Buku Dpho 2013 Askes Lampiran II PDF
Buku Dpho 2013 Askes Lampiran II PDF
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES
(PERSERO)
NOMOR : 378 TAHUN 2012
TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012
2 Metampiron
1. tab. 500mg 15 tab/kasus Metampiron Infa 117,00
Fytogin Phyt 119,90
Metampiron Bern 120,00
Antalgin Mari 120,00
3 Parasetamol
1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70
Nalgesik Phyt 79,20
Paracetamol Bern 90,00
Paracetamol Infa 90,00
4 Asam Mefenamat
1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
4 Asam Mefenamat
2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00
Asam Mefenamat Prom 103,50
Asimat Mers 104,00
Asam Mefenamat Land 115,00
5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern 2.000,00
Latorec Futa 2.000,00
Ketorolac Nove 2.000,00
1 Diklofenak Natrium
2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00
Renadinac 50 Prat 125,00
Fenaren Bern 130,00
Kemoren 50 Phyt 132,00
Gratheos 50 Graf 134,00
2 Ketoprofen
1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00
Nasaflam 50 Prat 275,00
Remapro 50 Mers 280,00
3 Meloksikam
1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 Hexp 400,00
Meloxicam Infa 400,00
Velcox Nove 425,00
Meloxicam Bern 440,00
Cameloc Dexa 440,00
Meloxicam Yari 440,00
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut
1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 85,00
Allopurinol Land 97,00
Allopurinol Infa 100,00
Sinoric Mers 100,00
Merzaluric Mari 105,00
2 Probenesid
1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00
3 Piroksikam
Untuk artritis berat
1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 58,20
Piroxicam Graf 70,00
Piroxicam Nove 75,00
Piroxicam Yari 75,00
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan Dosis
maintenance selama anestesi umum maintenance :
1mg/jam (24
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml mg/hari) Fortanest Kalb 6.750,00
Anesfar Prat 6.750,00
Dosis pre Miloz Nove 6.820,00
medikasi : Hipnoz Phar 6.820,00
2,5-5 mg (hanya
1x pemberian)
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove 13.500,00
Sedacum Dexa 14.300,00
Dormicum Roch 14.300,00
Fortanest Kalb 15.000,00
1 Deksametason
1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 4 amp/hari Dexamethasone Infa 1.550,00
ml Deksametason Phap 1.600,00
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Difenhidramin
1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap 800,00
3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ Phinev Phap 1.750,00
1ml Epinefrine Ethi 2.280,00
4 Klorfeniramin
1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00
Chlorpheniramine Mari 21,00
5. Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. tab./kap. 10mg 1 tab/hari, Winatin Ifar 240,00
maks 5 hari
Loratadine Infa 240,00
Loratadine Nula 245,00
Gradine 10 Graf 250,00
Loratadine Nove 250,00
6. Cetirizine HCl
1. tab./tab. salut/kaps. 10mg 1 tab/hari, Cetirizine 10 Hexp 250,00
maks 5 hari Cetirizine Land 250,00
Cetirizine Nove 250,00
4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00
3 Kalsium Glukonat
1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656,00
4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan tulang
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia Desferal Nova 112.000,00
< 3 thn :
20-30 mg/KgBB/hari,
maks 5-7 hari.
Dosis usia
> 3 thn :
40-60 mg/ KgBB/hari,
maks 5-7 hari
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak 10-30 mg/Kg BB/hari
usia < 2 tahun.
1. tab. 250mg Exjade Nova 108.000,00
3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Quam 25.300,00
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari, Ferriprox Quam 2.600.000,00
maks 1 btl/bln
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian : Sesuai dengan dosis
a. Siklofosfamid dosis tinggi Ifosfamid
b. Ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan Tmin 82.500,00
5 Nalokson HCl
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin atau opioid
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77.000,00
6 Neostigmine
1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb 12.500,00
Prostigmin Tmin 13.345,00
3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta 14.500,00
kejang
Trazep Prat 15.400,00
4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila Stesolid Rectal Acta 21.000,00
kejang
Trazep Prat 21.000,00
2 Fenitoin Na.
1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00
Zentropil Luca 210,00
Kutoin Mers 210,00
2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Dosis awal maks Natrium phenytoin Ikap 24.000,00
Untuk status konvulsivus 10 amp,
Kutoin Mers 24.000,00
dilanjutkan
dengan
maintenance
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
3 Fenobarbital
1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy )
1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt 4.360,00
5 Asam Valproat
1. tab. 300mg Dosis maks 250- Ikalep Ikap 2.475,00
1.000 mg/hari
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau
postherpetic neuralgia
1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00
Alpentin Acta 2.650,00
6 - ANTIINFEKSI
3 Pirantel
1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap 275,00
Pirantel Yari 280,00
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119,00
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa 250,00
Amoxicillin Phap 260,00
2 Ampisilin
1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers 280,00
Ampisilin 500 Rama 300,00
Ampicillin Infa 320,00
Ampicillin Phap 325,00
2 Ampisilin
3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00
Viccillin Meiji 3.700,00
2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 11.399,96
6 Meropenem
a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Febrile
- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis neutropeni :
- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan dosis 1-3
oleh Streptococcus gram/hari, sampai
ANC diatas
b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri 500/mm3
Sepsis dan
penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat
satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1-
dengan antibiotik yang sesuai. 3 gram/hari maks
7 hari
c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung
1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern 110.000,00
Merofen Dank 110.000,00
Ronem Prat 120.000,00
Meronem Asca 140.500,00
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00
2 Oksitetrasiklin HCl
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00
Terramycin Pfiz 5.000,00
3 Doksisiklin
1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00
Dohixat Ifar 310,00
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00
Camicetine Luca 240,00
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100mg.
b. Trimetoprim 20mg.
1. tab. Kotrimoxazole Phyt 55,00
Kotrimoxazole
Pediatrik Phap 63,00
Kotrimoksazol DOEN II Infa 65,00
(Pediatrik)
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200mg
b. Trimetoprim 40mg
1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti 2.484,00
Sultrimmix Bern 2.500,00
Kotrimoksazol Infa 2.600,00
(Pediatrik)
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800mg
b. Trimetoprim 160mg
1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00
Ratrim Forte Rama 250,00
Sisoprim Forte Prom 255,90
Fasiprim Forte Ifar 280,00
Graprima Forte Graf 285,00
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Infa 400,00
Trovilon Ifar 525,00
2 Spiramisin
1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00
Ismacrol Temp 1.200,00
Rofacin Cors 1.475,00
Spiramisin Infa 1.500,00
3 Klindamisin
1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00
Lindan Cors 375,00
Clindamycin Dexa 375,00
Dacin 150 Mers 380,00
4 Roxithromycin
1. tab. 150mg Maks 10 hari Sitro 150 Intr 1.900,00
/kasus Ixor Soho 1.900,00
Simacron Temp 1.900,00
Rulid Aven 2.000,00
5 Azithromycin
1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich 7.350,00
Zycin Intr 7.500,00
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml Gentamycin Infa 3.100,00
Ethigent Ethi 3.187,00
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ Streptomycin Meiji Meij 3.212,00
1ml
3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 60.000,00
Mikasin Dank 65.000,00
6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00
Ciprofloxacin Phap 260,00
Ciprofloxacin Bern 265,00
Siprofloksasin Infa 283,00
Ciprofloxacin Prom 287,30
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp 22.000,00
Ciprofloxacin Bern 24.000,00
Starquin Dexa 24.000,00
Glojaya Mari 24.000,00
Ciprofloxacin Fres 24.500,00
2 Levofloxacin
1. tab. 500mg 10 hari Lovequin Kifa 575,00
Levofloxacin Bern 600,00
Levofloxacin Dexa 600,00
Levofloxacin Infa 600,00
Levofloxacin Soho 600,00
3 Ofloksasin 10 hari
1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00
Flotavid 200 Mers 400,00
Ofloxacin Nove 400,00
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00
Sefadroksil Bern 580,00
Cefadroxil Dexa 600,00
Cefadroxil Ifar 600,00
Cefadroxil Soho 600,00
2 Sefotaxim
1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00
Sefotaksim Bern 4.500,00
Cefotaxime Dexa 4.500,00
Cefotaxime Phap 4.500,00
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000mg, vial 3 vial/hari selama Seftriaxone Bern 4.500,00
5 hari
Ceftriaxone Hexp 4.500,00
4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan
kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil
resistensi test)
5 Cefuroxime axetil
1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 5.940,00
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat 187.000,00
2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur)
1. inj. 400mg Targocid Aven 374.000,00
2 Mesalazine
Untuk:
a. episode akut colitis ulcerativa
b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap
sulfonamida
1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00
Etambutol Mari 340,00
2 Isoniazid
1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00
3 Pirazinamid
1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70
Pyrazinamide Infa 205,00
Siramid Mers 235,00
4 Rifampisin
1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00
7 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
c. Pyrazinamid 150mg
1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB, Rimcure Paed Sand 2.200,00
maks 2 bulan
pertama
8 Kombinasi :
Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien
anak
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB, Rimactazid Paed Sand 2.000,00
maks 4 bulan
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00
Griseofulvin Phap 195,00
2 Ketokonazol
1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00
Ketoconazole Prom 354,70
Tokasid Graf 425,00
Dexazol Dexa 450,00
3 Nistatin
1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 570,00
2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml 2 btl/kasus untuk Nyndia Guar 19.250,00
Untuk infeksi jamur oral 1 minggu
Enystin Dank 19.300,00
Kandistatin Mefa 19.300,00
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml 2 btl/kasus untuk Cazetin Ifar 16.800,00
Untuk infeksi jamur oral 1 minggu
5 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps. 150mg 1 kaps/hari Kifluzol Kifa 18.700,00
selama 7 hari
Fludis Bern 23.900,00
6 Micafungin Sodium
Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah
resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil
kultur)
1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340.000,00
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00
Metronidazole Phyt 99,00
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a. Pirimetamin 25mg
b. Sulfadoksin 500mg
1. kap. Plasmodin Ifar 650,00
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
3 Primakuin
1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00
4 Kombinasi :
a. Artemether 20mg
b. Lumefantrine 120mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3.850,00
5 Artemether
1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk 24.106,00
2 Ribavirin
1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin
PT Roche
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
3 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
1. tab. 600 mg Sebivo Nova 40.000,00
3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00
4 Adefovir dipivoxil
Diberikan pada:
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan
DNA HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida
Tidak diberikan pada:
a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan
ginjal.
b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai
24.
1. tab. 10mg 30 tab/bln, Hepsera Glax 33.327,00
maks 48 minggu
1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00
2. Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.640,00
Betaserc Abbt 2.000,00
3. Betahistine mesilat
1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa 380,00
Versilon 6 Mers 380,00
Noverty Nove 380,00
Vercure Temp 380,00
Lexigo Mola 385,00
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00
Triheksifenidil HCl Infa 41,00
Hexymer-2 Mers 80,00
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100mg
b. Benzerasid 25mg
1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 2.000,00
Leparson Dexa 2.100,00
Levazide Pyri 2.200,00
Madopar Roch 2.350,00
3 Pramipexole HCl
Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di
bawah 50 tahun
1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 10.200,00
4 Kombinasi :
a. Levodopa 100mg
b. Carbidopa 25mg
c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova 11.330,00
5 Ropinirole
1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax 6.367,00
1 Pyridostigmine
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.960,00
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00
Anemolat Phap 110,00
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00
2 Heparin Natrium
1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai Inviclot Prat 60.000,00
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari)
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis Dosis harian
1. tab. scored 2mg (garam Na/K) sesuai dengan
Simarc 2 Prat 670,00
INR
(2-4mg/hari)
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00
Kalnex Kalb 545,00
Transamin Ppin 545,00
Clonex Cors 550,00
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
7 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292.000,00
8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan
knee replacement
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl @100ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.600,00
2 Kalium Permanganat
1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk 5.000,00
3 Povidon Iodida
1. larutan 10%, btl @30ml Povidon Iodine Nufa 2.500,00
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola 1.400,00
Rivanol 0,1% Ikap 2.900,00
2 Etanol 70%
1. btl @100ml Alkohol Mola 2.625,00
Alkohol 70% Nufa 2.700,00
12.1 DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00
2 Furosemid
1. tab. 40mg Furosemide Infa 90,00
Furosix Land 91,00
3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26,00
Hidroklorotiazid Infa 36,00
4 Manitol
1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Finu 39.000,00
Infusan M20 Sanb 39.000,00
Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00
5 Spironolakton
1. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340,00
Spironolakton Otto 350,00
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
5 Spironolakton
2. tab. 100mg Spironolacton Dexa 950,00
Spironolakton 100 Otto 1.000,00
Spirola Dank 1.100,00
Carpiaton 100 Prat 1.100,00
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25mg
b. Thiabutazide 2.5mg
1. tab.
Spironolakton 25 mg Aptk 1.386,00
+ Thiabutazide 2,5
mg
2 Doxasozin Mesylate
1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.500,00
3 Dutasteride
1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8.500,00
4 Tamsulosine
1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00
2 Gliclazide
1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Bern 242,00
Glucodex Dexa 310,00
Fredam Nove 310,00
Glikamel Phar 310,00
Glicab Temp 310,00
3 Glipizide
1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide Aptk 366,00
4 Glikuidon
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
5 Glimepiride
1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Bern 450,00
Mepirilid Comb 450,00
Glimepiride Hexp 450,00
Solosa 1 Sano 450,00
Metrix Kalb 480,00
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Hexp 110,00
Diabemin Dexa 120,00
Omeglucophage Muti 120,96
Metformin Bern 125,00
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
1 Metformin
1. tab. 500mg 90 tab / bln Glikos Ifar 125,00
Gludepatic Prat 125,00
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank 4.000,00
Deculin Dexa 4.000,00
Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00
1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
2 Analog Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka
DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.
13.3.2 PROGESTERON
1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar 2.640,00
Norelut Dexa 2.750,00
Primolut N Bayr 3.100,00
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
2 Natrium Tiroksin
1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950,00
3 Propiltiourasil
1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291,00
4 Karbimazol
1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795,00
5 Thiamazol
1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00
Lanadexon Land 35,00
Dexamethasone Prom 61,60
Danasone Hexp 67,00
Dexamethasone Graf 70,00
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00
Methylprednisolone Phap 300,00
Methylprednisolone Yari 300,00
Metil Prednisolon Nula 308,00
Methylprednisolone Nove 310,00
3 Prednison
1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00
Pehacort Phap 90,01
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00
Diltiazem Infa 125,00
Farmabes Prat 140,00
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00
Isosorbid Dinitrat Land 80,00
Isonat 5 Kifa 82,00
Farsorbid 5 Prat 85,00
3 Gliseril Trinitrat
1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.
@1ml
(lihat kelas terapi 3 nomor 3)
2 Propranolol HCl
1. tab. 10mg 90 tab/bln
(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)
3 Amiodaron HCl
1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1.525,00
Tiaryt Prat 1.525,00
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
3 Amiodaron HCl
2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone Dava 16.500,00
Untuk kasus rawat inap Tiaryt Prat 16.500,00
Cordarone Sano 20.400,00
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64,00
Captopril Hexp 64,00
Captopril Phap 64,00
Captopril Infa 65,00
2 Lisinopril
1. tab. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525,00
Noperten Dexa 535,00
Interpril Intr 535,00
3 Ramipril
1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1.375,00
4 Imidapril
1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.880,00
5 Perindopril Arginine
1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200,00
2 Atenolol
1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425,00
Tensinorm Mdkn 429,00
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta 370,00
Amlodipin Hexp 380,00
Amlodipin Besylat Infa 380,00
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipine Land 380,00
Lupin 5 Mari 380,00
4 Verapamil
1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320,00
Verapamil Kifa 352,00
5 Diltiazem
1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. inj.10mg/10ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Aste 135.000,00
Tensilo Prat 135.000,00
7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5.650,00
2 Irbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
3 Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250mg Dopamet Acta 1.000,00
3 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal
1. tab. 20mcg 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4.800,00
4 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab. 1mg 30 tab/bln
2. tab. 2mg 30 tab/bln
5 Doxasozin Mesylate
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)
1. tab. 1mg 30 tab/bln
2. tab. 2mg 30 tab/bln
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
3 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah
terkompensasi
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab./tab. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Mers 148,00
Cartylo Kifa 180,00
Aspilets Dava 193,00
2 Clopidogrel
a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan
Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPI)
3 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.100.000,00
2 Alteplase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam
waktu 4,5 jam
1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Udopa Dipa 12.320,00
Pro Infark injeksi Phap 12.613,00
Cetadop Ethi 13.480,00
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
a. Infark Myocard akut
b. Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Prat 32.000,00
Dobutel Nove 32.945,00
Inodex Dexa 33.000,00
Doburan Dipa 33.000,00
Dominic Kalb 33.000,00
3 Norepinepherine
1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa 69.000,00
Vascon Prat 69.300,00
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160
mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
3 Gemfibrosil
1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap 260,00
Scantipid Temp 400,00
Mersikol 300 Mers 460,00
Merzasol Mari 480,00
4 Fenofibrate
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar
Trigliserida > 250 mg/dL
1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Abbt 2.000,00
Trolip Dexa 2.000,00
17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Aven 10.000,00
Daryant-Tulle Dava 10.000,00
2 Natrium Fusidat
1. salep 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00
3 Perak Sulfadiazin
1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin Dava 31.790,00
17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Mari 3.800,00
Kombinasi
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Mikonazol
1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000,00
2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g 1 tube/kasus Scanderma Temp 2.500,00
2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.340,00
3 Desoksimetason
1. krim 0,25%, tube @10g 1 tube/kasus Denomix Comb 10.000,00
Dexocort Kifa 10.800,00
Pyderma Pyri 10.800,00
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.000,00
2 Permethrin
1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.475,00
17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
1. larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.000,00
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4.000,00
18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorida 0,70g
b. Kalium Klorida 0,30g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 4g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet Ramolit Rama 350,00
@100g
2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00
3 K.L. Aspartate
1. tab. 300mg Kalipar Temp 750,00
Aspar K Tana 1.065,00
4 Calcium Polystyrene Sulfonat
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan
kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda
dilakukannya hemodialisa.
1. serb, sachet @5g 15-30 gram/hari Kalitake Dipa 12.700,00
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
5 Zink dilakukan
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.895,00
Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.200,00
Otsu - D5 Otsu 5.950,00
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
1 Glukosa
2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00
Glukosa 10% Wida 5.500,00
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
1. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% Otsu 2.050,00
3 Natrium Klorida
1. lar. infus 0,9%, btl @500ml 3 btl, kecuali Sod.Chlorida (NaCl) Wida 4.700,00
untuk Pasca
0,9%
Ecosol Natrium Bbmi 4.850,00
Operasi TUR
Prostat, Operasi Chlorida
Otsu NS Otsu 5.508,00
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml 3 btl, kecuali Sod.Chlorida (NaCl) Wida 7.150,00
untuk Pasca
Ecosol
0,9% Natrium Bbmi 7.500,00
Operasi TUR
Prostat, Operasi Chlorida
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
4 Ringer Laktat
1. lar. infus, btl @500ml 3 btl, kecuali pada Ringer Laktat Wida 4.895,00
pasien DHF,
Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.600,00
dehidrasi dan
pasien operasi
Otsu RL Otsu 5.600,00
2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada WIDA RL Wida 8.000,00
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
5 Kombinasi :
a. Dextrosa 5%
b. Natrium Klorida 0,9%
1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00
Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00
8 Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon Otsu 6.200,00
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00
Comafusin Hepar Finu 73.000,00
Aminoleban Otsu 78.000,00
17 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar
Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84.000,00
19 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40.000,00
20 Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
1. lar. infus 20%, btl @100ml 2 btl/hari maks. Intralipid Fres 85.000,00
selama seminggu Lipofundin MCT/LCT Bbmi 98.000,00
Ivelip Kalb 98.000,00
21 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 40g
b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama
3 hari atau lebih
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag 2 bag/hari Combiflex Peri Bbmi 211.750,00
@1000ml Clinimix Kalb 211.750,00
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1.800,00
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12.500,00
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.500,00
2 Gentamisin
1. salep mata 0.3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Genoint Erla 3.960,00
Genta Cend 24.000,00
2. tts mata 0,3%, btl @5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa 3.000,00
Genoint Erla 4.150,00
3 Oksitetrasiklin
1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.470,00
4 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500,00
6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.000,00
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5mg
c. Deksametason Na fosfat 1mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400,00
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2%, btl. @15ml 1 btl/kasus Convers Cend 13.000,00
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5mg
b. Gramicidine 0.05mg
c. Deksametason 0.5mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex Cend 15.000,00
Sofradex Aven 24.000,00
5 Prednisolon Asetat
1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.500,00
6 Kombinasi :
a. Hidrokortison 5mg/ml
b. Kloramfenikol 10mg/ml
1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00
7 Kombinasi :
a. Hidrokortison 0.5%
b. Kloramfenikol 0.2%
1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00
8 Betametason
1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 1 btl/kasus Vosama Cend 16.000,00
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 13.500,00
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.000,00
3 Tropikamid
1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat 12.500,00
1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat 12.500,00
Triatimol 0,5% Cend 23.300,00
3 Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 1 strip/15 hari Glaopen Cend 80.000,00
5 Travoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan
Timolol
2 Metilselulosa
1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat 9.000,00
C.M.C. Cend 10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl
1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 1 btl/kasus Visto Glob 6.000,00
Isotic Clearin Prat 6.600,00
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664mg
b. Kalium Klorida 1,32mg
1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.250,00
5 Asiklovir
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1. salep mata 3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Hervis Cend 32.000,00
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000,00
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.000,00
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 29.000,00
2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc 30.500,00
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land 330,00
2 Oksitosin
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Kalb 2.200,00
Matosin Luca 2.200,00
2 Isoksuprin HCl
1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.200,00
22 - PSIKOFARMAKA
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
1. tab. 0,5mg Actazolam Acta 320,00
Apazol Dexa 325,00
Feprax Ferr 350,00
Zypraz Kalb 350,00
Atarax 0,5 Mers 350,00
Alprazolam Otto 350,00
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bulan
2. tab. 1 mg Actazolam Acta 675,00
Apazol Dexa 700,00
Zypraz Kalb 725,00
Feprax Ferr 750,00
Alprazolam Otto 750,00
3 Lorazepam
1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.640,00
2 Imipramina HCl
1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani 4.800,00
3 Maprotilin HCl
1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove 1.500,00
Tilsan Otto 1.500,00
Ludios Soho 1.500,00
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Ikap 560,00
Kalxetin Kalb 650,00
Antiprestin Phar 650,00
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 60,00
Haloperidol Yari 60,00
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.600,00
Hanya untuk monoterapi maintenance pada
pasien schizophrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46,00
3 Trifluoperazin
1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi Mers 480,00
Trifluoperazin Dava 500,00
Stelazine Phar 500,00
4 Risperidone
1. tab. 1mg 60 tab/bln Persidal Mers 1.540,00
a. Monoterapi schizophrenia Noprenia Nove 1.570,00
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang Risperdal John 1.600,00
tidak merespon terhadap pemberian lithium atau
Zofredal Kalb 1.700,00
valproat
Neripros Phar 1.743,00
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran
terhadap obat neuroleptik lain 90 tab/bln
1. tab. 100mg Clorilex 100 Mers 6.000,00
Clozer 100 Dexa 7.000,00
Clopine Ikap 7.000,00
6 Olanzapine
1. kap. salut 5mg 60 tab/bln Onzapin Acta 9.000,00
a. Monoterapi schizophrenia Olandoz 5 Sand 9.000,00
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
7 Flufenazin
Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral
8 Quetiapine
a. Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang
tidak respon terhadap pemberian lithium atau
valproat
1. tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200,00
2 Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Magnesium Hidroksida
1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2.700,00
Stomach Muti 2.900,00
Atmacid Graf 3.000,00
3 Ranitidine
1. tab. 150mg Ranitidin Hexp 140,00
Ranitidine Land 140,00
Ranitidin Phap 140,00
Ranitidin Soho 140,00
Ranitidin Dexa 150,00
Rancus 150 Mers 150,00
4 Sukralfat
1. tab. 500mg Ulsidex Dexa 385,00
Mucogard Soho 400,00
Ulsicral Ikap 530,00
5 Lansoprazol
1. kaps. 30mg Maks 4 Lansoprazole Hexp 550,00
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak minggu/kasus
Lansoprazole Infa 600,00
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.
Lansoprazol Soho 600,00
Diberikan 1 jam sebelum makan.
Sopralan Mers 640,00
Lansoprazole Ifar 650,00
Lanvell Nove 650,00
6 Omeprazole
1. kaps. 20mg Maks 4 Omeprazole Hexp 310,00
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak minggu/kasus
Omeprazole Infa 325,00
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Omeprazole Land 350,00
Diberikan 1 jam sebelum makan
Omeprazole Nove 350,00
Omeprazole Otto 350,00
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 1-3 amp/hari, Ozid iv Dava 71.500,00
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat maks 3 hari
Gastrofer Dexa 71.500,00
perdarahan saluran cerna
OMZ Ferr 72.000,00
Stomacer Sand 72.000,00
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab. 50mg Omedrinat Muti 125,00
2 Klorpromazin
1. tab. sal. 25mg (HCl)
(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)
3 Metoklopramid
1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 80,00
Vomipram Cors 90,00
Emeran Erli 90,00
Metoklopramid Phap 90,00
Sotatic Prat 90,00
4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml 10 amp/kasus Clopramel Nove 2.300,00
Raclonid Acta 2.500,00
Metolon Bern 2.500,00
Sotatic Prat 2.500,00
Ethiferan Ethi 2.560,00
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
4 Ondansetron
a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah
muntah pada pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic
6 Domperidon
1. sir 5mg/ml, btl @60ml Dominal Acta 9.000,00
Domperidon Bern 9.000,00
Domperidone Hexp 9.000,00
Domperidone Land 9.000,00
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150mg
b. Heksaklorofen 2,5mg
c. Lidokain 10mg
d. Seng Oksida 120mg
1. supp. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Aptk 2.450,00
Supositoria
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Infa 1.200,00
Atropin Ethi 2.310,00
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
1. kaps. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1.188,00
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab. 5mg 15 tab/kasus Laxana Ifar 425,00
Laxacod Gale 550,00
Dulcolax Boeh 790,00
2 Kombinasi:
a. Fenolftalein
b. Liq. Parafin
c. Gliserin
1. susp/emuls, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar 7.800,00
Laxadine Gale 12.950,00
2 Efedrin
1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50,95
3 Salbutamol
1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 59,00
Salbutamol Graf 60,00
Salbutamol Yari 60,00
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
3 Salbutamol
2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 70,00
Salbutamol Infa 75,00
Salbutamol Yari 80,00
Salbutamol Graf 83,00
4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Asma persisten Ventolin inhaler Glax 73.500,00
Hanya untuk : ringan-sedang,
a. Serangan asma akut SOPT :
1 tbg/bln
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten
berat dan PPOK :
2 tbg/bln (harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5mg Molasma Mola 178,00
Terasma Mdkn 187,00
4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118.500,00
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau
PPOK
5 Teofilin
1. tab. 150mg Teofilin Aptk 66,00
6 Budesonide
1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Asma persisten Pulmicort Turbuhaler Asca 110.000,00
Tidak untuk serangan asma akut ringan-sedang : 1
tbg/bln
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Asma persisten Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00
Tidak untuk serangan asma akut berat : 2 tbg/bln
(harus
melampirkan hasil
pemeriksaan
spirometri)
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Hari pertama Pulmicort Respules Asca 10.500,00
Hanya untuk serangan asma akut maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
7 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81.000,00
8 Kombinasi:
a. Ipratropium Bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial/amp @2,5ml Hari pertama Farbivent Prat 7.250,00
Hanya untuk : maks 8 vial/hari,
Combivent-UDV Boeh 8.100,00
hari selanjutnya
a. Serangan asma akut
maks 4 vial/hari.
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25mcg,
Tidak diberikan pada kasus asma akut
- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107.300,00
10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk maintenance terapi asma
1. nebules 0,5mg, amp @2ml Hari Pertama Flixotide nebules Glax 15.580,00
maks 5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari.
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Asma persisten Symbicort Asca 196.000,00
a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th ringan-sedang : 2
tbg/bln
b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten
berat berat dan PPOK
berat : 3 tbg/bln
(harus
12 Ipratropium Bromida melampirkan hasil
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang
1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.000,00
24.2 PPOK
1 Tiotropium
1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.000,00
Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
24.3 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr
1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa 90,00
Dextromethorphan Mari 90,00
Dextrometorphan HBr Bern 98,00
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10mg Codein Kifa 427,28
24.4 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti 32,00
Gliseril Guaiakolat Mari 35,00
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt 3.738.000,00
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 3 amp/hari selama N-Ace Prat 19.000,00
10 hari
2 Kalsium Laktat
1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap 47,00
Lakalsik Nufa 49,00
Kalsium Laktat Mari 50,00
5 Vitamin - B Complex
1. tab. Vitamin - B Complex Mari 25,00
6 Kombinasi :
a. Fursultiamin HCl 25mg/ml
b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.950,00
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 250mcg
1. tab./kap. salut selaput 30 tab/bln Grahabion Graf 230,00
Nutrifar Ifar 230,00
Neurodex FC Dexa 240,00
Omeneuron Muti 250,00
8 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 100mg
c. Vit B12 5000mcg
1. tab. 30 tab/bln Sohobion Soho 250,00
9 Calcitriol
Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4
ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol
26 - LAIN-LAIN
1 Kalsium Karbonat
1. tab./tab. kunyah 500mg 90 tab. / bln Calos Prat 550,00
Osteocal Nich 560,00
5 Natrium Phospat
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan
operasi
1. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Comb 45.000,00
Fosen Prat 45.000,00
6 Kalsium Asetat
Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan
gagal ginjal
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kgBB/hari Sandimun Neoral Nova 16.800,00
2 Mycophenolate Morfetil
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
1. tab. 0,25mg Certican Nova 15.750,00
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy
(CAN)
1. kap. 0,5mg Prograf Aste 14.750,00
5 Metotreksat
1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) Metotreksat Aptk 2.100,00
Untuk imunosupresan
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang
tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak
untuk nyeri kanker.
3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu
pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena
kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara oral
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 5 amp/kasus Fentanil Kifa 32.750,00
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127.000,00
5 Kombinasi :
a. Kodein 30mg
b. Parasetamol 500mg
1. tab. Maks 5 hari, Coditam Kifa 2.640,00
kecuali untuk
kasus nyeri pada
kanker
2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial Koate DVI Dipa 2.500.000,00
1. lar. infus 5%, btl @250ml Maks 2 Liter/ Plasmanate Dipa 972.698,00
tindakan
1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml 2 amp/kasus. Pankuronium Aptk 36.200,00
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM
2 Vekuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml 2 amp/kasus. Norcuron Sche 164.800,00
Kecuali kasus
Tetanus di ICU
3 Atracurium Besylate
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml 4 amp/kasus. Notrixum Nove 20.000,00
Kecuali kasus
Atracurium Hameln Comb 20.500,00
Tetanus di ICU
Tracrium Abbt 21.000,00
31.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj., vial @ 5ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof 382.000,00
3 Vaksin Rabies
1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.000,00
65
27.2 ANTIHORMON
1 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+
dan atau PR+) pada pre menopause dan post
menopause
3 Anastrozole
Untuk kanker payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif
4 Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
5 Exemestan
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor
estrogen/ progesteron positif dengan status post
menopause
6 Leuprorelin Asetat
1. inj 1.88mg, vial 1 vial/bln; maks 6 Tapros 1,88 Take 750.000,00
Untuk endometriosis pada pasien dengan vial/kasus
BB < 50 Kg
7 Goserelin Asetat
1. inj. 3.6mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln
reseptor (ER/PR) positif premenopause
b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6
vial/kasus
27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 950.000,00
2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala
dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00
DBL Dacarbazin Temp 385.100,00
6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari
payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu
1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml Curacil Kalb 24.500,00
7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
memperkuat efek 5-fluorourasil.
9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai
imunosupresan
11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 3000 mg/m2/hari
1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml selama 3 hari DBL Cytarabin Temp 500.000,00
berturut-turut
12 Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali
kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau
carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per
melanoma 6 bulan
13 Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap
rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali
osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia
myeloma maks 3 tahun.
16 Mitomicin C
1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C Wida 690.000,00
18 Capecitabine
Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari
selama 2 minggu
1. tab. 500mg Xeloda Roch 31.680,00
19 Hidroksi Urea
Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis 40 mg/kgBB/hari
esensial, polisitemia vera, dan thalasemia selama 30 hari
21 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi
dan prostat 2
: 75 mg/m setiap
3 minggu
'- Untuk
kemoterapi : 100
mg/m2 setiap 3
minggu
24 Oxaliplatine
Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian
1. inj. 50mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 1.500.000,00
Oxaliplatin Medac Dipa 1.500.000,00
Rexta Kalb 1.500.000,00
Eloxatin Sano 1.500.000,00
25 Irinotecan HCl
Untuk kanker saluran cerna
2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto Pfiz 1.640.375,00
26 Trastuzumab
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil 8x pemberian
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif
27 Rituximab.
Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins 8x pemberian
(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif
29 Asam Zoledronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 1 vial/bln Zometa Nova 2.550.000,00
30 Asam Ibandronat
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat keganasan
b. Metastase tulang
1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 1 vial/bln Bondronat Roch 2.500.000,00
31 Lapatinib Ditosylate
Untuk kanker payudara metastase yang tidak
memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan
hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH
positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.
32 Cetuximab
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi
33 Eritropoetin-Alfa
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB
lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x
seminggu
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl
(terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml Epotrex-NP Nove 168.000,00
Eprex John 197.500,00
34 Eritropoetin- Beta
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB
lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x
b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl seminggu
(terapi maintenance)
c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%
1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon Roch 170.000,00
35 Bicalutamide
a. Untuk kanker prostat 30 tab./bulan
b. Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
1. tab. 50mg Casodex Asca 59.500,00
36 Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
1. tab. 100mg 120 tab/bulan Glivec Nova 211.000,00
73
37 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian
1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml Avastin Roch 4.803.967,00
38 Daunorubicin
Untuk leukemia akut
1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove 330.000,00
39 Melphalan
Untuk multiple myeloma
1. tab. 2mg Alkeran Glax 12.210,00
40 Nilotinib
Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML)
dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap
Imatinib
41 Gefitinib
Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis Non-
Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif
2 Lenograstim
a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca 1 vial/hari
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan selama 5 hari
neutrophil kurang dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
A J
1 Abbt = Abbott Indonesia 39 John Johnson & Johnson
2 Acta = Actavis Indonesia
3 Alco = Alcon Pharmaceutical K
4 Asca = AstraZeneca 40 Kalb = Kalbe Farma
5 Aste = Astellas Pharma Indonesia 41 Kifa = Kimia Farma (Persero)
6 Aven = Aventis Pharma
7 Aptk = Apotik L
42 Land = Landson
B 43 Lani = Laniros Dian Pharma
8 Bayr = Bayer Indonesia 44 Luca = Lucas Djaja
9 Bbmi = B Braun Medical Indonesia
10 Bern = Bernofarm M
11 Biof = Bio Farma (Persero) 45 Mari = Marin Liza
12 Boeh = Boehringer Ingelheim 46 Mbfa = Mahakam Beta Farma
47 Mdkn = Medikon Prima Laboratories
C 48 Meij = Meiji Indonesia
13 Cend = Cendo Pharmaceutical Industries 49 Merc = Merck Indonesia
14 Comb = Combiphar 50 Mers = Mersifarma Tirmaku Mercusana
15 Cors = Corsa Industries 51 Mefa = Metiska Farma
52 Mola = Molex Ayus Pharmaceuticals
D 53 Muti = Mutifa Pharmaceuticals
16 Dank = Dankos Laboratories
17 Dava = Darya Varia N
18 Dexa = Dexa Medica 54 Nhil = Natural Hilife
19 Dipa = Dipa Pharmalab Intersains 55 Nich = Nicholas Laboratories Indonesia
56 Nova = Novartis Indonesia
E 57 Nove = Novell Pharmaceutical
20 Elly = Parazelsus Divisi Eli Lilly 58 Novo = Laboratories
Novo Nordisk Indonesia
21 Erla = Erela 59 Nufa = Nufarindo Pharmaceutical
Laboratories
22 Erli = Erlimplex 60 Nula = Nulab Pharmaceuticals
23 Ethi = Ethica Industri Farmasi
O
F 61 Otsu = Otsuka Indonesia
24 Ferr = Ferron Par Pharmaceuticals 62 Otto = Otto Pharmaceutical Industries
25 Finu = Finusolprima Farma Internasional
26 Fres = Fresenius Kabi P
27 Futa = Futamed Pharmaceuticals 63 Pfiz = Pfizer Indonesia
64 Phap = Phapros
G 65 Phar = Pharos Indonesia
28 Gale = Galenium Pharmasia 66 Phyt = Phyto Kemo Agung
29 Glax = Glaxo Wellcome Indonesia 67 Ppin = Perusahaan Perdagangan
30 Glob = Global Multi Pharmalab Indonesia
31 Graf = Graha Farma 68 Prat = Pratapa Nirmala
32 Gski = Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals
69 Prom = Promed
33 Guar = Guardian Pharmatama 70 Pyri = Pyridam Farma
H
34 Hexp = Hexpharm Jaya Q
71 Quam = Quamed
I
35 Ifar = Ifars Pharmaceutical Laboratories R
36 Ikap = Ikapharmindo Putramas 72 Rama = Rama Emerald Multi Sukses
37 Infa = Indofarma 73 Roch = Roche Indonesia
38 Intr = Interbat
S
74 Sanb = Sanbe Farma
75 Sand = Sandoz Indonesia
76 Sano = Sanofi Aventis Indonesia
77 Sche = Schering Plough Indonesia
78 Serv = Servier Indonesia
79 Soho = Soho Industri Pharmasi
T
80 Take = Takeda Indonesia
81 Tana = Tanabe Indonesia
82 Temp = Tempo Rx Farma
83 Tmin = Transfarma Medica Indah
84 Tpam = Tripatria Andalan Medika
W
85 Wida = Widatra Bhakti
Y
86 Yari = Yarindo Farmatama
4. SINGKATAN
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena PPN = Pajak Pertambahan Nilai
sir = sirup
supp = suppositoria
emuls = emulsi
5. INDEX KELAS TERAPI
2 ANESTETIK 4
2.1 UMUM 4
6 ANTIINFEKSI 8 - 19
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 8
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 8
6.1.2 ANTIFILARIA 8
6.2 ANTIBAKTERI 8 - 14
6.2.1 BETA LAKTAM 8-9
6.2.2 TETRASIKLIN 10
6.2.3 KLORAMFENIKOL 10
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 10 - 11
6.2.5 MAKROLID 11 - 12
6.2.6 AMINOGLIKOSID 12
6.2.7 KUINOLON 12 - 13
6.2.8 SEFALOSFORIN 13 - 14
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 14
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 14
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 14 - 16
6.3.1 ANTILEPRA 14
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS 15 - 16
6.4 ANTIFUNGI 16 -17
6.5 ANTIPROTOZOA 17 - 18
NOMOR KELAS TERAPI HAL
8 ANTIPARKINSON 19 - 20
14 OBAT KARDIOVASKULER 29 - 35
14.1 ANTIANGINA 29
14.2 ANTIARITMIA 29 - 30
14.3 ANTIHIPERTENSI 30 - 33
NOMOR KELAS TERAPI HAL
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA 36 - 37
19 OBAT MATA 43 - 45
19.1 SISTEMIK 43
19.2 TOPIKAL 43 - 45
19.2.1 ANESTETIK LOKAL 43
19.2.2 ANTIMIKROBA 43
19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 44
19.2.4 MIDRIATIK 44
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 44 - 45
19.2.6 LAIN - LAIN 45
22 PSIKOFARMAKA 46 - 49
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 46 - 47
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 47
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 47
22.4 ANTIPSIKOSIS 48 - 49
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 49
26 LAIN-LAIN 59
28 ANALGESIK NARKOTIK 60 - 61
NO NAMA GENERIK KLS TERAPI HAL NO NAMA GENERIK KLS TERAPI HAL
NO NAMA DAGANG KLS TERAPI HAL NO NAMA DAGANG KLS TERAPI HAL
Ketua
dr. Maya A. Rusady, Mkes
Sekretaris
Dra. Rabiatul Khairiah, Apt
BENTUK KELAS
NO NAMA GENERIK ALASAN
SEDIAAN TERAPI
1 Fenilbutason tablet 1.1 Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping
yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia
syndrome serta efek toksik.
2 Mebhidrolin Napadisilat tablet 3 Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
agranulositosis.
3 Topiramate tablet 5 Banyak berinteraksi dengan obat lain.
4 Kanamisin kapsul dan injeksi 6.2.6 Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam
program DOTs.
5 Boraks Gliserin cairan 6.4 Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap
oleh kulit.
6 Gentian Violet larutan 6.4 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta
mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama
dalam bentuk yang pekat).
7 Acyclovir krim 6.6.1 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.
8 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 10.1 Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di
Indonesia.
9 Reserpin tablet 14.3.5 Studi klinis reserpin sangat sedikit.
10 Lotio Kummerfeldi cairan 17.1 Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas
pemakaian lotio kummerfeldi.
11 Maltosa larutan infus 18.2 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.
12 Sulfasetamid tetes mata 19.2.2 Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti
ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada
sudah sangat lama.
13 Kombinasi : tetes telinga 20.1 Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak
b. Neomisina SO4 5 mg diperoleh.
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
14 Kombinasi : tetes telinga 20.1 Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada
a. Kloramfenikol 5% topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
15 Misoprostol tablet 21.1 Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post
partum haemorhagic belum diperoleh.
16 Kombinasi tiap : kaplet dan sirup 24.4 Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril
a. Acetaminophen 500 mg Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan.
b. Dextromethorphan HBr 10 mg Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi
c. CTM 1 mg karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic .
17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
b.VitB2 2mg mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
c.VitB6 HCl1mg berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
d. Vit B12 2 mcg Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
e. Vit C 25 mg adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU tablet 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
c. Vit B1 10 mg mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
d. Vit B2 15 mg berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
e.VitB6 5mg Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
f. Vit B12 5 mcg adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. VitC200mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg.
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
104
10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN
TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
BENTUK KELAS
NO NAMA GENERIK ALASAN
SEDIAAN TERAPI
19 Kombinasi : tablet 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
c. Vit B2 3mg berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
d. Vit B6 2,5 mg Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
e. Vit B12 6 mcg adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. VitE30mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab.
20 Kombinasi : tablet 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
Sulphate 0,4 mg Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
d. Vit C 100 mg adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
e. Folic Acid 2 mg
f. VitB1215mg
g. Intrinsic factor 25 mg
21 Kombinasi : tablet 26 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan
a. Metionin 100 mg mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien
b. Kolin Tartrat 100 mg berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.
c. Vit. B1 2 mg Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan
d.VitB2 2mg adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. VitE, 3mg
22 Glucosamin tablet/kaplet 26 Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin
tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki
kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane
Review)
105
11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU
DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013
KELAS
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
TERAPI
106
12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO
EDISI XXXII TAHUN 2013
KELAS
NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
TERAPI
107
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
108
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
109
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
110
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
111
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
112
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
113
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
114
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
115
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
116
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
117
13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013
NOMOR
KODE
KELAS NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANG
TERAPI
PABRIK
27.3 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 466 Emthexate RTUS Comb
467 Methotreksat Ebewe Ferr
2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam 468 Methotreksat Ebewe Ferr
Na), vial @ 2ml
27.3 Cisplatin 1. serb. inj. 10mg/vial 469 Cisplatin Ferr Ferr
1. serb. inj. 50mg/vial 470 Cisplatin Ebewe Ferr
27.3 Citarabin 1. serb. inj.100 mg/vial 471 Alexan Ferr
2. serb. inj. 500mg/10ml 472 Alexan Ferr
27.3 Carboplatin 1. inj. 50mg/5ml 473 Carboplatin Ebewe Ferr
2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 474 Carboplatin Ebewe Ferr
3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 475 Carboplatin Ebewe Ferr
27.3 Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 476 Epirubicin Ebewe Ferr
2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 477 Epirubicin Ebewe Ferr
27.3 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 478 Ebetaxel Ferr
2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 479 Ebetaxel Ferr
3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 480 Ebetaxel Ferr
27.3 Oxaliplatine 1. inj. 50mg, vial 481 Oxaliplatin Ebewe Ferr
2. inj. 100mg, vial 482 Oxaliplatin Ebewe Ferr
30 Pankuronium 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp 483 Pavulon Sche
@2ml
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140