Penilaian Standar Ponkesdes

Lampiran 1
PENILAIAN STANDAR PONKESDES
TAHUN
DESA : ...............................
NAMA PONKESDES /PUSKESMAS : ../...
KABUPATEN : SUMENEP
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

1 2 3 4 5
I ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
A Kelembagaan , Struktur - Ada 2
Organisasi dan Papan Nama - Ada,sebagian 1
- Tidak ada 0
B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1

- Tidak ada 0
C D. Alur Pelayanan - Ada 1

- Tidak ada 0
D Biaya/tarif - Ada 1
- Tidak ada 0
E Jenis Pelayanan - Ada 1

- Tidak ada 0
F Indikator Kinerja - Ada 1

- Tidak ada 0
G Uraian Tugas - Ada 1

- Tidak ada 0
H Perencanaan Kegiatan - Ada 1

- Tidak Ada 0
I Rekam Medik - Ada Lengkap 1

- Ada Tidak lengkap 0,5
- Tidak ada 0
J Standar Operasional Prosedur - Ada 1

- Tidak ada 0
Standar Ponkesdes 91
K Informed Consent. - Ada 1
- Tidak ada 0
L Surat Pendelegasian - Ada 1

Pengobatan Dasar - Tidak ada 0
M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1

- Tidak ada 0
SUBTOTAL 1 = 14
( MANAJEMEN)
II SUMBER DAYA DI
PONKESDES
A. Sarana Prasarana
1 Bangunan - Ada,bangunan khusus,milik 2
Pemda,
kondisi layak
- Ada, bangunan khusus, 1
kondisi
kurang layak
- Tidak ada bangunan khusus 0
,bergabung dengan gedung
lain
(Polindes,Balai
Desa,Posyandu,dsb)
2 Pembagian ruangan
a.Ruang Tunggu - Ada, melebihi standar 2
b.Ruang pendaftaran dan obat - Ada, sesuai standar 1
c.Ruang bersalin dan nifas - Ada, tidak sesuai standar 0
d.Ruang periksa perawat
e.Kamar periksa bidan
f.Kamar Mandi/WC
3 Fasilitas sanitasi
a.Air bersih(mengalir) - Ada,lebih dari 3 2
b.Jamban - Ada, <3 1
c.SPAL - Sebagian tidak ada 0
d.Lantai kedap air
e.Ventilasi
4 Kebersihan
a. Ruangan - Ruangan terlihat bersih 1
- Ruangan terlihat kotor 0
b. Peralatan kesehatan - Peralatan terlihat bersih 1
- Peralatan terlihat kotor 0
5 Sarana Yankes
1. Tempat tidur - Ada, >15 2
2. Bidan kit - Ada, 8-15 1
3. CHN kit - Ada, <8 0
4. Timbangan bayi
5. Lemari obat dan obat
standar
6. Sterilisator
7. IUD kit
8. Pemeriksaan Hb
Sahli
9. Meja
10. Kursi
11. Papan data
12. Pengukur tinggi
badan dan berat
badan
13. Skreening kit DDTK
14. Heachting set / bedah
minor
15. Pengukur LILA
16. Papan Nama
17. Termos Vaksin
6 Sarana Penyuluhan - Ada 1

(lembar balik,poster,leaflet - Tidak ada 0
dll)
7 Sarana Administrasi
(Pencatatan
dan Pelaporan)
- Peta desa - Ada,>5 2
- Kartu status - Ada,> 3 1
- Buku KIA - Ada,< 3 0
- Buku Register /KOHORT
- Form laporan
- Kantong persalinan
- Form Dokumentasi
Keperawatan
Individu
- Family Folder
- Form Dok Pembinaan
Kelompok/
Desa/Masyarakat
- Balok SKDN
B Sumber daya Manusia

1 Jumlah tenaga perawat dan
bidan
- Bidan - jumlah 2 1
- Perawat - jumlah 1 0
2 Domisili
a. Domisili bidan - tinggal di wilayah 1
Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes
b. Domisili Perawat - tinggal di Wilayah 1

Ponkesdes
- tinggal di luar wilayah 0
Ponkesdes
SUB TOTAL 2 (SUMBER = 16

DAYA )
III PROSES PELAYANAN

KESEHATAN DI PONKESDES
A Waktu pelayanan/hari buka - 6-7 hari/minggu 1
- 4-5 hari/minggu 0
B Pelaksanaan kunjungan - > 3x/minggu 1

lapangan
- <3x/minggu 0
C Jadwal kegiatan - tidak ada 1

- ada 0
D Upaya Promosi Kesehatan

1 Pembinaan Desa Siaga - 1x/bulan 1
- > 2 bulan sekali 0
2 Pengkajian PHBS rumah - ada 1

tangga
- tidak ada 0
3 Penyuluhan kesehatan pada - ada,>2x/bulan 2
kelompok yang ada di desa - ada,1x/bulan 1
- tidak ada 0
4 Pembinaan Posyandu - ada 1

- tidak ada 0
E Usaha Kesehatan Lingkungan
Penilaian rumah sehat - ada 1
- tidak ada 0
F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

1 Upaya Kesehatan Ibu
a. Pelayanan ANC sesuai - ya 1
standar
( 1 1 2 ) - tidak 0
b. Pelayanan ANC sesuai - ya 1

standar 7 T
- tidak 0
c. Penemuan dan - ada 1

Penatalaksanaan
komplikasi kebidanan ( - tidak ada 0
kehamilan,
persalinan, nifas )
d. Pelayanan Pertolongan - ya 1
Persalinan sesuai
kompetensi dan - tidak 0
kewenangan
e. Pelayanan kunjungan - ya 1
nifas sesuai
standar, minimal 3 kali - tidak 0
2 Kesehatan Anak
a. Pelayanan Kesehatan - ya 1
neonatal dasar
( ASI Eksklusif, Salep - tidak 0
mata, Vit.K1 dan
Immunisasi HB 0 )
b. Pelayanan Kesehatan - ya 1
Neonatal sesuai
standar, minimal 3 kali tidak 0
c. Penemuan dan - ada 1

penatalaksanaan
neonatus
dengan komplikasi - tidak ada 0
d. Pelayanan Kesehatan - ya 1
Bayi sesuai standar di
dalam dan di luar
gedung, minimal 3 kali
- tidak 0
e. Pelayanan Pertumbuhan - ya 1
dan perkembangan
Anak Balita Sesuai - tidak 0
standar, di dalam dan
di luar gedung
f. Pelayanan Pertumbuhan - ya 1
dan perkembangan
Anak Pra sekolah sesuai - tidak 0
standar, di dalam dan
di luar gedung
g. Penjaringan Kesehatan - ya 1
siswa SD kelas 1
bersama Lintas Program - tidak 0
dan Lintas
sektor
3 Pelayanan Keluarga - ada 1

Berencana
- tidak ada 0
G Upaya Perbaikan Gizi

Pemetaan Keluarga Sadar - ada 1
Gizi(Kadarzi)
- tidak ada 0
H Pemberantasan Penyakit
Menular
1 Penemuan kasus Pneumonia - ada 1
Balita
- tidak ada 0
2 Penemuan kasus baru - ada 1

penderita diare
- tidak ada 0
3 Penemuan suspek - ada 1

penderita TB paru
- tidak ada 0
4 Penemuan kasus baru - ada 1

penderita kusta
- tidak ada 0
5 Penemuan kasus/tersangka - ada 1

penderita Demam Berdarah
Dengue yang dirujuk - tidak ada 0
6 Pemantauan jentik berkala - ada 1

- tidak ada 0
I Pengobatan kasus baru dan - ada 1

kasus lama
- tidak ada 0
J Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kunjungan pembinaan ke - ada 1
keluarga rawan
- tidak ada 0
SUB TOTAL 3 (PROSES) = 31
IV. OUTPUT PELAYANAN

KESEHATAN DI PONKESDES
A Promosi Kesehatan
1 Desa Siaga - aktif 1
- tidak aktif 0
2 Rumah Tangga yang - >60 % 2
melaksanakan PHBS - 50 -60% 1
(Rumah Tangga Sehat) - <50% 0
3 Cakupan Penyuluhan - 100% 2

kesehatan pada - 50 % - 75 % 1
kelompok - Tidak ada 0
4 Jumlah Posyandu PURI - >40% 2

(Purnama -Mandiri ) - 30-40% 1
- <30 % 0
B Upaya Penyehatan
Lingkungan
Pengamatan penilaian Rumah - lebih atau sama 65% 1
meliputi :
1) Komponen Rumah - 50-64% 0
2) Sarana Sanitasi
3) Perilaku Penghuni
4) Binatang peliharaan
C Upaya Kesehatan Ibu

danAnak
1 Kesehatan Ibu
a. Cakupan Ibu Hamil (K1) - > 95% 1
- < 95% 0
b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - > 90% 1

- < 92 % 0
c. Cakupan penanganan - > 80 % 1

komplikasi
kebidanan - < 80% 0
d. Cakupan pertolongan - > 92 % 1

persalinan oleh
tenaga kesehatan normal - < 92 % 0
e. Cakupan kunjungan nifas - > 94% 1

- < 94 % 0
2 Kesehatan Anak
a. Cakupan Kunjungan - > 97 % 1
Neonatal murni
(KN 1) - < 97 % 0
b. Cakupan Kunjungan - >95 % 1

Neonatal lengkap
(KN lengkap) - <95 % 0
c. Cakupan penanganan - >77 % 1

komplikasi
neonatal - < 77 % 0
d. Cakupan pelayanan Bayi - > 85 % 1

(paripurna)
- < 85 % 0
e. Cakupan pelayanan anak - > 79 % 1

balita
( paripurna ) - < 79 % 0
f. Cakupan pelayanan Anak - > 79 % 1

Pra sekolah
( paripurna ) - < 79 % 0
g. Penjaringan siswa SD & - 100% 1

setingkat
- < 100 % 0
3 Kesehatan KB
Cakupan peserta Keluarga - > 69 % 1
Berencana
aktif - < 69 % 0
D Upaya Perbaikan Gizi

1 Cakupan Pemberian kapsul - >=80 % 1
vit A 100.000 SI
pada bayi( 6-11) bulan - 60-<80 % 0
2 Cakupan Pemberian kapsul - >=80 % 2

vit A
200.000 SIpada balita(1-4 th) - 60-<80 % 1
- <60 % 0
3 Cakupan Pemberian tablet - >=80 % 1
tambah darah
pada bumil - 60-<80 % 0
4 Pemberian Makanan - > 50% 1

Pendamping (MP-ASI )
pada Balita (6-24)bulanyang - 20-50 % 0
di bawah
garis merah
5 Persentase balita gizi buruk - > 50% 1

mendapat perawatan
- < 50 % 0
6 Cakupan balita (0-59)bulan - > 80% 1

yang ditimbang
- 60-<80 % 0
E Pemberantasan Penyakit
Menular
1 Cakupan desa/kelurahan UCI - 100% 1
- <100 % 0
2 Cakupan Imunisasi dasar - > 82% 1

lengkap pada bayi
usia < 1 tahun - < 82 % 0
3 Cakupan desa mengalami - 100% 1

KLB yang
dilakukan penyelidikan - <100 % 0
epidemiologi < 24 jam
4 Penemuan kasus Pneumonia - > atau = 70% 1

Balita
- 50 - 69 % 0
5 Penemuan kasus baru - 90 - 100 % 1

penderita diare
- 70-89 % 0
6 Penemuan suspek - > 70% 1

penderita TB paru
- 50-<70 % 0

7 Penemuan kasus baru - > 1 kasus 1
penderita kusta
- 0 kasus 0
8 Penemuan kasus/tersangka - 90 - 100 % 1

penderita DBD yang dirujuk
- 70-89 % 0
9 Angka Bebas Jentik - > atau = 80 % 1

- <80 % 0
F Pengobatan
Jumlah Kunjungan Kasus - >15% 1
baru dan lama
- <15 % 0
G Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Keluarga rawan yang dibina - 20% 1
- <20 % 0
SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 39
NILAI PONKESDES............
SUB TOTAL 1 (ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN) .......

SUB TOTAL 2 (SUMBERDAYA) .........
SUB TOTAL 3 (PROSES) ........
SUB TOTAL 4 (KINERJA) .........
JUMLAH NILAI = ..........
KESIMPULAN: MEMENUHI / CUKUP MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI STANDAR
Tim Penilai :
1............................................
2............................................


Penilaian Standar Ponkesdes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Standar Ponkesdes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

PENILAIAN STANDAR PONKESDES

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

B Visi, Misi dan Tujuan - Ada 1

C D. Alur Pelayanan - Ada 1

E Jenis Pelayanan - Ada 1

F Indikator Kinerja - Ada 1

G Uraian Tugas - Ada 1

H Perencanaan Kegiatan - Ada 1

I Rekam Medik - Ada Lengkap 1

J Standar Operasional Prosedur - Ada 1

L Surat Pendelegasian - Ada 1

M Hak dan Kewajiban Pasien - Ada 1

6 Sarana Penyuluhan - Ada 1

B Sumber daya Manusia

b. Domisili Perawat - tinggal di Wilayah 1

SUB TOTAL 2 (SUMBER = 16

III PROSES PELAYANAN

B Pelaksanaan kunjungan - > 3x/minggu 1

C Jadwal kegiatan - tidak ada 1

D Upaya Promosi Kesehatan

2 Pengkajian PHBS rumah - ada 1

4 Pembinaan Posyandu - ada 1

F Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

b. Pelayanan ANC sesuai - ya 1

c. Penemuan dan - ada 1

c. Penemuan dan - ada 1

3 Pelayanan Keluarga - ada 1

G Upaya Perbaikan Gizi

2 Penemuan kasus baru - ada 1

3 Penemuan suspek - ada 1

4 Penemuan kasus baru - ada 1

5 Penemuan kasus/tersangka - ada 1

6 Pemantauan jentik berkala - ada 1

I Pengobatan kasus baru dan - ada 1

SUB TOTAL 3 (PROSES) = 31

IV. OUTPUT PELAYANAN

3 Cakupan Penyuluhan - 100% 2

4 Jumlah Posyandu PURI - >40% 2

C Upaya Kesehatan Ibu

b. Cakupan Ibu Hamil (K4) - > 90% 1

c. Cakupan penanganan - > 80 % 1

d. Cakupan pertolongan - > 92 % 1

e. Cakupan kunjungan nifas - > 94% 1

b. Cakupan Kunjungan - >95 % 1

c. Cakupan penanganan - >77 % 1

d. Cakupan pelayanan Bayi - > 85 % 1

e. Cakupan pelayanan anak - > 79 % 1

f. Cakupan pelayanan Anak - > 79 % 1

g. Penjaringan siswa SD & - 100% 1

D Upaya Perbaikan Gizi

2 Cakupan Pemberian kapsul - >=80 % 2

4 Pemberian Makanan - > 50% 1

5 Persentase balita gizi buruk - > 50% 1

6 Cakupan balita (0-59)bulan - > 80% 1

2 Cakupan Imunisasi dasar - > 82% 1

3 Cakupan desa mengalami - 100% 1

4 Penemuan kasus Pneumonia - > atau = 70% 1

5 Penemuan kasus baru - 90 - 100 % 1

6 Penemuan suspek - > 70% 1

Standar Ponkesdes 100

8 Penemuan kasus/tersangka - 90 - 100 % 1

9 Angka Bebas Jentik - > atau = 80 % 1

SUB TOTAL 4 (OUTPUT) 39