ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD/KTC/KNC: Kasus Perdarahan ibu bersalin

II. Tim RCA:

Ketua : DESTY
Anggota : ITA YIZ ROMADHON
YANTI ABDUL
SITI SUPRI
HARTINI RITA

III. Diskripsi singkat kejadian:

- Ibu bersalin umur 37 th dengan G5P4 A0 hamil 38 minggu
- ANC rutin di bidan ( 7 x )
- HB : 8,5 gr %
- Persalinan anak ke 5, jarak persalinan kurang dari 2 th setelah
melahirkan mengalami perdarahan banyak , 900 cc

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- Umur 37 th
- Anak ke 5
- Jarak persalinan kurang dari 2 th
- Hb 8,5 gr %

V. Kronologi kejadian:

Tanggal / jam Kronologis keterangan

21 2- 2016 Seorang ibu datang ke BPM
Jam 16.00 dengan keluhan perut mules
sejak jam 15.00
jam 16.15 Bidan melakukan pemeriksaan
dengan hasil:
KU = baik, kesadaran
komposmetis , tensi 120 / 80
mmHg, Nadi = 80x/menit
kontraksi 4 x /10 menit,durasi
40 detik
L1 =fundus bokong
Tfu= 32 cm
L2 = puki L3= kepala
L4 = 3/5
DJJ = 135 x/menit
Ekrtemitas kaki oedema
Periksa dalam : pembukaan
lengkap

16.30 Pasien dipimpin mengejan bayi

lahir spontan , laki laki
 menangis kuat
16.35 Plasenta lahir spontan,
kontraksi uterus lembek
16.37 Bidan melakukan KBI tidak
berhasil pasang infus RL + 20
unit oksitosin
16.45 Ibu dirujuk ke rumah sakit
18.00 Sampai di rumah sakit
18.10 Ibu langsung dibawa ke UGD
Ditangani oleh dokter
19.00 Ibu dinyatakan meninggal
karena perdarahan

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Anemia
2. Jarak persalinan terlalu dekat
3. Persalinan presepitatus/cepat
4. Terlalu tua (37th)
5. Terlalu banyak anak

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Geographis
2. Budaya
3. Alat/Sarpras
4. Pengetahuan pasien

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

1. Faktor pasien : pengetahuan kurang, sosial budaya, usia ibu lebih dari
35tahun (terlalu tua), terlalu dekat jarak anak, terlalu banyak anak
2. Faktor orang/tenaga : SDM, kompetensi kurang, tidak sesuai dengan
SOP
3. Alat/sarpras : tidak ada ambulance desa
4. Budaya : Mitos bahwa ibu hamil tidak boleh makan ikan dan
sayuran
5. Geographis : Jauh dari jangkauan faskes

VIII. Rencana solusi:

1. AMP
2. Pemakaian buku KIA
3. Pelatihan APN ,PPGDON,CTU
4. Bidan magang di rumah sakit
5. Perbaikan sistem rujukan (SPGDT)
6. Optimalisasi kelas ibu
7. Safari KB
8. Pemberdayaan masyarakat
 9. Koordinasi dengan lintas sektor
10. Optimalisasi P4K
11. Ambulance desa

IX. Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Koordinasi dengan lintas sektor

2. Mengoptimalkan kelas ibu sesuai dengan juknis dan standar
3. Peningkatan Kompentensi Bidan dengan pelatihan APN,CTU,PPGDON
4. Bidan magang di RS PONEK
5. Membuat SPO rujukan
6. Membuat jejaring rujukan
7. Mapping bumil resti
8. Mapping sistem rujukan Puskesmas PONED
9. Optimalisasi buku KIA
10. Ambulance desa
11. Optimalisasi P4K
12. Safari KB
13. Pemberdayaan masyarakat
14. Penyuluhan kepada kader dan masyarakat

X. Rekomendasi dan Pelaporan:

1. Kasus resiko tinggi seperti diatas harus dideteksi sedini mungkin dan
ditangani oleh yang berkompeten
2. Dilakukan AMP
3. Magang bagi bidan
4. SIPB dicabut sementara selama magang
5. Pimpinan membuat kebijakan semua persalinan harus di fasyankes dan
dtolong oleh nakes 4 tangan
6. K4 diperiksa oleh dokter puskesmas
7. Setiap bumil diperiksa HB dan golongan darah pada trimester 1 dan 4
8. Koordinasi dengan lintas sektor (camat dan kepala desa)

A. Rekomendasi pada Pimpinan:

B. Dilaporkan kepada :Kepala Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan

C. Dilaporkan oleh : Bidan

D. Tanggal : 21- 2-2016

 FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

III. Peran masing-masing ketua dan anggota:

IV. Jadual kegiatan tim:

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Matriks FMEA:

VII. Alur proses yang baru:

VIII. Pelaksanaan:

IX. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan