Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Kabupaten Lumajang
c.q. Pengurus PPNI Komisariat Rs Bhayangkara Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Andry Yatma Machdhy, Amd. Kep
Alamat : Jl. Prof. M. Yamin 08, RT 05 / RW 05 Kel.
Tompokersan Kec. Lumajang Kab. Lumajang
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 07 Februari 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Lulusan Pendidikan tahun : 2012
Nama Perguaruan Tinggi : Akper Pemkot Pasuruan
NIRA PPNI : 35080228118
No. STR/ SIP : P2T/8736/03.02/01/XI/2012
Tanggal kadaluarsa SIP : 07 Februari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat
Kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi
(STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. Fotocopy STR lama

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan

terima kasih.

Lumajang, 10 Januari 2016

Pemohon

Andry Yatma Machdhy, Amd.Kep

NIRA: 35080228118
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Provinsi Jawa Timur
c.q. Pengurus PPNI Kabupaten Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Andry Yatma Machdhy, Amd. Kep
Alamat : Jl. Prof. M. Yamin 08, RT 05 / RW 05
Kel. Tompokersan Kec. Lumajang Kab. Lumajang
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 07 februari 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan Pendidikan tahun : 2012
Nama Perguaruan Tinggi : Akper Pemkot Pasuruan
NIRA PPNI : 35080228118
No. STR/ SIP : P2T/8736/03.02/01/XI/2012
Tanggal kadaluarsa SIP : 07 Februari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat
Kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi
(STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP

2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

3. Fotocopy sertifikat pelatihan/workshop/seminar dan kegiatan ilmiah
lainnya
4. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan

terima kasih.

Lumajang, 10 Januari 2017

Pemohon

Andry Yatma Machdhy, Amd.Kep

NIRA: 35080228118
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( P P N I )
LU MAJANG
Sekretariat : Jl. Bondoyudo Gg. Kelapa No. 8 Lumajang 67316 Telp (0334) 885567
Email : ppni_lumajang@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hendra Pramudya Ananta, Amd. Kep
Jabatan : Ketua Komisariat RS.Bhayangkara
Lumajang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Andry Yatma Machdhy, Amd. Kep

NIRA : 35080228118
Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 07 Februari 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan Keperawatan : D3 Akademi Keperawatan
Tahun Kelulusan : 2012
Tempat Bekerja : RS.BHAYANGKARA LUMAJANG
Alamat : Jln. Kyai Ilyas No.7 Lumajang

TELAH MEMENUHI PERSYARATAN

untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat Kompetensi sebagai

persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR).

Demikian Surat Rekomendasi ini Kami buat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya dan mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan.

Lumajang, 10 Januari 2017

Ketua Komisariat
RS. Bhayangkara Lumajang,

Hendra Pramudya , Amd Kep

NIRA:35080228125