluoroquinolone.
Antimicrobial Prescribing Choice of Antibiotics Antibiotics should only be prescribed when
there is a high suspicion of bacterial infection. Once the indication is made, appropriate workup
with microbiological investigations should be performed. The choice of antibiotics depends on
the site of infection, the likely pathogen, and the antimicrobial susceptibilities. The rationale for
the empirical therapy for a number of community acquired bacterial infections are produced, as
follows, and are based on the local data obtained from Ling et. al., 2003 and the Department of
Health. The appropriate use of these agents requires correct dosage and duration of therapy and
should be modified accordingly when the culture and sensitivities become available.
Acute Pharyngitis As Group A streptococcus is the commonest bacterial pathogen, penicillin V
for 10 days would be the drug of choice. Erythromycin may be used in penicillin allergic patient
but the sensitivity rate is relatively low, of 67%, among these community strains. However, acute
pharyngitis is also often of viral in origin, particularly in children with other associated URI
symptoms.
10
MEDICAL Vol. 8 No. 4 SECTION Skin and soft tissue Infection A -lactam with a -lactamase
inhibitor such as amoxicillin/clavulanate or ampicllin/sulbactam will cover the commonly
isolated organisms including anaerobes, except Pseudomonas aeruginosa. Cloxacillin is still the
drug of choice if Staphylococcus aureus is suspected. Again, erythromycin resistance is high
among these isolates (39% in 2001 from the DH data from the website), and often, cross-
resistance to clindamycin occurs.
Urinary Tract Infection Nitrofurantoin is highly susceptible for most urinary pathogens (data
from DH website) except for Proteus spp. which is intrinsically resistant to this agent. Other
choice may include a fluoroquinolone although it is only susceptible in 78% of E. coli. UTI due
to enterococci will be susceptible to ampicillin and coagulase negative Staphylococci are often
exquisitely susceptible to cloxacillin.
Urethral/vaginal Discharge Candidosis due to Candida albicans was the commonest cause for
vaginal discharge, in the absence of suspected sexually transmitted disease. Treatment will be
with an azole agent such as clotrimazole as single pessary or prolonged course. Oral fluconazole
may be considered or reserved for recurrent infections. If STD is suspected,
11
full screening for STDs is recommended and requires also treatment of the sexual partner. If
Neisseria gonorrhoea is isolated, it is usually susceptible to spectinomycin and among the 47
isolates in the study (Ling et al), all were susceptible to ceftriaxone.
Gastrointestinal Infection Most infections are self- limiting and do not require antibiotics, unless
there are clear signs of systemic spread, or if the patient is immuno- compromised or with
prosthetic valves or joints. A fluoroquinolone such as ciprofloxacin may be used.
Resistance to antibiotics is an increasing threat to the successful treatment of bacterial infections.
One cannot be certain any antibiotic chosen empirically will work because of the emergence of
resistance. Research is proceeding with the quest for new agents. Chemicals, such as
oligopeptides and oligosaccharides, extracted from insects and plants respectively, are now some
of the new promising target as antimicrobials. Development of new antibiotics is expensive and
often relies on the pursuit of privately funded ventures in pharmaceutical industries. Meanwhile,
we sought to strike a balance on preserving and extending the present life of existing antibiotics
and judiciously reducing their use in the hope to control the rate of rise in antimicrobial
resistance.