HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama yang diperiksa :

Jenis kelamin :

Tanggal :

A. Anamnesa
Penyakit yang diderita keluarga :
Penyakit yang pernah diderita :
Keluhan umum :
Tindakan bedah yang pernah dilakukan :
Penyakit mata (katarak) :
Penyakit telinga (gangguan pendengaran) :
Penyakit jantung :
Penyakit system atau saluran pendengaran :
Gangguan sistem pencernaan :
Kelainan metabolism seperti kencing manis :
Kelainan kelenjer seperti gondok :
Kelainan saluran kencing :
Kelainan pada tulang dan sendi :
Kelainan pada darah seperti anemia, leukimia :
Serangan kejang atau gangguan kesadaran :
Penyakit kulit :
Penyakit akibat alergi :
Perokok berat atau tidak :
Apakah pernah mendapat pengobatan dengan terapi radiasi :
Apakah pernah mengalami kecelakaan radiasi :
Riwayat penyakit lainnya :

B. Fisik
1. Keadaan umum :
kesadaran :
Gizi :
Tinggi badan :
Berat badan :
Tensi :
Nadi :
Kelainan Fisik :
Tato :

2. Kepala :
Rambut :

3. Mata :
Visus :
 Buta warna :
Kelainan mata :

4. Hidung :
5. Telinga :
6. Pendengaran :
Kelainan telinga :

7. Mulut :
Tonsil :
Phryhx/Larynx :

8. Thorax :
Paru-paru :
Jantung :

9. Abdomen :
Hepar :
Lien :
Ginjal :

10. Kelamin :
11. Ektremitas :
superior dan inferior :

C. Laboratorium
1. Darah
Hb :
Lekosit :
Gula darah :
Puasa :
2 Jam PP :
Kolestrol :
SGOT :
SGPT :
Ureum :
Creatinin :

2. Urine
Protein :
Reduksi :
Bilirubin :
Sedimen
1. Lekosit :
2. Erythrosit :

Kesimpulan hasil pemeriksaan :

A. Fisik :
B. Laboratorium :
 C. Pemeriksaan narkoba :

KESIMPULAN TERAKHIR :

Dokter pemeriksa

Dr . Reni Fitri