Sebuah Pergerakan untuk Mengubah Satu Miliar Kehidupan

#17Allin
Putaran 1 2017: Permohonan Proposal
Aliran Pendanaan Koalisi Nasional

Tenggat Waktu: 16 Maret, 2017

Permohonan Proposal ini memberikan instruksi mengenai penyerahan proposal serta formulir
aplikasinya. Harap membaca instruksi, Pertanyaan yang paling sering Ditanyakan (FAQ), dan Daftar
istilah sebelum menyerahkan aplikasi / permohonan Anda.

DAFTAR ISI
Tentang Disability Rights Fund
Tentang Aliran Pendanaan Koalisi Nasional
Negara-negara sasaran
Kelayakan Persyaratan
Jumlah Pendanaan dan Masa Berlangsung Proyek
Pertimbangan Penting terhadap RFP (Permohonan Proposal)
Bidang yang Diprioritaskan
Apa yang Tidak K ami D anai
Penilaian Aplikasi / Permohonan
Pemantauan Dana Hibah dan Persyaratan Pelaporan
Petunjuk Penting Aplikasi / Permohonan
Kemana M engirimkan A plikasi / P ermohonan Anda
Daftar Periksa A plikasi / P ermohonan
Aplikasi / P ermohonan Dana Hibah

TENTANG DISABILITY RIGHTS FUND

Didirikan pada tahun 2008, Disability Rights Fund (DRF) mendukung organisasi-organisasi dari, oleh
dan untuk penyandang disabilitas (DPOs)1 di negara-negara berkembang untuk menggunakan
1
Dalam pemahaman DRF untuk istilah DPO, DPO adalah organisasi atau kelompok para penyandang disabilitas,
dimana para penyandang disabilitas ini menjadi mayoritas utama dari keseluruhan staf, dewan pimpinan dan
relawannya serta terwakili dengan baik di seluruh tingkatan organisasi. Termasuk di dalamnya juga adalah organisasi

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 1

Konvensi mengenai Hak-Hak Penyandang Disabilitas (CRPD) untuk memajukan HAM para penyandang
disabilitas dan inklusi para penyandang disabilitas dalam pembangunan.

Dana hibah DRF mendukung kapasitas dari kelompok penyandang disabilitas yang terpinggirkan 2 dan
kelompok-kelompok penyandang disabilitas yang baru muncul untuk bisa melakukan advokasi atas
hak-hak dan keikusertaan mereka serta mendukung usaha berkelanjutan yang telah dilakukan DPO-
DPO di tingkat nasional, negara bagian, provinsi, daerah dan kabupaten/kota untuk memajukan
penerapan CPRD dan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (Sustainable Development Goals SDG).3

Untuk informasi lebih lanjut tentang DRF, silakan kunjungi situs kami di
www.disabilityrightsfund.org . Untuk informasi lebih lanjut tentang
4
DRAF, silakan kunjungi situs
DRAF di www.drafund.org.

keluarga para penyandang disabilitas (hanya untuk perwakilan penyandang disabilitas anak, penyandang disabilitas
intelektual atau Buta-tuli/ deafBlind) dimana tujuan utama dari organisasi-organisasi seperti ini adalah untuk memberdayakan
dan memperkuat kemampuan advokasi diri para penyandang disabilitas. Selain itu, DPO-DPO ini juga harus memahami
disabilitas sesuai dengan model sosial.

2
Terpinggirkan di sini mengacu kepada perempuan penyandang disabilitas, anak-anak dan kaum muda
penyandang disabilitas, penyandang disabilitas psikososial, penyandang disabilitas intelektual, albino, orang
kate (cebol), mereka yang buta-tuli dan kelompok penyandang disabilitas lainnya yang diidentifikasikan sebagai
yang terpinggirkan di negara sasaran
3
Harap dicatat jika sebuah permohonan juga mengikutsertakan kegiatan-kegiatan lobi, seperti yang telah
ditentukan dalam UU di AS, maka permohonan ini akan disampaikan kepada organisasi keluarga kami, Disability
Rights Advocacy Fund (DRAF), untuk menjadi bahan pertimbangan mereka.
4
Termasuk donor untuk DRF adalah: The Ansara Family Fund dari Boston Foundation, The Foundation to Promote
Open Society, bagian dari Open Society Foundations, Joseph P. Kennedy Jr. Foundation, dan U.K. aid bagian dari
Pemerintah Inggris. Kementerian Luar Negeri dan Perdagangan Australia (DFAT) adalah donor DRAF.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 2

TENTANG ALIRAN PENDANAAN KOALISI NASIONAL
Aliran pendanaan Koalisi Nasional mendukung usaha memajukan CRPD di tingkat nasional melalui
usaha lobi perubahan perundang-undangan (termasuk dan tidak terbatas hanya pada Ratifikasi
CRPD/Protokol Opsionalnya), pemonitoran dan pelaporan pelaksanaan CRPD atau mekanisme-
mekanisme hak-hak asasi internasional lainnya, penindaklanjutan rekomendasi yang diberikan
mekanisme-mekanisme HAM PBB kepada negara yang terkait dengan pelaksanaan hak-hak
penyandang disabilitas. Selain itu, aliran pendanaan ini juga mendukung koalisi tingkat nasional
untuk melakukan advokasi program-program, kebijakan-kebijakan, peundang-undangan dan
kerangka kerja pembangunan (seperti misalnya Sustainable Development Goals5) agar inklusi
terhadap para penyandang disabilitas. Aliran dana hibah ini memang ditujukan untuk organisasi yang
menonjol di dalam pergerakan disabilitas di tingkat nasional. Karena pentingnya melakukan advokasi
bersama di tingkat ini, maka hanya koalisi yang terdiri dari tiga organisasi atau lebih yang akan
didanai. Organisasi yang mengajukan permohonan haruslah organisasi dari, oleh dan untuk
penyandang disabilitas (DPO), sementara organisasi yang menjadi mitranya bisa berupa DPO atau
organisasi masyarakat madani lainnya yang aktif di dalam memajukan hak-hak asasi manusia.

NEGARA-NEGARA SASARAN
Koalisi-Koalisi Nasional dari negara-negara berikut ini diundang untuk menyampaikan proposal
mereka:
Haiti
Malawi
Myanmar

Koalisi-koalisi yang telah terpilih dari negara-negara berikut ini juga diundang untuk menyampaikan
proposal mereka:
Gana
Indonesia

KELAYAKAN PERSYARATAN (ELIGIBILITAS)

Koalisi Nasional yang terdiri dari tiga organisasi atau lebih, dimana Koalisi ini dibentuk dan dipimpin
oleh sebuah DPO6, bisa menyampaikan permohonannya.

Permohonan dari Koalisi Nasional harus diserahkan oleh satu DPO pengelola yang memiliki cakupan
kerja nasional atas nama Koalisi. Organisasi pemohon ini akan bertanggungjawab untuk melakukan
koordinasi Koalisi dan pengelolaan dana hibah. Organisasi induk nasional atau sebuah federasi akan
dianggap sebagai satu organisasi saja untuk tujuan permohonan dana hibah ini dan karenanya, harus

5
Agenda Pembangunan Berkelanjutan 2030 ini adalah sebuah kerangka kerja pembangunan global yang baru, yang
menggantikan Tujuan Pembangunan Milenium. Agenda baru ini akan digunakan oleh lembaga-lembaga pembangunan dan
pihak pemerintah nasional untuk merencanakan, melaksanakan, dan menilai tujuan-tujuan pembangunannya. Lihat
https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
6
Dalam pemahaman DRF untuk istilah DPO, DPO adalah organisasi atau kelompok para penyandang disabilitas, dimana
para penyandang disabilitas ini menjadi mayoritas utama dari keseluruhan staf, dewan pimpinan dan relawannya serta
terwakili dengan baik di seluruh tingkatan organisasi. Termasuk di dalamnya juga adalah organisasi keluarga para
penyandang disabilitas (hanya untuk perwakilan penyandang disabilitas anak, penyandang disabilitas intelektual atau
Buta-tuli/ deafBlind) dimana tujuan utama dari organisasi-organisasi seperti ini adalah untuk memberdayakan dan
memperkuat kemampuan advokasi diri para penyandang disabilitas. Selain itu, DPO-DPO ini juga harus memahami
disabilitas sesuai dengan model sosial.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 3

membentuk sebuah Koalisi dengan organisasi-organisasi lainnya agar memenuhi kelayakan
persyaratan.

Harap dicatat bahwa organisasi pemohon dan tujuan dari permohonan yang diajukan harus memiliki
cakupan nasional.

JUMLAH PENDANAAN DAN MASA BERLANGSUNGNYA PROYEK

Jumlah dana hibah akan berkisar antara 30.000 50.000 Dolar AS per tahunnya (60.000 hingga
100.000 Dolar AS untuk masa dua tahun).

Dana hibah ini akan mendukung kegiatan yang dilaksanakan selama masa dua tahun, akan
tetapi dana hibah akan diberikan per tahun. Dana hibah tahun kedua akan diberikan hanya
jika kegiatan tahun pertama diselesaikan dengan memuaskan .

Proyek akan mulai berjalan pada 1 September, 2017.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 4

PERTIMBANGAN PENTING TERHADAP RFP (PERMOHONAN PROPOSAL)
Bagi para pemohon yang telah mengenal proses pendanaan DRF, kami ingin menyoroti beberapa
perkembangan yang bisa berdampak pada organisasi Anda:

1. Mengacukan kegiatan-kegiatan spesifik kepada Pasal-Pasal CRPD: Semua pemohon

harus dengan jelas mengindikasikan bagaimana proyek mereka akan memajukan penerapan
CRPD. Dan karena terkait, maka para pemohon harus fokus pada pasal-pasal yang konkrit
yang ada di CRPD. DRF memahami bahwa dalam beberapa hal, kegiatan-kegiatan proyek bisa
terkait dengan beberapa pasal yang ada di dalam CRPD (seperti misalnya ketika
mengembangkan peraturan tentang hak-hak penyandang disabilitas secara umum atau
melakukan advokasi untuk diikutsertakan dalam anggaran secara umum), tapi ketika
dimungkinkan, maka acuan terhadap pasal-pasal tertentu CRPD yang menjadi sasaran
pengembangan proyek hendaknya disebutkan (dengan mempertimbangkan bidang yang
menjadi keahlian dari anggota-anggota koalisi).

2. Mengacukan kegiatan-kegiatan spesifik pada Tujuan-Tujuan yang ada di dalam SDG:

Semua pemohon harus dengan jelas mengindikasikan bagaimana proyek mereka akan
memajukan keikutsertaan para penyandang disabilitas dalam penerapan SDG. Dan karena
terkait, maka para pemohon harus fokus pada tujuan-tujuan spesifik yang ada di SDG. DRF
memahami bahwa dalam beberapa hal, kegiatan-kegiatan proyek bisa terkait dengan
beberapa tujuan yang ada di dalam SDG (seperti misalnya ketika ingin berkontribusi
perencanaan aksi nasional atau advokasi untuk keikutsertaan dalam penganggaran
pembangunan), tapi ketika dimungkinkan, maka acuan terhadap tujuan-tujuan tertentu yang
menjadi sasaran pengembangan proyek hendaknya disebutkan (dengan mempertimbangkan
bidang yang menjadi keahlian dari anggota-anggota koalisi).

3. Kegiatan Politik dan Lobi: Para pemohon harus mengidentifikasi kegiatan-kegiatan dan
pendanaan yang diusulkan yang bisa digunakan untuk mempengaruhi perundang-undangan
dan peraturan (juga dikenal dengan istilah melobi). Jika terpilih menerima pendanaan, maka
penerima dana hibah ini bisa mendapatkan dana dari organisasi keluarga kami, Disability
Rights Advocacy Fund (DRAF), untuk bagian kegiatan dana hibah yang merupakan lobi dan
menerima dana hibah dari Disability Rights Fund untuk bagian kegiatan dana hibah yang
bukan merupakan kegiatan lobi. Silakan lihat bagian Memo DRF tentang Kegiatan Politik dan
Lobi untuk informasi lebih lanjut.

4. Kebijakan Perlindungan Anak: Agar bisa memenuhi persyaratan pendanaan DRF, maka para
pemohon yang aktif bergiat atau berinteraksi dengan anak-anak (mereka yang berusia di
bawah 18 tahun) termasuk yang dilakukan organisasi induk, pemohon yang ingin
mencari dana untuk proyek pendidikan inklusi, dan pemohon yang bekerja sama
dengan orang tua penyandang disabilitas anak harus bisa menunjukkan bahwa mereka
saat ini telah memiliki atau sedang dalam proses mengembangkan sebuah Kebijakan
Perlindungan Anak, yang mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi anak

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 5

 dari segala bentuk pelecehan. DRF bisa menyediakan standar kebijakan, sumber informasi dan
bantuan teknis untuk mendukung upaya Anda dalam mengembangkan kebijakan ini. Untuk
informasi lebih lanjut terkait dengan Kebijakan Perlindungan Anak DRF, silakan lihat tautan
berikut ini di situs DRF. Jika terpilih untuk menerima pendanaan DRF, maka organisasi-
organisasi terkait akan dipersyaratkan untuk menyerahkan Formulir Verifikasi Kebijakan
Perlindungan Anak paling lambat tanggal 1 Desember 2017.

5. Dampak Perubahan Iklim terhadap Penyandang Disabilitas: Permasalahan perubahan

iklim semakin terasa pentingnya. DRF mengakui bahwa para penyandang disabilitas
khususnya sangat rentan terhadap dampak perubahan iklim ini dan mencoba memastikan
bahwa pemberian dana hibah kami bisa juga merekam usaha-usaha para penerima dana
hibah di dalam mengatasi kerentanan ini. Walau usaha mengatasi perubahan iklim ini
bukanlah persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, tapi sebagai bagian dari proses
permohonan, kami meminta para pelamar untuk menjelaskan segala bentuk langkah yang
telah mereka lakukan atau rencana untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap
penyandang disabilitas. Jika memang belum ada tindakan untuk itu, maka para pelamar harus
juga menyatakan hal ini. Untuk informasi lebih lanjut terkait dengan dampak perubahan iklim
terhadap para penyandang disabilitas, silakan klik di sini.

6. Kebijakan dan Prosedur Keselamatan di Tempat Kerja: DRF percaya akan usaha
mempromosikan/mendorong terwujudnya keselamatan dan kesehatan lingkungan kerja, baik
di dalam organisasi kami sendiri maupun di dalam organisasi yang kami danai. Hal ini
semakin terasa penting khususnya di belahan dunia dimana konflik, kekerasan di tempat
kerja, dan kekerasan terhadap populasi penduduk tertentu memang terjadi. Walau hal ini
bukan menjadi persyaratan untuk menerima pendanaan DRF, kami sangat mendorong
para pemohon untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur keamanan yang
mendokumentasikan komitmen organisasi untuk melindungi anggota dewan dan staf,
fasilitas kantor dan data proyek. DRF bisa menyediakan sumber informasi dan bantuan
teknis untuk mendukung upaya Anda di dalam mengembangkan kebijakan keamanan ini.

BIDANG YANG DIPRIORITASKAN

DRF akan mempertimbangkan permohonan yang masuk dari negara-negara sasaran yang disebutkan
di atas untuk satu dari lima bidang prioritas berikut ini. Mohon dicatat bahwa semua semua usulan
kegiatan legislasi haruslah sejalan dengan CRPD.

Pengembangan sebuah kerangka kerja nasional untuk:

1. Melakukan ratifikasi Protokol Opsional CRPD (jika belum diratifikasi )

Ratifikasi adalah sebuah langkah penting menuju pelembagaan HAM Penyandang Disabilitas
di tingkat nasional. DPO dan organisasi-organisasi masyarakat sipil lainnya bisa memainkan
peran yang terpadu di dalam memberikan advokasi untuk mengadopsi Protokol-Protokol
Opsional ini.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 6

 Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:
Koalisi DPO lintas disabilitas yang melakukan lobi pada tingkat pemerintah pusat untuk
meratifikasi Protokol Opsional;
Sebuah usaha petisi yang dipimpin oleh Koalisi DPO untuk mengumpulkan tandatangan
para pendukung untuk memberikan tekanan kepada pemerintah agar melakukan ratifikasi
Protokol Opsional
Koalisi yang bekerja dengan pihak Parlemen Nasional dengan tujuan melakukan lobi agar
Protokol Opsional diratifikasi.

2. Mengesahkan perundang-undangan 7 nasional khusus yang sejalan dengan CRPD

Beberapa negara mencoba untuk menyelaraskan semua perundang-undangan nasionalnya

sebelum melakukan ratifikasi; sementara negara lainnnya melakukan harmonisasi perundang-
undangan setelah konvensi diadopsi. Untuk kedua hal ini, DPO dan organisasi masyarakat
sipil lainnya bisa memainkan peran penting untuk melakukan advokasi reformasi perundang-
undangan, termasuk melalui advokasi hukum.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:
Koalisi DPO bekerja sama dengan legislator (pembuat undang-undang) untuk mengkaji
ulang dan merevisi perundang-undangan nasional sebagai persiapan untuk peratifikasian
CRPD
Koalisi bekerja sama memastikan pembuatan mekanisme pemantauan pelaksanaan
undang-undang nasional telah sesuai dengan Pasal 33
Koalisi DPO yang bekerja untuk diwujudkannya pendekatan berbasis inklusi disabilitas
untuk semua perundang-undangan yang terkait, termasuk Pendidikan Umum atau
Ketenagakerjaan
Koalisi antara DPO dan organisasi (lembaga) bantuan hukum bekerja untuk melakukan
proses pengadilan yang strategis dalam rangka melakukan perubahan pada perundang-
undangan dan/atau praktik hukum yang ada untuk memastikan telah sejalan dengan
CRPD;
Koalisi organisasi yang melakukan penelitian tentang bagaimana perundang-undangan
nasional yang telah ada yang terkait dengan penyandang disabilitas telah sejalan (atau
tidak sejalan) dengan CRPD

3. Pembuatan dan/atau penindaklanjutan Laporan Alternatif untuk diserahkan kepada

Komite CRPD dan badan perjanjian HAM lainnya atau laporan kepada Dewan HAM untuk
Kajian Berkala Universal (Universal Periodic Review - UPR)
Dua tahun setelah mulai berlakunya CRPD pada negara yang meratifikasinya, maka negara
tersebut harus menerbitkan laporan nasional pertamanya, dengan menggunakan petunjuk
pelaksanaan pelaporan yang ada 8, terkait dengan situasi awal penyandang disabilitas dan
7
PENTING: Perlu dicatat bahwa DRF (atau DRAF) perlu mengkaji ulang segala bentuk perubahan pada perundang-undangan atau peraturan yang
diusulkan oleh penerima dana untuk memastikan bahwa hal ini memang konsisten dengan CRPD. Kajian ulang ini dilakukan sebelum usulah
perundang-undangan atau peraturan baru atau amandemennya diajukan ke pihak pemerintah.
8
Petunuk pembuatan laporan tersedia di: http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/CRPD-C-2-3.pdf

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 7

 segala bentuk usaha memajukan pelaksanaan CRPD dan diserahkan kepada Komite PBB untuk
Hak-Hak Penyandang Disabilitas 9. Laporan selanjutnya diserahkan empat tahun setelah
laporan tentang keadaan mendasar atau awal tadi. Pada saat bersamaan, DPO dan organisasi
masyarakat sipil lainnya bisa mempresentasikan laporan alternatif, yang menampilkan sudut
pandang non pemerintah tentang realitas yang dihadapi para penyandang disabilitas. Ketika
nantinya Pengamatan Akhir diumumkan oleh Komite, maka DPO dan organisasi masyarakat
sipil lainnya bisa memastikan bahwa pemerintah akan mengambil langkah-langkah untuk
menindaklanjuti hal tersebut.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:
Koalisi yang dipimpin DPO yang bersama-sama menyusun sebuah laporan parallel atau
alternatif serta bentuk lainnya yang diserahkan kepada Komite CRPD
Koalisi DPO memberikan advokasi kepada pemerintah untuk membuat sebuah sebuah
laporan nasional untuk diserahkan kepada Komite CRPD dan memastikan bahwa
perwakilan-perwakilan DPO diikutsertakan di dalam konsultasi pembuatan laporan ini
Koalisi DPO dan organisasi masyarakat sipil lainnya yang mengambil langkah tindak lanjut
selama proses pengkajian ulang yang dilakukan Komite untuk memberikan bahan
tambahan kepada Komite 10
Koalisi DPO dan organisasi HAM lainnya yang bersama-sama memberikan advokasi
kepada negara untuk mematuhi hasil pengamatan akhir dan rekomendasi Komite CRPD
dan untuk memberikan advokasi secara umum terkait dengan penghapusan pelanggaran
terhadap hak-hak seperti yang telah diidentifikasi di dalam laporan tersebut

4. Keterlibatan DPO dengan instansi pemerintah tempat titik fokus (focal point) SDG dan
dengan platform SDG masyarakat madani untuk memastikan bahwa rencana, program
dan kerangka kerja monitoring yang ditujukan untuk pelaksanaan SDG telah inklusi
terhadap penyandang disabilitas dan menggunakan CRPD sebagai sebuah dokumen
pengarahnya
Di dalam konteks SDG, sangat penting untuk mempertimbangkan dan memperhitungkan para
penyandang disabilitas sebagai kelompok sasaran dan dilibatkan di semua tingkatan
perencanaan, pelaksanaan, tindak lanjut dan pemantauan pembangunan nasional. CRPD
sering disebut sebagai perjanjian hak asasi manusia dan pembangunan sosial karena
dampaknya di kedua bidang ini bisa digunakan untuk advokasi dan menjadi arahan untuk
adanya inklusi

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:
Koalisi DPO bekerja sama untuk melakukan advokasi untuk hak-hak penyandang

9
Dikenal juga dengan nama Komite CRPD, dimana badan ini terdiri dari para ahli independen serta memiliki mandat utama untuk melakukan
pemantauan secara internasional terhadap pelaksanaan CRPD oleh negara-negara anggotanya. Komite ini bertemu di Kantor Pusat PBB di Jenewa
setidaknya dua kali dalam setahun. Untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang Komite CRPD ini, silakan kunjungi situs mereka di:
http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/CRPDIndex.aspx
10
Jika Dana DRF dimohonkan untuk perjalanan ke kegiatan PBB (misalnya rapat Komite CRPD, Sesi URP, dll), dana harus digunakan hanya untuk
keikutsertaan penyandang disabilitas dan/atau orang tua penyandang disabilitas intelektual atau Buta-Tuli.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 8

 disabilitas untuk ikut serta dalam proses pelaksanaan SDG di tingkat nasional
Koalisi DPO yang bekerja sama dengan organisasi Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)
lainnya untuk melakukan advokasi akan keikutsertaan masyarakat madani di dalam proses
pelaksanaan SDG
Koalisi DPO yang melakukan advokasi kepada lembaga-lembaga pembangunan
internasional, termasuk juga lembaga-lembaga bilateral, yang bekerja di tingkat nasional
agar mereka mengikutsertakan perwakilan DPO di dalam proses perencanaan dan
pemantauan mereka akan kegiatan-kegiatan yang terkait dengan pelaksanaan SDG
Koalisi DPO yang melakukan advokasi agar indikator tingkat nasional yang ditujukan
untuk mengukur pelaksanaan SDG juga inklusi disabilitas
Koalisi DPO yang bekerja sama dengan LSM lainnya 11 untuk melakukan advokasi
penganggaran yang inklusi disabilitas di dalam melaksanakan rencana-rencana nasional
(DRM) policies in line with
Proposal yang berada di bidang prioritas ini harus secara eksplisit memberikan acuan tentang
kebijakan atau proses pembangunan mana yang akan ditangani oleh Koalisi ini.

5. Advokasi untuk memastikan diikusertakannya perwakilan DPO di dalam pelaksanaan

dan/atau pemonitoran CRPD oleh pihak pemerintah pusat
Ketika CRPD telah diratifikasi, maka seperti dimandatkan pada Pasal 33 Konvensi ini, negara
peratifikasi harus membentuk sebuah mekanisme pelaksana dan pemantau nasional,
termasuk, lembaga yang menjadi fokus pelaksana (focal point) 12 serta mekanisme
koordinasinya. Seperti dinyatakan Pasal 33(3), negara juga harus mengikutsertakan
perwakilan penyandang disabilitas di dalam mekanisme ini. Untuk memastikan hal ini
terwujud, maka DPO dan organisasi masyarakat madani lainnya harus melakukan advokasi
untuk diikutsertakan.

Contoh bagaimana usulan untuk dana hibah terkait dengan topik ini bisa dilakukan, tapi tidak
terbatas hanya untuk hal ini saja:
Koalisi DPO yang mengadvokasi pemerintah untuk mendapatkan peran resmi di dalam
penyusunan laporan negara untuk Komite CRPD
Koalisi DPO yang mengadvokasi untuk sebuah atau beberapa focal point CRPD yang
mengikutsertakan perwakilan dari komunitas DPO
Koalisi DPO yang mengadvokasi pemerintah untuk membentuk mekanisme-mekanisme
nasional pelaksanaan CRPD

Semua proposal harus secara tertulis memberikan acuan kepada dan mempromosikan terwujudnya
CRPD, serta juga SDG. Koalisi Nasional yang bekerja di sektor lintas disabilitas dan bekerja dengan
sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan, seperti misalnya penyandang disabilitas intelektual,

11
Khususnya LSM-LSM dengan pengalaman advokasi anggaran
12
Focal point didefinisikan dalam konteks ini sebagai: permasalahan administrasi publik internal. Tujuannya adalah untuk menunjuk
sebuah intansi pemerintah yang menangani masalah-masalah terkait dengan pelaksanaan CRPD. Focal point hendaknya memiliki sumber
daya yang diperlukan untuk melakukan fungsinya dan bisa diakses dengan baik oleh penyandang disabilitas. Negara juga bisa menunjuk
beberapa focal point atau sub-focal point. Definisi diambil dari Laporan OHCHR Europe Regional Office: Penelitian tentang Pelaksanaan
Pasal 33 Un Convention on the Rights of Persons with Disabilities in Europe, tersedia di:
http://europe.ohchr.org/Documents/Publications/Art_33_CRPD_study.pdf.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 9

penyandang disabilitas psikososial, buta-tuli, perempuan dan anak perempuan penyandang
disabilitas, dan yang lainnya, sangatlah didorong untuk mengajukan proposalnya.

APA YANG TIDAK KAMI DANAI

DRF tidak mendukung kegiatan-kegiatan berikut ini:
Organisasi yang bekerja untuk penyandang disabilitas, tapi para penyandang
disabilitas tidak terwakili dengan baik di tingkat tata kelola, manajemen serta stafnya
Jasa alat bantu atau rehabilitasi
Yang menghasilkan pendapatan atau penyediaan jasa
Pembebasan/pembelian lahan atau bangunan
Rekonstruksi atau renovasi ruang fisik (misalnya, kantor, dll.)
Untuk individu atau bea siswa
Perjalanan untuk konferensi di luar negara Anda
Biaya sekolah dan universitas negeri
Untuk instansi pemerintah
Kegiatan keagamaan
Kegiatan olah raga
Pelatihan untuk mempelajari bahasa isyarat, Braille atau komunikasi sentuh /
taktil
Keikutsertaan atau intervensi di dalam sebuah kampanye pemilihan suara yang menyatakan
pandangan untuk mendukung atau menentang seorang calon untuk jabatan publik atau
untuk mendorong pendaftaran pemilih

Silakan lihat Pertanyaan yang Sering Ditanyakan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut
(http://disabilityrightsfund.org/faq).

PENILAIAN APLIKASI / PERMOHONAN

Permohonan dan lampirannya yang telah lengkap harus sudah tiba di
grants@disabilityrightsfund.org pada tengah malam (di tempat Anda) pada tanggal 16 Maret,
2017. Proposal yang masuk setelah tanggal ini tidak akan dipelajari.

Berikut adalah beberapa dari kriteria yang akan digunakan untuk mempelajari permohonan yang
masuk:
Korelasi atau hubungan antara proyek yang diusulkan pemohon dengan bidang
yang menjadi prioritas DRF
Sejauh mana pemohon menggunakan pasal-pasal tertentu CRPD dan tujuan-
tujuan SDG sebagai sumber informasi dan pendorong untuk mengembangkan proyek
dan potensi proyek di dalam mempromosikan dan memajukan penerapan CRPD dan
SDG
Kapasitas organisasi untuk melaksanakan proyek yang direncanakan dan
mendapatkan hasil yang diharapkan, termasuk kualifikasi tim dan kapasitas
pengelolaan keuangannya
Sejauh mana penyandang disabilitas memimpin usaha yang dilakukan di tingkat
organisasi dan proyek

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 10

 Sejauh mana sektor komunitas disabilitas yang terpinggirkan diikutsertakan
Bukti akan adanya kemitraan dengan berbagai sektor komunitas disabilitas atau
antara DPO dan organisasi-organisasi HAM lainnya

Pemohon bisa diminta untuk menyerahkan informasi dan dokumen tambahan lainnya sebagai bagian
dari proses pengkajian yang dilakukan.

Keputusan akhir tentang pendanaan akan dikomunikasikan pada bulan Juli 2017 dan proyek akan
mulai berjalan pada bulan 1 September 2017.

PEMANTAUAN DANA HIBAH DAN PERSYARATAN PELAPORAN

Organisasi yang didanai akan dipersyaratkan untuk menyerahkan sebuah laporan perkembangan
(narasi dan keuangannya) untuk tahun pertama, kecuali jika organisasi tersebut menerima dana hibah
dalam dua tahap (ketika dua laporan kemudian menjadi persyaratan). Jika dana hibah tahun kedua
diberikan maka sebuah laporan akhir (narasi dan keuangannya) akan menjadi persyaratan. Format
pelaporan akan diberikan pada saat dana hibah telah disetujui. Organisasi yang didanai sangat
diharapkan untuk memberikan jawaban terhadap segala bentuk pernyataan dari staf DRF yang
diberikan diantara periode masa pelaporan proyek, termasuk memberikan tanggapan terhadap Survei
Kapasitas Penerima Hibah kami (yang dikeluarkan pada Januari 2018), dan kunjungan ke lapangan
juga bisa dilakukan pada saat periode proyek berlangsung.

PETUNJUK PENTING APLIKASI / PERMOHONAN

Permohonan Proposal ini bersifat penuh persaingan, dan DRF menerima lebih banyak permohonan
dibandingkan apa yang bisa kami danai. Untuk memastikan bahwa permohonan Anda nantinya
dipertimbangkan dengan sebaik-baiknya, silakan kaji kembali tentang petunjuk penyerahan berikut
ini:
Sebelum menyampaikan sebuah permohonan / aplikasi, silakan kaji kembali bagian
Permohonan Proposal dan Pertanyaan yang Sering Ditanyakan
(http://disabilityrightsfund.org/faq ) untuk menentukan kelayakan persyaratan dan kesesuaian
Anda
Silakan ajukan pertanyaan mengenai formulir aplikasi dan proses pengkajian proposal ke
info@disabilityrightsfund.org
Silakan isi format aplikasi dengan menggunakan Bahasa Indonesia, Birma, Inggris, atau
Perancis dan disimpan sebagai sebuah dokumen tunggal. Semua pertanyaan harus dijawab
Serahkan semua materi yang ada di dalam Daftar Periksa Aplikasi - Application
Checklist
Jika dimungkinkan, silakan konsolidasikan (kumpulkan) semua lampiran yang terdiri dari
beberapa halaman lampiran, seperti misalnya AD/ART atau registrasi organisasi ke dalam satu
dokumen PDF
Cantumkan juga nama organisasi pemohon, negara dan alamat emailnya di
dalam isi email yang disampaikan agar kami bisa dengan mudah mengidentifikasi
organisasi pemohon ini

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 11

 Jika dimungkinkan, masukkan semua dokumen yang dipersyaratkan di dalam
satu email. Semua nama dokumen harus juga memasukkan singkatan atau akronim
organisasi Anda, sebagai tambahan terhadap nama dokumen yang diberikan
Serahkan/kirimkan materi permohonan / aplikasi ini sekali saja

KEMANA MENGIRIMKAN APLIKASI / PERMOHONAN ANDA

Kirimkan secara lengkap dokumen permohonan beserta lampirannya ke
grants@disabilityrightsfund.org selambat-lambatnya tengah malam (waktu di tempat Anda) pada 16
Maret, 2017. Di dalam bagian Subyek email Anda, sebutkan nama negara pemohon dan nama
organisasi pemohon. (Contoh: Indonesia Organisasi Pemuda Penyandang Disabilitas)

Para pemohon akan menerima konfirmasi email dalam waktu dua minggu setelah email diterima.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 12

 Permohonan Koalisi Nasional
Daftar Periksa Permohonan

Tenggat Waktu: 16 Maret, 2017

Serahkan dokumen-dokumen berikut ini sebagai bagian dari permohonan secara lengkap. Mohon untuk tidak
menyerahkan materi yang tidak diminta. Jika Anda sebelumnya pernah menerima dana hibah dari DRF,
silakan tetap melihat kembali dafar periksa ini karena memang berbeda dengan yang ada di tahun-
tahun sebelumnya.

Permohonan yang lengkap, mengikutsertakan bagian-bagian berikut ini:

__ 1. Informasi tentang Organisasi
__ 2. Status Hukum
__ 3. Informasi tentang Sponsor Fiskal (jika berlaku)
__ 4. Gambaran Umum Organisasi
__ 5. Rangkuman Proyek
__ 6. Keselarasan dengan CRPD dan and SDG
__ 7. Informasi tentang Koalisi Nasional
__ 8. Deskripsi / Penjelasan tentang Proyek
__ 9. Detil informasi tentang kegiatan-kegiatan lobi dan bukan lobi
__ 10. Laporan Perkembangan (jika Anda menerima pendanaan DRF di tahun 2016, berikan laporan
perkembangan kegiatan pendanaan dari tanggal 1 September, 2016 hingga tanggal mengajukan
permohonan, secara singkat)
__ 11. Demografi Organisasi
__ 12. Informasi Keuangan Organisasi
__ 13. Otorisasi

LAMPIRAN
__ a. Perjanjian atau Nota Kesepahaman (MoU) antara organisasi-organisasi anggota koalisi
__ b. Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek
__ c. Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan
__ d. Laporan pendapatan dan pengeluaran selama dua tahun terakhir
__ e. Laporan kegiatan tahunan (jika ada)
__ f. Daftar nama dan jabatan mereka yang duduk di dewan pimpinan dan badan pengelola organisasi lainnya
__ g. Daftar staf penting organisai beserta jabatannya
__ h. Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab
fidusiari (keuangan) tingkat tinggi
__ i. Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah
menerima hibah kami, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan
pada dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 13

__ j. Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima
hibah kami, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan pada dokumen
yang pernah Anda serahkan sebelumnya.

PERMOHONAN DOKUMEN DI MASA MENDATANG

Jika pemohon dipilih untuk melangkah lebih lanjut di dalam proses permohonan ini, maka sang pemohon bisa
diminta untuk memberikan dokumen-dokumen berikut ini. Mohon untuk tidak menyerahkan dokumen-
dokumen berikut ini pada saat mengajukan permohonan ini.
__ Formulir untuk mentransfer uang ke rekening bank (Bank Wire Form)

Untuk pemohon yang menggunakan Sponsor Fiskal, dokumen yang disebutkan di atas bisa juga diminta,
bersama dengan:
__ Daftar nama dan posisi dewan direksi atau badan pengatur lainnya dari sponsor fiskal tersebut
__ Daftar staf kunci dari organisasi sponsor fiskal tersebut bersama dengan posisi jabatannya
__ Daftar relawan hanya untuk yang terlibat pada program, operasional, dan tanggungjawab keuangan tingkat
tinggi saja dari sponsor fiskal tersebut
__ Nota Kesepahaman antara pemohon dan sponsor fiskal (standar format Nota Kesepahaman ini bisa
didapatkan di info@disabilityrightsfund.org)

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 14

 PERMOHONAN DANA HIBAH KOALISI NASIONAL
Tenggat Waktu: 16 Maret, 2017

Sebelum mengisi permohonan ini, mohon membaca terlebih dahulu bagian tentang instruksi Permohonan
Proposal, Pertanyaan yang Sering Ditanyakan (FAQ), dan Daftar Istilah. Untuk mengisi permohonan ini, simpan
terlebih dahulu dokumen yang ada dalam bentuk Microsoft Word dan isi jawaban Anda di bidang yang telah
disediakan. Kotak yang ada di formulir ini akan berkembang sebagaimana Anda mengisi/mengetiknya nanti.
Anda bisa menambahkan baris baru pada tabel ini.

1. INFORMASI ORGANISASI
Nama Resmi Organisasi
Singkatan atau Akronim
Organisasi
Alamat surat menyurat
organisasi
Kot Negara Kode Pos
a
Nomor telepon Nomor Faks
organisasi (masukkan juga
kode negara/kota)
Email Organisasi Situs Internet
Username Organisasi di Username
Twitter Organisasi di
Facebook
Alamat Blog Organisasi
Nama Belakang Orang Nama Depan
dari Organisasi yang bisa
dihubungi
Sebutan Orang yang Bisa Email Orang
Dihubungi (Mr. Mrs. Ms.) yang bisa
dihubungi
Jabatan Orang yang Bisa
Dihubungi
Username Orang yang
bisa Dihubungi di Skype

Informasi untuk menghubungi Pimpinan Organisasi (diisi jika berbeda dari nama yang bisa dihubungi
dari organisasi di atas)
Nama Belakang Nama Depan
Pimpinan Dewan
Panggilan Pimpinan Email Pimpinan
(Mr. Mrs. Ms.)
Nomor Telepon Username Pimpinan di
Pimpinan Skype
Jabatan Pekerjaan Organisasi / Usaha
dari Pimpinan Pimpinan

Informasi untuk menghubungi Pengawas Proyek (diisi jika berbeda dari nama-nama yang disebutkan
di atas)
Nama Belakang Orang Nama Depan
yang dihubungi untuk

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 1

 Proyek
Panggilan Orang yang Email yang
dihubungi untuk Proyek bisa dihubungi
(Mr./Mrs./Ms.)
Jabatan Orang yang
dihubungi untuk Proyek
HP Orang yang No. Telepon
dihubungi untuk Proyek Lainnya
Username Skype Orang
yang dihubungi untuk
Proyek

2. STATUS HUKUM
Tahun dan Nomor Pendaftaran Status
Hukum
Apakah organisasi Anda memiliki
AD/ART?

3. INFORMASI SPONSOR FISKAL (JIKA BERLAKU )

Nama Organisasi Sponsor Fiskal
Tahun dan Nomor Pendaftaran
hukum Sponsor
Untuk pemohon dari Banglades,
sebutkan juga status dari Kantor
Urusan LSM Banglades
Alamat surat menyurat Sponsor
Fiskal
Kota Negara Kode Pos
Telepon Fax
(sebutkan juga kode negara Number
dan kota)
Email Situs Internet
Nama Belakang Orang Nama Depan
yang bisa dihubungi orang yang
bisa dihubungi
Panggilan Orang yang Email orang
bisa dihubungi yang bisa
(Mr./Mrs./Ms.) dihubungi
Jabatan Pekerjaan Orang Username
yang bisa dihubungi Orang yang
bisa dihubungi
di Skype
Informasi tentang
Organisasi Sponsor
Fiskal (Visi Misi dan
penjelasan singkat)
Apakah sponsor fiskal ini __Ya __Tidak
bisa menerima dana
asing?

4. GAMBARAN UMUM ORGANISASI

4A. Berikan gambran umum tentang organisasi Anda. Kapan organisasi ini didirikan? Apa yang menjadi
misi organisasi Anda? Area geografis mana yang dilayani organisasi Anda? Berapa perkiraan jumlah
organisasi dan/atau individu yang merupakan anggota Anda? Untuk organisasi induk, berikan juga
jumlah organisasi yang menjadi anggota Anda.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 2

 4B. Apa saja kegiatan utama organisasi Anda?

4C. Mohon buatkan daftar TIGA perubahan positif pada kehidupan para penyandang disabilitas yang
telah diwujudkan organisasi Anda selama dua tahun terakhir? Contohnya: di tahun 2015, AMPID
melakukan amandemen peraturan daerah untuk memastikan akses sekolah umum bagi anak-anak penyandang
disabilitas; ATAU di tahun 2014, organisasi kami melatih 14 perempuan penyandang disabilitas untuk bisa
melakukan advokasi akses peradilan sesuai dengan CRPD Pasal 13; ATAU di tahun 2016, organisasi kami
membantu 35 penyandang disabilitas untuk mendapatkan akses layanan kesehatan di Kabupaten Cagayan
setelah mendapatkan pelatihan dan melakukan advokasi kepada pejabat dinas kesehatan dan pekerja kesehatan
tentang CRPD Pasal 25.

4D. Dengan siapa Anda bekerja sama? Berikan daftar organisasi atau jaringan kerja lainnya yang
bekerja sama dengan organisasi Anda.

4E. Berikan dua referensi dari luar organisasi Anda. Berikan nama, jabatan, organisasi, email dan
informasi lainnya untuk menghubungi mereka.

5. RANGKUMAN PROYEK
Judul Proyek
Bidang Prioritas DRF
(Lihat Deskripsi di RFP)
indikasikan dengan tanda
x pada kotak di sebelah
bidang prioritas utama yang
sesuai dengan proyek Anda.
Berikan hanya satu bidang
prioritas untuk proyek Anda.
Lokasi Proyek
(cukup indikasikan lokasi utama pelaksanaan proyek
Anda)
Total Anggaran Dolar AS
Proyek
Ratifikasi Protokol Opsional CRPD (jika belum diratifikasi) (1)
Pengesahan Perundang-undangan nasional khusus yang sejalan dengan
CRPD (2)
Pembuatan laporan alternatif dan/atau tidak lanjutnya ke Komite CRPD
dan Perjanjian HAM lainnya (3)
Pelibatan DPO dalam Rencana Pelaksanaan SDG tingkat nasional / oleh
masyarakat madani untuk memastikan keikutsertaan penyandang
disabilitas (4)
Advokasi untuk keikutsertaan DPO dalam Pelaksanaan CRPD oleh
pemerintah pusat dan pemantauannya (5)
__ Negara Bagian (Nama)_______________________
__ Provinsi ______________________________
__ Daerah _______________________________
__ Kab/kota ________________________________
Jumlah dimohonkan dari DRF Dolar AS

6. KESELARASAN PROYEK DENGAN CRPD DAN SDG

Jika proyek ada berfokus pada hak-hak yang dijabarkan
dalam pasal-pasal CPRD, silakan sebutkan pasal-pasal
yang terkait dengan proyek Anda (misal, Pasal 28,
Perlindungan Sosial).

Jika proyek Anda berkaitan dengan Sustainable

Development Goals, tolong sebutkan tujuan yang mana
yang terkait dengan proyek Anda (misal, SDG 4: Pendidikan
Berkualitas)

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 3

7. INFORMASI TENTANG KOALISI NASIONAL
7A. Sebutkan nama-nama organisasi anggota Koalisi, termasuk nama resmi masing-masing organisasi,
informasi yang bisa dihubungi dari masing-masing organisasi (nama penanggungjawab dan informasi
menghubunginya), jenis dari masing-masing organisasi (misalnya DPO, LSM), dan penjelasan singkat
dari visi, misi, tujuan, anggota dan penerima manfaat dari masing-masing organisasi ini .

7B. Apakah organisasi-organisasi ini pernah bekerja bersama sebelumnya? Jika ya, berikan penjelasan
singkat tentang pengalaman sebelumnya ini.

7C. Apakah peran dan tanggungjawab masing-masing organisasi untuk proyek ini ?

7D. Jelaskan keahlian dan pengalaman masing-masing anggota Koalisi yang berguna untuk proyek ini.
Jelaskan jenis keahlian yang dimiliki masing-masing organisasi dan pengalaman apa, jika ada, yang
pernah dimiliki organisasi-organisasi ini ketika bergiat pada permasalahan hak-hak disabilitas .

7E. Bagaimana Koalisi ini akan dikelola? Jelaskan dengan spesifik hal-hal berikut ini: Bagaimana
keputusan nantinya akan dibuat? Mekanisme apa yang digunakan untuk berkomunikasi dan bekerja
sama? Bagaimana keuangan proyek akan dikelola (misalnya bagaimana Anda menentukan bagaimana dan
kapan masing-masing anggota Koalisi akan menerima dana mereka?)

8. PENJELASAN PROYEK
Mohon berikan penjelasan tentang proyek Koalisi Nasional ini dan bagaimana Anda merencanakan
penggunaan dana hibah yang akan diberikan untuk proyek ini secara keseluruhan. Bagian ini hendaknya
berkisar antara 5-6 halaman. Berikan informasi yang spesifik dan mendetil sehngga kami bisa memberikan
penilaian yang akurat mengenai proyek yang Anda usulkan.

Catatan: Semua pertanyaan di bagian Deskripsi Proyek ini harus dijawab. Proposal yang tidak menjawab
semua pertanyaan yang ada di bagian ini akan mendapatkan penilaian negatif.

8A. Apa yang menjadi tujuan umum proyek ini?

8B. Masalah atau permasalahan khusus apa yang ingin Anda fokuskan dengan menggunakan dana hibah
ini? CATATAN: masukkan juga data dan/atau referensi laporan yang menggambarkan masalah yang akan
ditangani oleh Proyek Anda.

8C. Jelaskan konteks dari proyek Anda. Mengapa proyek ini penting untuk dijala nkan sekarang juga?

8D. Jelaskan perubahan apa saja yang Anda harapkan sebagai hasil dari proyek Anda ini. Buatkan daftar
perubahan spesifik apa saja.

8E. Jelaskan bagaimana Proyek Anda mendukung pelaksanaan CRPD di negara Anda. Jika Proyek Anda
juga berkaitan dengan SDG, jelaskan bagaimana proyek Anda mendukung pelaksanaannya di negara
Anda.

8F. Jelaskan bagaimana bekerja dalam sebuah koalisi akan membantu mendukung pelaksanaan proyek
ini secara efektif.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 4

 8G. Jelaskan siapa yang akan mendapatkan manfaat dari proyek Anda. Jelaskan jumlah penerima
manfaat, usia, lokasi dan disabilitas atau hambatan yang mereka miliki .

8H. Jelaskan bagaimana proyek ini dikembangkan dari pekerjaan Koalisi sebelumnya (dan dari pekerjaan
anggota-anggota koalisi).

8I. Jelaskan kapasitas koalisi Anda untuk melaksanakan proyek ini. Bagian ini hendaknya menjelaskan
mengapa organisasi-organisasi ini Anda memiliki kepiawaian, keahlian dan kapasitas (sumber daya
manusia dan struktur organisasi yang ada) yang bisa membuat pelaksanaan proyek ini berhasil .

8J. Apa saja tantangan yang mungkin Anda hadapi dalam menjalankan proyek ini? Bagaimana Anda akan
mengatasinya?

8K. Bagaimana proyek ini bisa dipertahankan keberlanjutannya ketika masa pemberian dana hibah
berakhir? Opsi pendanaan apa yang Anda miliki untuk proyek ini?

9. DETIL INFORMASI TENTANG KEGIATAN-KEGIATAN LOBI DAN NON-LOBI

Bagian tersisa dari permohonan ini (yang terkait Kegiatan Proyek dan Anggaran Proyek) akan dibagi ke dalam
dua bagian. Anda akan diminta untuk menggambarkan kegiatan-kegiatan lobi proyek Anda (kegiatan yang
diusulkan untuk mempengaruhi legislasi) dan kegiatan non-lobi (kegiatan yang diusulkan yang tidak mencoba
untuk mempengaruhi legislasi). Mohon lengkapi kegiatan proyek yang bersifat lobi dan non lobi jika proyek
Anda melibatkan kedua jenis kegiatan lobi dan non lobi. Jika tidak, silakan lengkapi bagian yang terkait saja.
Silakan melihat Memo Kegiatan Politik dan Lobi DRF untuk informasi lebih lanjut. Mohon dicatat bahwa Anda
harus mengulangi tujuan dari proyek saudara dari bagian yang telah dijabarkan diatas di bagian berikut ini agar
kami bisa memahami kegiatan apa saja menjadi bagian dari tujuan yang mana.

Total anggaran untuk Lobi Dolar AS

Total anggaran untuk non Lobi Dolar AS
Total anggaran Proyek Dolar AS

Persentase waktu proyek yang digunakan untuk kegiatan Lobi ___ %

Persentase waktu proyek yang digunakan untuk kegiatan non Lobi
___ %
Total Waktu Proyek
100%

9A. KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK HANYA UNTUK KEGIATAN LOBI

Catatan: Indikator digunakan untuk mengukur sejauh mana organisasi Anda telah mencapai tujuan proyek yang
telah Anda tentukan. Indikator merupakan sebuah cara untuk mengukur perkembangan proyek Anda dan sejauh
mana sasaran yang telah ditentukan telah tercapai. Indikator juga menunjukkan bahwa perubahan sedang
terjadi. Misalnya, jika Anda memiliki sebuah proyek untuk mengadvokasi amandemen perundang-undangan
nasional untuk memungkinkan penyandang disabilitas mengakses kegiatan pemilu dan bisa menggunakan hak
mereka untuk memilih, maka beberapa contoh indikator untuk itu antara lain: rancangan undang-undang
pemilihan umum telah dibuat dan diserahkan kepada Kementerian terkait; usulan untuk menambahkan aturan
tentang penyesuaian yang wajar di dalam rancangan undang-undang pemilihan umum telah disusun dan

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 5

diserahkan kepada pihak pemerintah; strategi untuk memastikan bahwa informasi tentang bagaimana memilih
yang bisa diakses dengan baik telah dimasukkan di dalam amandemen undang-undang pemilihan umum.

Sasaran audiensi adalah orang-orang yang Anda ingin capai melalui kegiatan-kegiatan proyek Anda. Misalnya,
jika proyek Anda adalah tentang melakukan advokasi kepada pejabat pemerintah pusat untuk melakukan
perubahan di dalam akses untuk memilih, maka sasaran audiensi Anda adalah para pejabat pemerintah tertentu
yang memang Anda rencanakan untuk bertemu dan pengaruhi.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 6

TAHUN PERTAMA
Tujuan 1:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 2:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 3:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

TAHUN KEDUA
Tujuan 1:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 2:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 3:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

9B. ANGGARAN PROYEK HANYA UNTUK KEGIATAN LOBI SAJA

Format penganggaran diberikan dibawah. Gunakan hanya format ini saja. Sebutkan angka anggaran dalam Dolar
AS (USD). Saudara bisa menambahkan baris tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih
mendetil.
Gaji dan Tunjangan Persentase waktu Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
13
Pegawai Langsung yang dihabiskan Dimintakan (Tahun Dimintakan Proyek

13
Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan proyek, seperti
misalnya Proyek Manajer. Untuk staf tambahan atau tidak langsung adalah yang terkait dengan pendukungan proyek, seperti misalnya
Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya disebutkan dengan mendetil pada bagian Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran
Administrasi dan Lainnya di bagian anggaran ini.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 7

 (sebutkan posisi untuk kegiatan lobi Pertama) (Tahun Kedua)
jabatan)
(CONTOH) 75% USD 7,500 USD 2,500 USD 10,000
Project Manager
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
JUMLAH PEGAWAI USD USD USD
LANGSUNG
Pengeluaran Proyek selain untuk pegawai Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
(Sebutkan jenis pengeluaran) Dimintakan (Tahun Dimintakan Proyek
Pertama) (Tahun Kedua)
(CONTOH) Akomodasi untuk 100 orang untuk USD 3,000 USD 1,000 USD 4,000
pelatihan 3 hari
(CONTOH) Terjemahan materi CRPD ke Bahasa USD 2,500 USD 1,500 USD 4,000
Indonesia
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
TOTAL PENGELUARAN PROYEK USD USD USD
Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
Pengeluaran Administrasi dan Lainnya Dimintakan (Tahun Dimintakan Proyek
(Sebutkan jenis pengeluaran) Pertama) (Tahun Kedua)
(CONTOH) Akuntan USD 500 USD 500 USD 1,000
(CONTOH) Sewa Kantor USD 1,000 USD 750 USD 1,750
USD USD USD
Biaya Bank USD USD USD
TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK LANGSUNG USD USD USD
DAN PENGELUARAN ADMINISTRASI DAN
LAINNYA
Jumlah total untuk Kegiatan-Kegiatan Lobi USD USD USD

Penjelasan Anggaran
Jelaskan tentang mata anggaran yang lebih dari 500 Dolar. Untuk masing-masing mata anggaran ini,
jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan untuk keperluan proyek.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen untuk
proyek ini dari para donor lainnya, serta sebutkan nama donor tersebut serta jumlah sumbangannya.

9C. KEGIATAN-KEGIATAN PROYEK HANYA UNTUK KEGIATAN NON-LOBI

Catatan: Indikator digunakan untuk mengukur sejauh mana organisasi Anda telah mencapai tujuan proyek yang
telah Anda tentukan. Indikator merupakan sebuah cara untuk mengukur perkembangan proyek Anda dan sejauh
mana sasaran yang telah ditentukan telah tercapai. Indikator juga menunjukkan perubahan yang sedang terjadi.
Misalnya. Jika anda memiliki proyek untuk menangani strategi pemberantasan kemiskinan nasional untuk
memastikan penyandang disabilitas diikutsertakan, maka beberapa contoh indikator adalah sebagai berikut:
berhasilnya melakukan advokasi agar pemerintah melakukan penelitian tentang jumlah penyandang disabilitas

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 8

yang hidup dalam kemiskinan ATAU para laki-laki dan perempuan penyandang disabilitas secara tertulis
disebutkan di dalam rancangan strategi nasional pemberantasan kemiskinan.

Sasaran Audiensi adalah orang-orang yang Anda ingin capai melalui kegiatan-kegiatan proyek Anda. Misalnya,
jika proyek Anda adalah tentang memberikan edukasi tentang diikutsertakannya para penyandang disabilitas
dalam strategi pemberantasan kemiskinan kepada pejabat pemerintah serta para pemangku kepentingan
pembangunan nasional, maka sasaran audiensi Anda adalah para pejabat pemerintah tertentu yang Anda
rencanakan untuk bertemu dan memberikan pengaruh.

TAHUN PERTAMA
Tujuan 1:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 2:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 3:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

TAHUN KEDUA
Tujuan 1:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 2:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

Tujuan 3:
KEGIATAN SASARAN AUDIENSI INDIKATOR

9D. ANGGARAN PROYEK HANYA UNTUK KEGIATAN-KEGIATAN NON-LOBI

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 9

Format penganggaran diberikan dibawah. Gunakan hanya format ini saja. Sebutkan angka anggaran dalam Dolar
AS (USD). Saudara bisa menambahkan baris tambahan di tabel ini untuk bisa memberikan informasi yang lebih
mendetil.

Gaji dan Tunjangan Persentase waktu Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
Pegawai Langsung yang dihabiskan Dimintakan (Tahun Dimintakan Proyek
14
untuk kegiatan non Pertama) (Tahun Kedua)
(Sebutkan posisi lobi
jabatan)
(CONTOH) 75% USD 7,500 USD 2,500 USD 10,000
Manajer Proyek
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
JUMLAH PEGAWAI USD USD USD
LANGSUNG
Pengeluaran Proyek selain untuk pegawai Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
(Sebutkan jenis pengeluaran) Dimintakan (Tahun Dimintakan Proyek
Pertama) (Tahun Kedua)
(CONTOH) Akomodasi 100 orang untuk USD 3,000 USD 1,000 USD 4,000
pelatihan 3 hari
(CONTOH) Terjemahan materi CRPD ke USD 2,500 USD 1,500 USD 4,000
bahasa Indonesia
USD USD USD
USD USD USD
USD USD USD
TOTAL PENGELUARAN PROYEK USD USD USD
Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Jumlah yang Jumlah yang Total Anggaran
Pengeluaran Administrasi dan Lainnya Dimintakan (Tahun Dimintakan Proyek
(Sebutkan jenis pengeluaran) Pertama) (Tahun Kedua)
(CONTOH) Akuntan USD 500 USD 500 USD 1,000
(CONTOH) Sewa Kantor USD 1,000 USD 750 USD 1,750
USD USD USD
Biaya Bank USD USD USD
TOTAL BIAYA PEGAWAI TIDAK LANGSUNG USD USD USD
DAN PENGELUARAN ADMINISTRASI DAN
LAINNYA
Jumlah total untuk Kegiatan-Kegiatan Non USD USD USD
Lobi

Penjelasan Anggaran
Jelaskan tentang mata anggaran yang lebih dari 500 Dolar. Untuk masing-masing mata anggaran ini,
jelaskan bagaimana dana tersebut akan digunakan untuk keperluan proyek.

Sebutkan semua bentuk pendanaan yang telah dimohonkan dan/atau telah dijadikan komitmen untuk
proyek ini dari para donor lainnya, serta sebutkan nama donor tersebut serta jumlah sumbangannya.

14
Pegawai Langsung artinya staf organisasi yang akan secara langsung terlibat dalam pelaksanaan dan pengawasan proyek, seperti
misalnya Proyek Manajer. Untuk staf tambahan atau tidak langsung adalah yang terkait dengan pendukungan proyek, seperti misalnya
Direktur Eksekutif atau Akuntan, hendaknya disebutkan dengan mendetil pada bagian Biaya Pegawai Tidak Langsung dan Pengeluaran
Administrasi dan Lainnya di anggaran ini.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 10

10. LAPORAN PERKEMBANGAN (HANYA diisi jika Anda juga menerima dana hibah DRF/DRAF di
tahun 2016)
Berikan laporan perkembangan secara singkat mengenai dana hibah DRF / DRAF Anda sekarang ini (untuk
kegiatan hibah dari tanggal 1 September, 2016 tanggal pengajuan permohonan ini). Berikan jawaban Anda
untuk masing-masing pertanyaan tidak lebih dari beberapa baris saja. Berikan jawaban Anda dengan mengacu
kepada tujuan dan kegiatan berdasarkan aplikasi atau permohonan Anda yang terakhir yang telah disetujui.

Rangkuman Eksekutif atau Gambaran Umum (2-4 kalimat merangkum tujuan proyek dan pencapaian-
pencapaian utamanya).

Perkembangan Proyek:
a) Jika total dana hibah yang diberikan kurang daripada jumlah total yang pada awalnya dimohonkan
organisasi Anda, mohon indikasikan perubahan apa yang telah dilakukan pada waktu pelaksanaan,
kegiatan dan indikator yang ada pada awalnya dan proses apa yang dilakukan sehingga perubahan-
perubahan ini terjadi.
b) Untuk masing-masing tujuan proyek, berikan indikasi kegiatan apa yang telah diselesaikan dalam enam
bulan pertama. Jelaskan secara spesifik jika dimungkinkan hasil dari kegiatan yang ada dan sebutkan
siapa yang bertanggungjawab untuk masing-masing kegiatan tersebut. Contoh, jika di dalam usulan
Anda menyatakan bahwa Anda ingin melakukan pelatihan selama masa enam bulan pertama,
beritahukan kepada kami kapan dan dimana pelatihan itu telah dilakukan, apa yang dilatihkan, siapa
pelatihnya, berapa orang yang telah menyelesaikan pelatihan sejauh ini dan perubahan apa yang
didapatkan dari hasil pelatihan ini.
c) Apakah ada kegiatan-kegiatan tambahan yang telah Anda selesaikan dalam enam bulan yang tidak ada
di dalam usulan proyek? Jika ada, jelaskan apa saja kegiatan-kegiatan tersebut dan bagaimana
kegiatan-kegiatan tersebut bisa membantu mencapai tujuan dari proyek Anda ini.

Tantangan:
a) Jelaskan segala bentuk hambatan yang ditemui (baik secara internal organisasi maupun eksternal, dalam
konteks negara Anda), apa yang telah dilakukan untuk mengatasi hal-hal tersebut, dan bagaimana hal-
hal ini telah mengubah kegiatan dari yang telah direncanakan sebelumnya.
b) Apakah koalisi berjalan sesuai dengan rencana Anda? Mohon jelaskan.

Strategi:
a) Kegiatan-kegiatan utama apa saja yang akan Anda lakukan selama enam bulan ke depan masa dana
hibah untuk mencapai tujuan proyek Anda?
b) Apakah kegiatan-kegiatan utama ini mengalami perubahan dari apa yang telah dituliskan di dalam
usulan awal Anda?
c) Apakah rencana kegiatan untuk Proyek Anda telah berubah dari apa yang telah dituliskan di dalam
ususlan awal Anda? Jika ya, bagaimana perubahannya?
d) Bagaimana staf DRF bisa memberikan arahan atau bantuan kepada Anda ketika Anda ingin mewujudkan
tujuan Anda?

Pembelajaran yang didapatkan: Pembelajaran penting apa saja yang telah Anda dapatkan selama masa enam
bulan pertama?

Lain-lain: Apakah ada permasalahan khusus lainnya yang ingin Anda sampaikan kepada DRF?

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 11

 Cerita Keberhasilan: Mohon berikan sebuah cerita singkat menggambarkan dampak positif dari pekerjaan yang
Anda lakukan (ikut sertakan gambar, kutipan, publikasi, atau lampiran lainnya, jika dimungkinkan) yang terkait
dengan usaha memajukan penerapan CRPD.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 12

11. DEMOGRAFI ORGANISASI

Mohon indikasikan kelompok (-kelompok) yang Mohon indikasikan kelompok (-kelompok) yang
dilayani organi sasi Anda: dilayani proyek Anda:
Orang Albino Orang Albino
Buta / Hambatan dalam melihat Buta / Hambatan dalam melihat
Cidera Otak Cidera Otak
Lintas Disabilitas (Cross-disability) Lintas Disabilitas (Cross-disability)
Buta-tuli Buta-tuli
Tuli / kemampuan mendengar terbatas Tuli / kemampuan mendengar terbatas
HIV/AIDS HIV/AIDS
LGBTQ LGBTQ
Orang bertubuh mini Orang bertubuh mini
Penyandang Disabilitas intelektual Penyandang Disabilitas intelektual
Penyandang Disabilitas Fisik Penyandang Disabilitas Fisik
Penyandang Disabilitas Psikososial Penyandang Disabilitas Psikososial
Lainnya (harap sebutkan) Lainnya (harap sebutkan)

11A. Berikan informasi secara mendetil tentang staf dan dewan pimpinan organisasi Anda:
Perempuan Laki-laki
Perempuan Laki-laki
bukan bukan Jumlah
penyandang penyandang
penyandang penyandang keseluruhan
disabilitas disabilitas
disabilitas disabilitas
Anggota Dewan
Pimpinan
Berapa banyak anggota dewan pimpinan yang merupakan orang tua dari anak
penyandang disabilitas?
Staf tetap yang digaji
Staf paruh waktu
yang digaji
Berapa banyak staf yang merupakan orang tua dari anak penyandang disabilitas?

11B. Apa Organisasi Anda memiliki Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya __Tidak
Apa organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan Kebijakan Perlindungan Anak? __Ya
__Tidak
Jika memang sedang proses pengembangan kebijakan perlindungan anak, kapan hal ini diperkirakan
akan selesai? (Tanggal/Bulan/Tahun)
11C. Apakah organisasi Anda memiliki kebijakan dan/atau protocol keamanan? (contoh aturan tentang
pengamanan data, tenaga kerja, tempat kerja, aturan menghadapi bencana)?
__Ya __Tidak
Apakah organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan kebijakan dan/atau aturan keamanan
ini?
__Ya __Tidak
11D. Tolong jelaskan langkah-langkah apa saja yang telah diambil (atau berencana untuk dilakukan)
oleh organisasi Anda untuk mengatasi dampak dari perubahan iklim terhadap penyandang disabilitas.
Bagaimana DRF bisa membantu meningkatkan kesadaran tentang perubahan iklim dan dampaknya
terhadap para penyandang disabilitas di organisasi Anda?

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 13

 11E. Apakah organisasi Anda memiliki Rencana Strategis? __Ya __Tidak

Jika ya, apa yang menjadi tujuan-tujuan utama organisasi Anda?

11F. Apakah organisasi Anda memiliki sebuah Kebijakan Sumber Daya Manusia ? __Ya __Tidak

Apakah organisasi Anda sedang dalam proses mengembangkan sebuah Kebijakan Sumber Daya
Manusia? __Ya __Tidak

12. INFORMASI KEUANGAN ORGANISASI

Berikan informasi keuangan untuk tahun keuangan berjalan dan tahun keuangan sebelumnya dari keseluruhan
organisasi Anda (bukan dari sponsor fiskal Anda), termasuk semua terkait dengan program, kegiatan, pelayanan,
gaji pegawai, sewa-menyewa, dll. Berikan informasi tanggal/bulan/tahun untuk tahun fiskal (anggaran) yang
ada. Berikan komentar di kolum Catatan.

Tahun Fiskal Berjalan: Awal (bulan/tanggal/tahun) Akhir(bulan/tanggal/tahun )

Jumlah dalam Catatan
Dolar AS
Total pengeluaran yang dianggarkan untuk tahun
fiskal berjalan
Total pendapatan yang dianggarkan untuk tahun
fiskal berjalan
Sumber Pendapatan Jumlah dalam Tujuan Pendanaan Apakah Anda telah
(buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, Dolar AS menerima
termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, Dananya?
penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari
individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya).
Sebutkan nama-nama pemberi dana (misal, USAID,
ADD, Abilis)
CONTOH: USAID 25,000 Program pendidikan Ya
untuk perempuan
penyandang
disabilitas

Tahun Fiskal yang telah berlalu: Awal (Bulan/tanggal/tahun) Akhir (bulan/tanggal/tahun)

Jumlah dalam Catatan
Dolar AS
Total pengeluaran yang dianggarkan untuk satu tahun
fiskal yang telah lewat
Total pendapatan yang dianggarkan untuk satu tahun
fiskal yang telah lewat

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 14

Sumber Pendapatan Jumlah dalam Tujuan Pendanaan Apakah Anda telah
(buat daftar sumber pendapatan yang diharapkan, Dolar AS menerima
termasuk di dalamnya iuran keanggotaan, Dananya?
penghasilan dari kegiatan, sumbangan baik dari
individu, pemerintah atau sumber hibah lainnya).
Berikan nama pemberi dana (misalnya, USAID, ADD,
DRF)
CONTOH: USAID 30,000 Program pendidikan Ya
untuk perempuan
penyandang
disabilitas

Apakah pendanaan Anda sekarang ini bisa menutupi biaya __ Ya __ Tidak

operasional?
Jika tidak, bagaimana Anda menutupinya?

Apakah Anda memiliki strategi pengumpulan dana atau sebuah __ Ya __ Tidak

rencana keberlanjutan organisasi?

12A. Apakah ada anggota dewan pimpinan / dewan pengelola organisasi yang dipekerjakan oleh
organisasi? __Ya __Tidak
Jelaskan.
12B. Apakah Organisasi Anda memiliki seseorang di tingkat dewan pimpinan atau staf yang memiliki
pengalaman mengelola keuangan?
__ Ya __ Tidak
Jelaskan.
12C. Apakah organisasi Anda memiliki dokumentasi prosedur keuangan (seperti misalnya petunjuk
pelaksanaan keuangan)? __Ya __Tidak

12D. Apakah prosedur keuangan ini dengan jelas membagi peran dan tanggungjawab yang ada?
__ Ya __ Tidak
Jelaskan.
12E. Apakah organisasi Anda menyimpan catatan keuangan, antara lain: (berikan tanda centrang pada
yang Anda miliki)
__ Buku kas untuk semua catatan transaksi tunai dan uang tunai yang dipegang
__ Buku bank yang mencatat semua pembayaran dan penerimaan melalui bank
__ Fail/Berkas dari semua dokumentasi pembelian termasuk di dalamnya tanda terima dan tagihan asli
__ Sebuah Berkas laporan keuangan bank dan catatan buku bank
12F. Apa rekening organisasi Anda diaudit secara independen? __ Ya __ Tidak
Jika ya, seberapa sering rekening ini diaudit?
Tanggal berapa terakhir kali audit dilakukan?
(Jika terpilih untuk menerima pendanaan, maka pemohon bisa diminta untuk menyerahkan laporan audit
terakhir mereka.)
12G. Apa organisasi Anda bisa menerima dana asing? __Ya __Tidak
12H. Apa organisasi Anda memiliki rekening bank? __Ya __Tidak
(Catatan, jika organisasi Anda tidak memiliki rekening bank, maka Anda akan memerlukan sponsor fiskal.)

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 15

13. OTORISASI
Sang penghubung yang bertanda tangan di bawah, ketika menyerahkan permohonan dana hibah ini, dengan ini
menyatakan bahwa:

__ Organisasi yang mengisi formulir permohonan ini bertanggungjawab secara langsung terhadap persiapan,
pengelolaan dan pelaksanaan proyek.

__ Semua informasi yang ada di dalam formulir permohonan ini telah disusun dan disetujui dengan melalui
konsultasi dengan semua pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan proyek.

__ Informasi yang ada di dalam formulir ini adalah akurat dan benar adanya.

Tandatangan

Nama

Posisi / Jabatan

Organisasi

Tanggal

How did you hear about this Request for Proposals?

__ Dari staf DRF
__ Dari federasi nasional DPO atau organisasi induk DPO
__ Dari DPO lainnya di dalam negeri
__ Dari donor lainnya
__ Dari daftar layanan untuk disabilitas (disability listserv)
__ Lain-lain (sebutkan) _________________________________________________________________________

LAMPIRAN
Mohon lampirkan dokumen-dokumen berikut bersama dengan formulir permohonan yang telah diisi ini. Jika
Anda pernah menerima dana hibah dari DRF sebelumnya, mohon tidak perlu menyerahkan kembali dokumen
tentang pendirian organisasi Anda serta dokumen pendaftaran organisasi kecuali jika memang terjadi perubahan
di dokumen-dokumen tersebut. Jangan mengirimkan materi atau dokumen yang tidak diminta.

__ Nota Kesepahaman antara anggota-anggota Koalisi

__ Waktu / Jadwal Pelaksanaan Proyek
__ Anggaran organisasi untuk tahun anggaran berjalan
__ Laporan pemasukan dan pengeluaran selama dua tahun terakhir
__ Laporan kegiatan tahunan (jika ada)
__ Daftar nama dan jabatan mereka di dewan pimpinan atau badan pengelola lainnya di organisasi Anda
__ Daftar staf penting organisasi beserta jabatannya
__ Daftar nama relawan hanya untuk mereka yang bergerak pada program, kegiatan atau tanggungjawab
fidusiari (keuangan) tingkat tinggi

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 16

__ Salinan (kopi) akte pendirian organisasi, AD atau ART (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah
menerima hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan
dibandingkan dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.
__ Salinan (kopi) registrasi hukum pemohon (lebih disukai dalam Bahasa Inggris). Jika Anda pernah menerima
hibah, maka tidak perlu menyerahkan informasi ini kecuali memang telah ada perubahan dibandingkan
dokumen yang pernah Anda serahkan sebelumnya.
__ Copy of applicant legal registration (English is preferred). If a repeat grantee, do not submit this information
unless there has been a change to the documents since you submitted them.

Disability Rights Fund / Request for Proposals / 2017 Round 1 Page 17