Skenario A Blok 23

Anemia Defisiensi Besi

Nama : Mukhlasinia Aprilita

Nim : 04011181320026

Kelas : PSPD B 2013

Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya

2015
SKENARIO A

Mrs. A, a 60 year old woman, came to moh. Hospital with chief complain of weakness. Shea also
had palpitation, cephalgia, and epigastric pain. She has also complain her knee and she always
taken NSAID since 4years ago. The defection sometimes blood occult.

Physical examination

Weight 45 kg, height 155 cm

General appearance pale fatique

Vital sign: hr:110x/minute, rr: 2x/minute, temp 36,6 c, bp 10/70 mmhg

Head: cheilitis positive, tongue papil athrophy

No lymphadenopathy

Abdomen: epigastric pain (+), liver and spleen non palpable

Extremities: koilonchya negative

Lab

HB 6 GR/DL, Ht 20 vol %, RBC 2.500.000/MM3; WBC 7.000/mm3, trombosit 460.000/mm3,

RDW 20%, MCV: 62 FL, MCH n: 23 pg

Blood smear: anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis

Faeces: blood occult (+)

Additional examination

Serum iron is 12 md/dl

Total iron-binding capacity is 480 mg/dl

Ferritin is 9 ng/ml.
III. ANALISIS MASALAH

3. Laboratory

HB 6 GR/DL, Ht 20 vol %, RBC 2.500.000/MM3; WBC 7.000/mm3, trombosit

460.000/mm3, RDW 20%, MCV: 62 FL, MCH n: 23 pg

Blood smear: anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis

Faeces: blood occult (+)

c. Bagaimana cara pemeriksaan blood smear?

Sediaan hapus darah tepi (peripheral blood smear) merupakan slide untuk mikroskop
yang salah satu sisinya dilapisi dengan lapisan tipis darah dan diwarnai dengan
pewarnaan (biasanya Giemsa atau Wright), kemudian diperiksa dengan mikroskop.

Sediaan hapus harus cepat mengering pada kaca karena yang lambat mengering seperti
oleh hawa lembab sering mengalami perubahan morfologi eritrosit. Sudut miringnya kaca
penggeser dengan kaca sediaan dan kecepatan penggerakkan kaca penggeser berpengaruh
terhadap tebalnya sediaan yang dibuat, makin kecil sudut makin tipis sediaan dan makin
lambat menggeser makin tipis juga.
Ciri-ciri sediaan hapus yang baik:
a. Sediaan tidak melebar sampai pinggir kaca objek, panjangnya sampai 2/3 panjang
kaca
b. Pada sediaan hapus harus ada bagian yang cukup tipis untuk diperiksa, pada bagian itu
eritrosit-eritrosit terletak berdekatan tanpa bertumpukan dan tidak menyusun gumpalan
atau rouleaux
c. Pinggir sediaan itu rata dan sediaan tidak boleh berlobang-lobang atau bergaris-garis
d. Penyebaran leukosit tidak boleh buruk, leukosit-leukosit itu tidak boleh berhimpun
pada pinggir-pinggir atau ujung-ujung sediaan

Bahan dan Alat:

a. Kaca objek
 b. Methanol
c. Giemsa
d. Pipet tetes
e. Darah EDTA

Cara kerja:
- Teteskan darah vena diambil dan dicampurkan dengan EDTAsetetes kecil darah (garis
tengah tidak melebihi 2 mm) kira-kira 1 cm dari ujung kaca objek dan letakkanlah kaca
itu di atas meja dengan tetes darah di sebelah kanan
- Dengan tangan kanan letakkan kaca objek lain di sebelah kiri tetes darah dengan
sudut 30o 45o, kemudian geser ke arah tetesan darah
- Biarkan darah menyebar sampai ke pinggir kaca objek, kemudian langsung
didorong sehingga terbentuk hapusan yang baik
- Biarkan kering diudara, kemudian fiksasi dengan methanol selama 5 menit
- Buang sisa methanol yang masih ada, teteskan Giemsa hingga menutupi seluruh
sediaan dan biarkan selama 20 menit
- Cuci dengan air yang mengalir pelan, biarkan kering dengan udara

Kesalahan yang mungkin timbul pada keterampilan tersebut :

- Kualitas sediaan hapus kurang baik seperti terlalu tebal, berlobang atau ada tumpukan
zat warna
- Panjang sediaan hapus kurang dari setengah panjang kaca objek

5. Analisis Masalah Aspek Klinis

j. Bagaimana tatalaksana untuk kasus ini? (pencegahan, farmako nonfarmakologi)

- Pencegahan:

Pendidikan Kesehatan: jamban, alas kaki, menjaga kebersihan.

 Penyuluhan Giz: makanan yang mengandung besi, mengganggu dan membantu
penyerapan besi.
Pemberitauan tentang efek samping penggunaan obat
Suplementasi Besi pada ibu hamil dan balita.
Fortifikasi bahan makanan
- Non-Farmakologi:
Diet: gizi tinggi kalori dan protein hewani
Absorbsi Fe
- Ditingkatkan oleh : Vit C (3 x 100 mg/hr), daging, jus jeruk dan ikan
- Dihambat oleh : sereal, susu dan teh
Transfusi, bila:
- Peny jantung anemi dg ancaman payah jantung
- Anemia Simptomatik yang sangat menyolok
- Memerlukan peningkatan Hb yang cepat
- Jenis darah: PRC

1) Farmakologi:
i. Oral
a. Efektif, murah , aman
b. Sulfas ferosus 3x200mg absorbsi 50mg besi meningkatkan
eritropoesis 2-3x normal
c. Diberikan 3-6 bulan setelah cadangan besi normal.
d. Diberikan saat perut kosong, dgn penambahan vit C
e. Efek samping: mual, muntah, konstipasi

ii. Parenteral
Tujuan: mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi 500-1000mg, rumus:
Rumus kebutuhan besi =
(15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg
Tersedia:
Iron dextran complex (50mg/ml besi)
Iron sorbitol citric acid complex
Iron ferric gluconate & iron sukrose

i. Apa komplikasi pada kasus?

- Anemia berat dapat menyebabkan hipoksemia dan mempertinggi resiko

insufiseinsi koroner dan iskemik miokard, selain itu dapat memperparah
keadaan pasien dengan penyakit paru kronis.
 - Intoleransi terhadap dingin ditemukan pada beberapa pasien dengan anemia
defisiensi kronis, dan bermanifestasi sebagai gangguan vasomotor, nyeri
neurologis, atau mati rasa bahkan rasa geli.

- Meskipun jarang, namun pada anemia defisiensi yang berat berhubungan

dengan papilledema, peningkatan tekanan intracranial, dan bisa didapatkan
gambaran klinis pseudotumor cerebri. Manifestasi ini dapat terkoreksi oleh
terapi dengan pemberian preparat besi.

- Fungsi imun yang melemah, dan pernah dilaporkan pasien dengan anemia
defisiensi besi mudah terjangkit infeksi, meskipun demikian belum didapatkan
fakta yang pasti mengenai keterkaitan antara defisiensi besi dengan
melemahnya imun karena ada beberapa factor lain yang turut berperan. Ada
yang berpendapat bahwa defisiensi besi dapat menurunkan imunitas, dalam hal
ini besi dibutuhkan oleh enzim untuk sintesis DNA dan enzim
mieloperoksidase netrofil sehingga menurunkan imunitas seluler.

- Anak dengan deficit besi akan mengalami gangguan dalam perilakunya. Pada
infants terjadi gangguan perkembangan neurologis dan pada anak usia sekolah
terjadi penurunan prestasi belajar. IQ dari anak usia sekolah dengan anemia
defisiensi besi dilaporkan lebih rendah jika dibandingkan dengan anak sebaya
yang nonanemic. Gangguan dalam perilaku dapat bermanisfestasi sebagai
kelainan dalam pemusatan perhatian, sedngakan pada infants akan terjadi
pertumbuhan yang tidak optimal. Semua manifestasi ini dikoreksi dengan
terapi besi.

- Defisiensi dihubungkan dengan risiko prematuritas serta morbiditas dan

mortalitas fetomaternal. Ibu hamil yang menderita anemia disertai peningkatan
angka kematian maternal, lebih mudah terkena infeksi dan mengalami
gangguan partus.

LEARNING ISSUE
Anemia Defisiensi Besi

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk
eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya
mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang. Anemia defisiensi besi merupakan tahap
defisiensi besi yang paling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan besi, konsentrasi besi
serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau nilai hematokrit
yang menurun.

Etiologi
Menurut Bakta (2006) anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya asupan
besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun:
1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:
a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung,
divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang
b. Saluran genitalia (perempuan): menorrhagia
c. Saluran kemih: hematuria
d. Saluran nafas: hemoptisis
2. Faktor nutrisi, yaitu akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan (asupan yang kurang)
atau kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang rendah.
3. Kebutuhan besi meningkat, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan
kehamilan.
4. Gangguan absorbsi besi, seperti pada gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama
kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi), polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium
(susu dan produk susu).

Patogenesis
Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang meningkat
akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. Jika cadangan besi menurun,
keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted
state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam
usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut
terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis
berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis
belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan
pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin
dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding
capacity = TIBC) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila
penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar
hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut sebagai
anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia).
NSAID menghambat enzim COX-1 yang berperan dalam:
1. Menjaga mukosa lambung
2. Meningkatan ion bikarbonat
3. Menjaga aliran darah di lambung
Bila penggunaan obat NSAID tersebut dalam jangka waktu yang lama (>3 bulan) hal ini dapat
mengakibatkan Perdarahan pada mukosa lambung yang nantinya menyebabkan terjadinya
anemia defisiensi besi.

Manifestasi Klinis
1. Gejala Umum Anemia
Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai pada
anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan
lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada pemeriksaan
fisik dijumpai pasien yang pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku. Pada
umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka gejala-gejala dan tanda-
tanda anemia akan jelas.
2. Gejala Khas Defisiensi Besi
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis lain;
a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh,
bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.
b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah
menghilang.
c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak
sebagai bercak berwarna pucat keputihan.
d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring

Klasifikasi Defisiensi Besi

Defisiensi besi dibagi menjadi tiga tingkatan yaitu:
1. Deplesi besi (Iron depleted state): keadaan dimana cadangan besinya menurun, tetapi
penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu.
2. Eritropoesis Defisiensi Besi (Iron Deficient Erytropoesis) : keadaan dimana cadangan besinya
kosong dan penyediaan besi untuk eritropoesis sudah terganggu, tetapi belum tampak anemia
secara laboratorik.
3. Anemia defisiensi besi : keadaan dimana cadangan besinya kosong dan sudah tampak gejala
anemia defisiensi besi.

TERAPI
Pemberian terapi haruslah tepat setelah diagnosis ditegakkan supaya terapi pada anemia
ini berhasil. Dalam hal ini kausa yang mendasari terjadinya anemia defisiensi besi ini harus juga
diterapi.Pemberian terapi ini dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu:
1. Terapi kausal: terapi ini diberikan berdasarkan penyebab yang mendasari terjadinya anemia
defisiensi besi. Terapi kausal ini harus dilakukan segera kalau tidak, anemia ini dengan mudah
akan kambuh lagi atau bahkan pemberian preparat besi tidak akan memberikan hasil yang
diinginkan.
2. Terapi dengan preparat besi: pemberiannya dapat secara:
a. Oral : preparat besi yang diberikan peroral merupakan terapi yang banyak disukai oleh
kebanyakan pasien, hal ini karena lebih efektif, lebih aman, dan dari segi ekonomi preparat ini
lebih murah.
Preparat yang ter sedia berupa: - Ferro Sulfat : merupakan preparat yang terbaik, dengan dosis
3 x 200 mg, diberikan saat perut kosong. Jika hal ini memberikan efek samping misalkan
 terjadi mual, nyeri perut, konstipasi maupun diare makasebaiknya diberikan setelah makan/
bersamaan dengan makan atau menggantikannya dengan preparat besi lain.

- Ferro Glukonat: merupakan preparat dengan kandungan besi lebih rendah daripadaferro
sulfat. Harga lebih mahal tetapi efektifitasnya hampir sama.
- Ferro Fumarat, Ferro Laktat.
Waktu pemberian besi peroral ini harus cukup lama yaitu untuk memulihkan cadangan besi
tubuh kalau tidak, maka anemia sering kambuh lagi. Berhasilnya terapi besi peroral ini
menyebabkan retikulositosis yang cepat dalam waktu kira-kira satu minggu dan perbaikan kadar
hemoglobin yang berarti dalam waktu 2-4 minggu, dimana akan terjadi perbaikan anemia yang
sempurna dalam waktu 1-3 bulan. Hal ini bukan berarti terapi dihentikan tetapi terapi harus
dilanjutkan sampai 6 bulan untuk mengisi cadangan besi tubuh. Jika pemberian terapi besi
peroral ini responnya kurang baik, perlu dipikirkan kemungkinan kemungkinannya sebelum
diganti dengan preparat besi parenteral.

Beberapa hal yang menyebabkan kegagalan respon terhadap pemberian preparat besi peroral
antara lain perdarahan yang masih berkelanjutan (kausanya belum teratasi), ketidak patuhan
pasien dalam minum obat (tidak teratur) dosis yang kurang, malabsorbsi, salah diagnosis atau
anemia multifaktorial.

Pemberian preparat besi secara parenteral yaitu pada pasien dengan malabsorbsi berat, penderita
Crohn aktif, penderita yang tidak member respon yang baik dengan terapi besi peroral, penderita
yang tidak patuh dalam minum preparat besi atau memang dianggap untuk memulihkan besi
tubuh secara cepat yaitu pada kehamilan tua, pasien hemodialisis.

Ada beberapa contoh preparat besi parenteral:

- Besi Sorbitol Sitrat (Jectofer) Pemberian dilakukan secara intramuscular dalam dan dilakukan
berulang.
- Ferri hidroksida-sucrosa (Venofer) Pemberian secara intravena lambat atau infus.
Harga preparat besi parenteral ini jelas lebih mahal dibandingkan dengan preparat besi yang
peroral. Selain itu efek samping preparat besi parental lebih berbahaya. Beberapa efek samping
yang dapat ditimbulkan dari pemberian besi parenteral meliputi nyeri setempat dan warna coklat
pada tempat suntikan, flebitis, sakit kepala, demam, artralgia, nausea, vomitus, nyeri punggung,
flushing, urtikaria, bronkospasme, dan jarang terjadi anafilaksis dan kematian. Mengingat
banyaknya efek samping maka pemberian parenteral perlu dipertimbangkan benar benar.
Pemberian secara infus harus diberikan secara hati-hati. Terlebih dulu dilakukan tes
hipersensitivitas, dan pasien hendaknya diobservasi selama pemberian secara infus
agarkemungkinan terjadinya anafilaksis dapat lebih diantisipasi.

Dosis besi parenteral harus diperhitungkan dengan tepat supaya tidak kurang atau berlebihan,
karena jika kelebihan dosis akan membahayakan pasien. Menurut Bakta IM, perhitungannya
memakai rumus sebagai berikut:
Kebutuhan besi [ng]= (15-Hb sekarang) x BB x 3

Terapi lainnya berupa: (Bakta IM, 2007, hal 26- 39; Metha A, Hoffbrand AV, 2000, p.32-33)
1. Diet: perbaikan diet sehari-hari yaitu diberikan makanan yang bergizi dengan tinggi protein
dalam hal ini diutamakan protein hewani.
2. Vitamin C: pemberian vitamin C ini sangat diperlukan mengingat vitamin C ini akan
membantu penyerapan besi. Diberikan dengan dosis 3 x 100mg.
3. Transfusi darah: pada anemia defisiensi besi ini jarang memerlukan transfusi kecuali
dengan indikasi tertentu.

Pencegahan
Tindakan pencegahan yang terpadu sangat diperlukan mengingat tingginya prevalensidefisiensi
besi di masyarakat. Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan penyuluhan kesehatan
masyarakat tentang kebersihanlingkungan tempat tinggal dan higiene sanitasi masyarakat yang
tingkat pendidikan dan faktor sosial ekonominya yang rendah yaitu dengan memberikan
penyuluhan tentang pemakaian jamban terutama di daerah pedesaan, atau daerah yang terpencil
Menganjurkan supaya memakai alas kaki terutama ketika keluar rumah, membiasakan cuci
tangan pakai sabun sebelum makan. Juga dilakukan penyuluhan gizi yaitu penyuluhan yang
ditujukan kepada masyarakat pedesaan mengenai gizi keluarga, yaitu dengan mengkonsumsi
makanan yang banyak mengandung zat besi terutama yang berasal dari protein hewani,yaitu
daging dan penjelasan tentang bahan bahan makanan apa saja yang dapat membantu
penyerapan zat besi dan yang dapat menghambat penyerapan besi.

Pemberian suplementasi besi pada ibu hamil dan anak balita. Pada ibu hamil diberikan
suplementasi besi oral sejak pertama kali pemeriksaan kehamilannya sampai post partum,
sedangkan untuk bayi diberikan ASI dan pemberian sayur, buah/ jus buah saat usia 6 bulan.
Selain itu dilakukan upaya pemberantasan infeksi cacing tambang sebagaisumber perdarahan
kronik, yang paling sering terjadi didaerah tropik.

Pemeriksaan Laboratorium
Kelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :
a) Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan
penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH
menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor.
RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis. Indeks
eritrosit sudah dapat mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar
hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok
karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemia hipokromik
mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target. Derajat
hipokromia dan mikrositosis berbanding lurus dengan derajat anemia, berbeda dengan
thalassemia. Leukosit dan trombosit normal. Retikulosit rendah dibandingkan derajat
anemia. Pada kasus ankilostomiasissering dijumpai eosinofilia.
b) Apus sumsum tulang : Hiperplasia eritropoesis, dengan kelompok-kelompok normo-blast
basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.
c) Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, total iron binding capacity (TIBC) meningkat >350
mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.
d) Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya
sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi
besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat
menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang
rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau
meningkat pada anemia penyakit kronik.
Diagnosis
Penegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
diteliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Secara laboratorik untuk menegakkan
diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi sebagai
berikut :

a) Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan.

b) Laboratorium : Anemia hipokrom mikrosister, Fe serum rendah, TIBC tinggi.
c) Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang (sideroblast-)
d) Adanya respons yang baik terhadap pemberian Fe.

Hipotesis

Mrs. A, 60 tahun, mengalami kelemahan akibat anemia defisiensi besi akibat penggunaan
NSAID jangka panjang dengan efek samping perdarahan saluran pencernaan.

DAFTAR PUSTAKA

Sinurat. 2011. Anemia defisiensi besi. Available from:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/4/Chapter%20II.pdfTS. [Cited: 22
Desember 2015].

Kartamihardja Emmy . 2013. Anemia Defisiensi Besi. Available from:

http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/jurnal/Vol1.no2.Juli2008/ANEMIA
%20DEFISIENSI%20BESI.pdf. [Cited: 22 Desember 2015].