f,;, BPJSKesehatan

.~~.
Nomor
Badan Penvelenggara Jaminan Sosial
: 81.8 N-0110817 Sukabumi,O\ Agustus 2017
Lampiran 1 Berkas
Hal Persiapan Rekredensialing Puskesmas
Tahun 2017

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
di-
Tempat

Kami ucapkan terima kasih atas kerjasama yang telah terjalin selama ini dalam hal
pelayanan kesehatan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Sehubungan dengan
rencana perpanjangan kerjasama pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi peserta JKN KIS
di Puskesmas untuk Tahun 2018, dengan ini kami sampaikan sebagai berikut:

1. Akan dilakukan rekredensialing puskesmas pada bulan Agustus 2017 s.d Desember 2017.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun 2013 Pasal 6 ayat (1)
poin b tentang pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, bahwa untuk
dapat melakukan kerjasama dengan BPJS Kesehatan, persyaratan yang harus di penuhi
oleh Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
a. Surat Ijin Operasional;
b. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi
Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan
lain;
c. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
d. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.
3. Berdasarkan poin 1 dan 2 diatas, kami mohon bantuan Bapak dan Ibu Kepala Dinas
Kesehatan dapat menyampaikan kepada seluruh Puskesmas diwilayah bapak dan Ibu
Pimpin untuk mengisi formulir self assessment (terlampir) sesuai dengan kondisi masing-
masing Puskesmas serta melampirkan persyaratan sebagimana tersebut diatas.
4. Kami harap formulir self assessment beserta persyaratan yang masih berlaku sudah
tersusun dan terjilid rapih dapat kami terima paling lambat tanggal 11 Agustus 2017.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Cianjur
DAlasJPK.OO

Kantor Cabang Utama Sukabumi

JI. Siliwangi No. 120-122 Kota Sukabumi
Telp.lFax. 0266-218650/224945
www.bpjs-kesenatan.go.id email: kc-sukabumi@bpjs-kesehatan.go.id
 CEKLIS BERKAS PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJASAMA BERKAS PENGAJUAN KERJASAMA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Lampiran Keterangan
No. Janis Ookumon (copy) Masa borlaku sId
Ada Tidak ada

1 Surat Ilin Ooerasional Puskesmas

2 Surat Ilin Praktik Doktor

3 Surat Ilin Praktik Doktor Gigi

4 Surat Izin Kerja Bldan

S Surat Izin Kerja Perawat
6 Surat Illn Apotokor (SIPA)I Surat Ilin Asiston Apotokor (SIKTIK)
Perjanjian kerjasama dengan jejaring lahoratorium

a. surat Izin laboratorium

b. Surat Izin Analis

7
c. KTP penanggungjawab lahoratorium

d. NPWP

o. Halaman pertama buku rekening

Perjanjian kerjasama dengan jejaring Apotek

a. surat Izin Apotek

b. suart Izin Apoteker

8
c. KTP penanggungjawab Apotek

d. NPWP

e. Halaman pertama buku rekening

Perjanjian kerjasama dengan jejaring Bidan dan Jejaring Lainnya
a. surat Ilin Praktek Bidan (SiPBI
9 b. KTP Bidan
c. NPWP Bidan
d. Halaman pertama buku rekening
10 Surat Pernyataan kesediaan memenuhi ketentuan JKN
11 Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti
12 Sertifikat Penghargaan yang pernah diikuti
13 Halaman pertama buku rekening
14 Surat Pernyataan rekening tujuan pembayaran kapitasi
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasililas Kesehalan ..............................................................................................................

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Tipe Praklek D Perorangan D Klinik D Puskesmas DFaskes TNI
DFaskes POLRI DLainnya .
4. Nomor Ijin Praklek /
Ijin Operasional
5. Alamal Praklek
a. Jalan dan Nomor
b. Kelurahan Kecamalan
c. Kecamalan . Kabupalen
d. Propinsi - Kode Pos
6. Alamal Email

7. Telepon. Faksimili Fixed HP

Faks.
8. NPWP

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokler 1. No. SIP
2. No. SIP
3. No. SIP
2. Nama Dokler Gigi No. SIP

3. Nama Dokler Pengganli 1. No. SIP

2. No. SIP
4. Tenaga Kesehalan Lain 1. Perawal Orang 2. Apoleker Orang
3. Bidan Orang 4. Nakes lainnya Sebulkan .

5. Tenaga Adminislrasi .... Orang

6 Organisasi / Asosiasi yang diikuli :

U~ N_a_m_a_o_rg_a_n_isa_s_i ~

III. DATA PELAYANAN

1. Waklu Praklek
a. Han Ke~a : Jam, Pagi Jam S.D , Sore/Malam Jam S.d .
 b. Hari Minggu/Libur : Jam, Pagi Jam S.D , Sore/Malam Jam S.d .

2. Jumlah rala-rala Pasien Umum yang dilayani per hari : orang

3. Pelayanan Dbal (Pilih) DDispensing, Izin Dinkes Nomor (lerlampir)

DJejaring, Apolek , Nomor konlrak (lerlampir)
D Layanan salu alap, Izin Dinkes Nomor (lerlampir)

4. Laboralorium (Pilih) DJejaring, Laboralorium , Nomor konlrak (lerlampir)

DLayanan salu alap, izin Dinkes Nomor (lerlampir)

5. Ke~asama dengan Perusahaan I Asuransi Lain :

6. Penghargaan yang dilerima :

Dengan ini mengajukan permohonan unluk menjadi Provider BPJS Kesehalan. Saya menjamin bahwa semua infomnasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini lermasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehalan unluk menghubungi organisasi alau individu lerkail unluk memperoleh infomnasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari dilemukan kelidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehalan berhak melakukan lindakan
sepihak.

. , 200 .

Malerai
Rp.6.000

Nama Dokler I Pimpinan Faskes

 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ...........................................................

Jabatan ...........................................................

Nama FKTP ............................................................

Alamat FKTP ...........................................................

.........................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional, meliputi :

a. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku;
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis.
2. Bersedia memenuhi Jam Praktek.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku.
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis.
6. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh BPJS.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya .

............... , 20 .

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( )
 FORMULIR SELFASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS NON RAWAT INAP)

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI (KRITERIA MUTLAK)

1. Nama Faskes

2. Nama Pimpinan Faskes

3. Alamat Faskes
...................................................................................................
Kode Pos (wajib di isi ) .

4. No. Telepon

5. Email

HASIL VERIFIKASI TIM

Ada TIdak Ada - Koreksl

o o
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJSKesehatan Koreksi .

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter

Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan Jain, o o Koreksi .

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
o
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis B o Koreksi
Koreksi
.
.

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi o o Koreksi .

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJSKesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

Sesual
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 10rang 20rang ~30rang Koreksi .
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ~ 2 orang Koreksi .
c. Perawat / Bidan ~ tidak ada ~ 1 orang ~ ~ 2 orang ~ Koreksi .
 o
d. Apoteker
e. Petugas Administrasi
Dtidakada
Dtidakada
D~lorang
D10rang D~2orang B o Koreksi
Koreksi
.
.

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

tidakada ada Koreksi ...................
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
tidak ada ada Koreksi .
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
tidak ada ada Koreksi .
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
tidak ada ada ~ Koreksi .
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi prolesi lainnya: ~ ~
Misal : ATLS,ACLS.dll
- Sebutkan .

3. Penghargaan / Prestasi Dtidakada D ada (sebutkan ) o o Koreksi .

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan Koreksi .
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum TIdak dilalui kend. Umum Roda 4 ~ilalUi kend. Umum roda 4
Koreksi .
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah
TIdak Ada D Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi .
c. Tempat Parkir
d. Sarana air bersih TIdak Ada 0 Ada
Koreksi
Koreksi
.
.
TIdak Ada DAda ~
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL ~

2. Ruangan Pendukung
Ada, Kapasitas Orang Koreksi .
a. Ruang tunggu TIdakAda
Ada Koreksi .
b. Ruang Periksa/Poli Umum TIdakAda
Ada Koreksi .
c. Ruang periksa/Poli Gigi TIdak Ada
Ada Koreksi ...................
d. Ruang TIndakan TIdakAda
Ada Koreksi .
e. Ruang KIA TIdakAda
Ada Koreksi .
I. Ruang Rekam Medik TidakAda
Ada Koreksi .
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik TIdak Ada
Ada Koreksi .
h. Ruang Adm. / Tata Usaha TIdakAda
Ada Koreksi .
Ruang Laboratorium TIdakAda
Ada Koreksi .
j. Toilet Pasien TIdakAda

3. Perlengkapan ruang praktik

Ada Koreksi .
a. Tempat tidur periksa TIdak Ada
Ada Koreksi .
b. Meja Tulis TidakAda
Ada Koreksi .
c. Kursi pasien TIdak Ada
Ada Koreksi .
d. Lemari obat dan peralatan TIdakAda
Ada Koreksi .
e. Wastalel/tempat cud tangan TIdakAda
Ada Koreksi ...................
I. Oesinlektan TidakAda
Ada Koreksi .
g. Lap pengering TIdakAda
Ada Koreksi .
h. Tempat sampah medis TIdakAda
Ada Koreksi .
i. Tempat sampah non medis TidakAda
Ada Koreksi .
j. Tempat penyimpanan kartu status TIdak Ada
 k. Lemari untuk buku, blanko/lormulir D TIdakAda DAda o o Koreksi .

4. Perlengkapan penunjang administrasi

TIdakAda Ada Koreksi .

n
a. Kartu pasien
TIdakAda Ada Koreksi .
b. Blanko resep
TIdakAda Ada Koreksi .
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent)
TidakAda Ada Koreksi .
d. Formulir keterangan sehat/sakit
TIdak Ada Ada Koreksi .
e. Formulir rujukan ~ ~

S. Perlengkapan penunjang umum

TIdakAda Ada Koreksi .
a. Komputer/Notebook
TIdak Ada Ada Koreksi .
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
Tidak Ada Ada Koreksi .
c. Dispenser
TidakAda Ada Koreksi .
d. Jaringan Internet
TIdakAda Ada Koreksi .
e. TV
TidakAda Ada Koreksi .
I. Alat pemadam kebakaran
TIdakAda Ada Koreksi .
g. AC

C. PERALATANMEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
TIdakAda Koreksi .
a. Stetoskop
TIdak Ada Koreksi .
b. Stetoskop kebidanan (Ietoskop)
TIdakAda Koreksi .
c. Tensimeter
TidakAda Koreksi .
d. Lampu senter atau lampu kepala
TIdak Ada Koreksi .
e. Penekan lidah (spatula)
TIdakAda Koreksi .
I. Timbangan badan
TIdak Ada Koreksi .
g. Termometer
Tidak Ada Koreksi .
h. Palu relleks
TIdakAda Koreksi .
i. Spuit disposibel ( uk. 1 CC, 3 CC, 5 cc )
Tidak Ada Koreksi .
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q)
TidakAda Koreksi .
k. Set inlus
TIdakAda Koreksi .
I. Pinset anatomis
TIdakAda Koreksi .
m. Pinset sirurgis
TidakAda Koreksi .
n. Otoskop
TIdak Ada Koreksi .
o. Bak instrumen metal
TidakAda Koreksi .
p. Forsep hemostatik
TidakAda Koreksi .
q. Gunting perban
TidakAda Koreksi .
r. Pemegang jarum bedah
TIdakAda Koreksi .
s. Jarum kulit
Tidak Ada Koreksi .
t. Benang otot dan benang sutra
Tidak Ada Koreksi .
u. Scalpel
TIdakAda Koreksi .
v. TIang inlus/penggantung botol inlus
TIdak Ada Koreksi .
w. Kapas, perban dan plester
 B
B B
Ada Koreksi ...................
x. Snellen chart ~TidakAda
Tidak Ada Ada Koreksi ....................
y. Sterilisator basah atau kering Koreksi ....................
TidakAda Ada
z. Sarung tangan

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian: Koreksi .
Tidak Ada Ada
a. Lampu Praktek
Tidak Ada Ada Koreksi .
b. High Speed Bor
Tidak Ada Ada Koreksi .
c. Low Speed Bor
Tidak Ada Ada Koreksi .
d. Scaler Unit
TidakAda Ada Koreksi .
e. Light Cure Unit
Tidak Ada Ada Koreksi ...................
f. ROViewer
Tidak Ada Ada Koreksi .
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
Tidak Ada Ada Koreksi .
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
Tidak Ada Ada Koreksi .
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
Tidak Ada Ada Koreksi .
j. Bein
Tidak Ada Ada Koreksi .
k. Crayer
Tidak Ada Ada Koreksi .
I. Nerbaken
TidakAda Ada Koreksi .
m. Sarung Tangan Disposable
TidakAda Ada Koreksi .
n. Masker
Tidak Ada Ada Koreksi .
o. Spuit
Tidak Ada Ada Koreksi .
p. Sterilisator basah atau kering
Tidak Ada Ada Koreksi .
q. Glass Slab
Tidak Ada Ada Koreksi .
r. Glass Plate

3. Peralatan keadaan darurat Koreksi .

TidakAda Ada
a. Oksigen dan Penunjangnya
Ada Koreksi .
b. Ambu bag TidakAda
Ada Koreksi .
c. Adult and Pediatric Airways TidakAda
Ada ~ Koreksi .
d. OSHA- Approved resuscitation mouthpieces ~ Tidak Ada ~

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential o Tidakada DKurang Lengkap DLengkap o o Koreksi .

(Obat Suntik, Cairan Inlus, Anestesi Lokal )

b. Obat emergency o Tidakada DKUrang Lengkap DLengkap o o Koreksi .

( ISDN,Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

S. Obat-obatan Pelayanan Gigi Koreksi .

Tidak Ada
a. Eugenol Koreksi .
TidakAda
b. Formokresol Koreksi .
c. Formaldehide Tidak Ada
Koreksi .
d. Alkohol TidakAda
Koreksi .
e. Antiseptic Tidak Ada
Koreksi .
I. Resin Composite Tidak Ada
 g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) TIdak Ada
h. Lidocaine TIdakAda
i. Chlor Ethyl TIdakAda
j. Glass lonomer TIdakAda
k. Cavity Cleanser TIdakAda
I. Kalsium Hidroxide TidakAda

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

o
a. Antihistamin
b. Adrenalin
DTIdakAda
DTIdakAda
DAda
DAda B o Koreksi
Koreksi
.
.

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian:
TidakAda Koreksi .
a. Oksigen dan regulator
TidakAda Koreksi .
b. TImbangan bayi
TidakAda Koreksi .
c. Pengukur tinggi badan
TIdak Ada Koreksi .
d. KBkit
TidakAda Koreksi .
e. Forsep dressing 6"
TIdak Ada Koreksi .
f. Forsep spons
TIdakAda Koreksi .
g. Serumen ekstraktor
TIdakAda Koreksi .
h. Piala ginjal
TIdakAda Koreksi .
i. Pita pengukur
TIdakAda Koreksi .
j. Kotak kapas
Tidak Ada Koreksi .
k. Kateter Uretral
TidakAda Koreksi .
I. Lampu spiritus
Tidak Ada Koreksi .
m. Pipet
Tidak Ada Koreksi .
n. Loupe (kaca pembesar)

~.,.
5. Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop ~T"'TIdakAda
.,. Ada
~ ""., .-............
Koreksi ....................
b. Tensimeter
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
c. Termometer

a
Koreksi ....................
TidakAda Ada ~

B
d. Senter

6. Perlengkapan Edukasi

B
Koreksi ....................
a. Poster/Leaflet/Booklet ~ TIdakada Ada
TIdak ada Ada Koreksi ....................
b. Alat Peraga / Model
TIdak ada Ada Koreksi ....................
c. DVD Player/LCD

BB
D. UNGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
BS6 jam
< 5 hr kerja
B>6 iam
hari kerja
Koreksi ....................
Koreksi ....................
2. Pelayanan Obat D Dispensing OJejaring OLayanan apotek satu atap Koreksi
Koreksi
.
.
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
Jejaring Layanan satu atap Koreksi .
4. Pelayanan Imunisasi
Jejaring Layanan satu atap Koreksi .
S. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
Jejaring Layanan satu atap Koreksi .
6. Pelayanan Keluarga Bereneana
D TIdakAda TIdak Rutin Rutin setiap . Koreksi .
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
8. Kunjungan rumah o TIdakAda TIdak Rutin Rutin setiap . Koreksi .

E. KOMITMEN PELAVANAN

1. Memenuhi Jam Praktek ~ "".; _ .._ ......... _.

~TI'"
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJSKesehatan
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku ~"
Ya
Ya
~"""'Kadang
Kadang
Tidak
TIdak
Koreksi ....................
Koreksi ....................
TIdak Koreksi ....................
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya Kadang ~

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJSKesehatan

........................................ 20 .....
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

( )
 FORMULIR SELFASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)

I. PERSYARATANADMINISTRASI (KRITERIA MUTLAK)

1. Nama Faskes : ..........................................................................................................................................................................

2. Nama Pimpinan Faskes : ..........................................................................................................................................................................

3. Alamal Faskes : ..........................................................................................................................................................................

...................................................................................................Kode Pos (wajib di isi) ..............................

4. No. Telepon : ..........................................................................................................................................................................

5. Email : ..........................................................................................................................................................................
HASILVERIFIKASITIM
KRITERIA Ada Tidak Ada - Koreksi

Dokumen Pendukung
a. Sural / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPlS Kesehalan 0 o Koreksi ....................

b. Suralljin Operasional, Suralljin Praklik (SIP) bagi dokler/dokler gigi, Sural Ijin Praklik alau Sural Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi lenaga kesehalan lain, 0 o Koreksi ....................

Sural Ijin Apoleker (SIPA)bagi Apoleker.

BB
c. Sural Pernyalaan kesediaan memaluhi seluruh kelenluan program laminan Kesehalan Nasional melipuli :
Koreksi ....................
1. Kesediaan memaluhi peraluran Perundangan yang berlaku
Koreksi ....................
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Sural Kepulusan (SK)Bupali lenlang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapilasi 0 o Koreksi ....................

Kelerangan
0 Persyaralan adminislrasi harus dipenuhi oleh seliap calon Faskes BPlS Kesehalan
0 Penilaian lerhadap krileria leknis dapal dilakukan selelah seluruh persyaralan adminislrasi lerpenuhi.

II. PERSYARATANTEKNIS
HASIL VERiFIKASITIM
KRITERIA
~. Sesuai Tidak 5esuai - Koreksi
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kelenagaan
a. Dokler Umum (yang praklek minimal 6 jam sehari).
...-- 1 orang
~
2 orang
~
I--
---,
-------1
.
Koreksl ....................
I-- I--

N""'"'
lidak ada 1 orang ~ 2 orang f---J Koreksi ....................
b. Dokler Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). I-- f-- I--
1 orang ~ 2 orang Koreksi ....................
C. Dokler jaga I--
lidak ada
- ~ 2 orang
I-- - Koreksi ....................
c. Perawal/ Bidan lidak ada 1 orang f- I--
I-- - ~ 2 orang Koreksi ....................
I-- lldak ada 1 orang f- I--
d. Perawal Jaga - Koreksi ....................
d. Apoleker
e. Pelugas Adminislrasi
I--
'--
lidak ada
lidak ada
-
_lorang
~ 1 orang
o ~2orang
f-

'----
f-

'----
Koreksi ....................
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)
tidakada ada Koreksi .
a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
tidak ada ada Koreksi .
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
tidak ada ada Koreksi .
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
tidak ada ada ~ Koreksi .
d. Serifikat keahlian medis dar; organisasi profesi lainnya: ~ ~
Misal : ATLS,ACLS,dll
- Sebutkan .

3. Penghargaan / Prestasi Dtidakada Dada (sebutkan ) o 0 Koreksi .

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 ~i1aIUi kend. Umum roda 4 Koreksi .
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum
Satu arah Dua arah Koreks; .
b. Akses jalan menuju lokasi klinik
TIdak Ada D Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi .
c. Tempat Parkir
Koreksi .
d. Sarana air bersih TIdak Ada DAda
~ Koreksi .
e. Dokumen SPPl/UKL-UPL ~ TI~kA~ DA~

2. Ruangan Pendukung
Ada, Kapasitas Orang Koreksi .
a. Ruang tunggu TIdakAda
Ada Koreksi .
b. Ruang Periksa/Poli Umum TIdakAda
Ada Koreksi .
c. Ruang periksa/Poli Gigi TIdak Ada
Ada Koreksi .
d. Ruang Rawatlnap TIdakAda
Ada Koreksi .
e. Ruang TIndakan TIdak Ada
Ada Koreksi .
f. Ruang KIA TIdakAda
Ada Koreksi .
g. Ruang Rekam Medik TIdak Ada
Ada Koreksi .
h. Ruang Obat/Farmasi/ Apotik TidakAda
Ada Koreksi .
Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
Ada Koreksi .
j. Ruang Laboratorium TIdakAda
Ada Koreksi .
k. Pantry TIdak Ada
Ada Koreksi .
I. Toilet Pasien TIdakAda

3. Perlengkapan ruang praktik

Koreksi .
a. Tempattidur periksa
b. Tempat Tidur Rawatlnap
TidakAda
~ S TT D Solon
DAda

Ada
o HOTT Koreksi
Koreksi
.
.
c. Meja Tulis TIdakAda
Ada Koreks; .
d. Kursi pasien TIdak Ada
Ada Koreksi .
e. Lemari obat dan peralatan TIdakAda
Ada Koreksi .
f. Wastafel/tempat cud tangan TIdak Ada
Ada Koreksi .
g. Desinfektan TIdakAda
Ada Koreksi .
h. Lap pengering TidakAda
Ada Koreksi .
i. Tempat sampah medis TIdakAda
Ada Koreksi .
j. Tempat sampah non medis TIdakAda
Ada Koreksi .
k. Tempat penyimpanan kartu status TIdakAda
Ada Koreksi .
I. Lemari untuk buku, blanko/formulir TIdakAda
4. Perlengkapan penunjang administrasi
TIdakAda Ada Koreksi .
a. Kartu pasien
TIdakAda Ada Koreksi .
b. Blanko resep
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada Koreksi .
TidakAda Ada Koreksi .
d. Formulir keterangan sehat/sakit
TIdak Ada Ada ~ Koreksi .
e. Formulir rujukan ~

5. Perlengkapan penunjang umum

TIdakAda Koreksi .
a. Komputer/Notebook
TIdakAda Koreksi .
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili)
TIdak Ada Koreksi .
c. Dispenser
TidakAda Koreksi .
d. Jaringan Internet
TIdakAda Koreksi .
e. TV
TIdak Ada Koreksi .
f. Alat pemadam kebakaran
TIdakAda Koreksi .
g. AC

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian:
Tidak Ada Ada Koreksi ....................
a. Stetoskop
TIdakAda Ada Koreksi ....................
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
c. Tensimeter
TidakAda Ada Koreksi ....................
d. Lampu senter atau lampu kepala
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
e. Penekan Iidah (spatula)
TIdakAda Ada Koreksi ....................
f. TImbangan badan
TIdakAda Ada Koreksi ....................
g. Termometer
Tidak Ada Ada Koreksi ...................
h. Palu refleks
TIdakAda Ada Koreksi ....................
i. Spuit disposibel ( uk. 1 CC, 3 CC, 5 cc)
TIdakAda Ada Koreksi ....................
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q)
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
k. Set infus
TidakAda Ada Koreksi ....................
I. Pinset anatomis
TidakAda Ada Koreksi ....................
m. Pinset sirurgis
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
n. Otoskop
TidakAda Ada Koreksi ....................
o. Bak instrumen metal
TIdakAda Ada Koreksi ....................
p. Forsep hemostatik
TidakAda Ada Koreksi ....................
q. Gunting perban
TIdakAda Ada Koreksi ....................
r. Pemegang jarum bedah
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
s. Jarum kulit
TidakAda Ada Koreksi ....................
t. Benang otot dan benang sutra
TIdak Ada Ada Koreksi ....................
u. Scalpel
Tidak Ada Ada Koreksi ....................
v. Tiang infus/penggantung botol infus
TidakAda Ada Koreksi ....................
w. Kapas, perban dan plester
TIdakAda Ada Koreksi ....................
x. Snellen chart
Tidak Ada Ada Koreksi ....................
y. 5terilisator basah atau kering
TidakAda Ada Koreksi ....................
z. Sarung tangan
2. Peralatan medis gigi mutlak
Rincian:
Tidak Ada Koreksi .
a. Lampu Praktek
Tidak Ada Koreksi .
b. High Speed Bor
Tidak Ada Koreksi .
c. Low Speed Bor
Tidak Ada Koreks; .
d. Scaler Unit
Tidak Ada Koreksi .
e. Light Cure Unit
Tidak Ada Koreksi .
f. RO Viewer
Tidak Ada Koreksi .
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
Tidak Ada Koreksi .
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
Tidak Ada Koreksi .
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
Tidak Ada Koreksi .
j. Bein
Tidak Ada Koreksi .
k. Crayer
Tidak Ada Koreksi .
1. Nerbaken
Tidak Ada Koreksi .
m. Sarung Tangan Disposable
Tidak Ada Koreksi .
n. Masker
Tidak Ada Koreksi .
o. Spuit
Tidak Ada Koreksi .
p. Sterilisator basah atau kering
Tidak Ada Koreksi .
q. Glass Slab
Tidak Ada Koreksi .
r. Glass Plate

3. Peralatan keadaan darurat

Koreksi .
a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
~","M'
Tidak Ada ~M'Ada Koreksi .
TidakAda Ada Koreksi .
c. Adult and Pediatric Airways
Tidak Ada Ada Koreksi .
d. OSHA- Approved resuscitation mouthpieces ~

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential 0 Tidak ada DKurang Lengkap o
Lengkap o o Koreksi .

(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal )

b. Obat emergency 0 Tidak ada DKurang Lengkap o Lengkap o o Koreksi .

( ISDN,Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

S. Obat-obatan Pelayanan Gigi

Tidak Ada Koreksi .
a. Eugenol
Tidak Ada Koreks; .
b. Formokresol
Tidak Ada Koreksi .
c. Formaldehide
Tidak Ada Koreks; .
d. Alkohol
Tidak Ada Koreksi .
e. Antiseptic
Tidak Ada Koreksi .
f. Amalgam Set
TidakAda Koreksi .
g. Fletcher Set
Tidak Ada Koreksi .
h. Lidocaine
TidakAda Koreksi .
i. Chlor Ethyl
Tidak Ada Koreksi .
j. Glass lonomer
6. Dbat Pelayanan Gigi Emergency
o
a. Antihistamin
b. Adrenalin
DTIdakAda
o TidakAda
DAda
DAda EJ o Koreksi
Koreksi
.
.

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
TIdakAda Koreksi .
a. Oksigen dan regulator
TIdakAda Koreksi .
b. Timbangan bayi
TIdakAda Koreksi .
c. Pengukur tinggi badan
TIdakAda Koreksi .
d. KB kit
TIdakAda Koreksi .
e. Forsep dressing 6"
Tidak Ada Koreksi .
f. Forsep spons
TIdakAda Koreksi .
g. Serumen ekstraktor
TidakAda Koreksi .
h. Piala ginjal
Tidak Ada Koreksi .
i. Pita pengukur
TidakAda Koreksi .
j. Kotak kapas
Tidak Ada Koreksi .
k. Kateter Uretral
TIdak Ada Koreksi .
I. Lampu spiritus
TIdakAda Koreksi .
m. Pipet
Tidak Ada Koreksi .
n. Loupe (kaca pembesar)

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. 5tetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
~"" ". ..
TidakAda
Tidak Ada
~, ..
Ada
Ada
~"'''"'-
Koreksi ....................
Koreksi ....................
Koreksi ....................
d. Senter Tidak Ada Ada ~

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada ~ Koreksi ....................
~Ada Koreksi ....................
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
Koreksi ....................
c. DVD Player/LCD ~ TIdakada Ada ~

D.UNGKUPPELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
D> 6 jam Koreksi .
a. Jam Pelayanan
b. Hari Pelayanan
2. Pelayanan Dbat
Bs 5 jam
< 5 hr kerja
D
Dhari
Dispensing
kerja
OJejaring
024 jam
Layanan apotek satu atap
Koreksi
Koreksi
.
.
Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi .
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
Jejaring Layanan satu atap Koreksi .
4. Pelayanan Imunisasi
Jejaring Layanan satu atap Koreksi .
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC)
Jejaring Layanan satu atap Koreksi .
6. Pelayanan Keluarga Berencana
Koreksi .
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Dlahraga )
8. Kunjungan rumah B TIdakAda
Tidak Ada
Tidak Rutin
TIdak Rutin
Rutin setiap
Rutin setiap
.
. Koreksi .
E. KOMITMEN PELAYANAN

Tidak bersedia Bersedia Koreksi .

1. Memenuhi Jam Praktek
Tidak bersedia Bersedia Koreksi .
2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJSKesehatan
Tidak bersedia Bersedia Koreksi .
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku
TIdak bersedia Bersedia ~ Koreksi ..................
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) ~ ~

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJSKesehatan

........................................ 20 .....
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

( )