FORMULIR

BAB VII/ SEK MUTU/Form-

No. Kode
03/2017
No.Revisi 00
PERTANYAAN SURVEY KEPUASAN
BLUD UPT PUSKESMAS PELANGGAN
DERSALAM Tgl. Mulai Berlaku 15 Maret 2017
KAB KUDUS

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN BLUD UPT PUSKESMAS DERSALAM

1. Bagaimana pemahanan Saudara tentang kemudahan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untu
prosedur pelayanan di unit ini ? mendapatkan pelayanan di sini ?
a. Tidak mudah c. mudah a. Tidak adil c. Adil
b. Kurang mudah d. Sangat mudah b. Kurang adil d. Sangat adil

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian unit 9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan da
pelayanan dengan jenis pelayanannya ? keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak Sesuai c. Sesuai a. Tidak sopan & tidak ramah c.Sopan dan ramah
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai b. Kurang sopan & ramah d.Sangat sopan & ramah

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan 10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biay
kepastian petugas yang melayani ? untuk mendapatkan pelayanan ?
a. Tidak jelas c. Jelas a. Tidak wajar c. Wajar
b. Kurang jelas d. Sangat jelas b. Kurang wajar d. Sangat wajar

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan Petugas 11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaia
dalam memberikan pelayanan ? antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yan
a. Tidak disiplin c. Disiplin ditetapkan ?
b. Kurang disiplin d. Sangat disiplin a. Selalu tidak sesuai c. Banyak sesuainya
b. Kadang-kadang sesuai d. Selalu sesuai
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab
Petugas dalam memberikan pelayananan ? 12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepata
a. Tidak bertanggung jwb c. Bertanggung jawab pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan ?
b. Kurang betanggung jwb d. Sangat bertanggung a. Selalu tidak tepat c. Banyak tepatnya
jawab b. Kadang-kadang tepat d. Seallu tepat.

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas 13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan d
dalam memberikan pelayanan ? lingkungan unit pelayanan ?
a. Tidak mampu c. Mampu a. Tidak nyaman c. Nyaman
b. Kurang mampu d. Sangat mampu b. Kurang nyaman d. Sangat nyaman

7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan 14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamana
di unit ini ? Pelayanan di unit ini ?
a. Tidak cepat c. Cepat a. Tidak aman c. Aman
b. Kurang cepat d. Sangat cepat b. Kurang aman d. Selalut aman.

Mohon Saran, Pendapat Serta Kritik Yang Bersifat Membangun Demi Kemajuan
BLUD UPT PUSKESMAS DERSALAM KAB KUDUS
a. Saran :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Kritik :
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DATA RESPONDEN Diisi oleh Petugas
Jenis Pelayanan :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D1 D3 D4
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S 2 ke atas

Pekerjaan Utama : 1. PNS / TNI / POLRI 4. Pelajar / Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta / Usahawan