Askep Buerger Disease Rosdiana Ns PDF
Askep Buerger Disease Rosdiana Ns PDF
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
pertumbuhan kuku lambat dan kuku jadi rusak, saraf mengalami fibrosis
perineural dan perivaskuler. Selanjutnya dapat terjadi ulkus, gangren dan
amputasi ruas jari-jari kaki atau tangan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Bab II
Tinjauan teori
A. Anatomi Fisiologi
Pembuluh darah arteri adalah pembuluh darah yang berasal dari bilik jantung yang
berdinding tebal dan kaku.
- Pembuluh arteri yang datang dari bilik sebelah kiri dinamakan aorta yang tugasnya
mengangkut oksigen untuk disebar ke seluruh tubuh.
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
- Pembuluh arteri yang asalnya dari bilik kanan disebut sebagai pembuluh pulmonalis
yang betugas membawa darah yang terkontaminasi karbon dioksida dari setiap bagian
tubuh menuju ke paru-paru.
Pembuluh darah vena adalah pembuluh darah yang datang menuju serambi jantung
yang bersifat tipis dan elastis.
- Pembuluh vena kava anterior adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian atas
tubuh.
- Pembuluh vena kava pulmonalis adalah pembuluh balik yang berasal dari bagian
bawah tubuh.
pembuluh darah kapiler adalah ujung yang berada di paling akhir dari pembuluh
arteri. Jaringan pembuluh darah kapiler membentuk suatu anyaman rumit di mana
setiap mili meter dari suatu jaringan memiliki kurang lebih sekitar 2000 kapiler darah.
B. Definisi
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
C. Etiologi
Gangguan ini terjadi pada 6 dari setiap 10.000 orang. Insiden yang tertinggi di
antara laki-laki usia 20-40 yang memiliki riwayat merokok atau mengunyah
tembakau. Ini mungkin terkait dengan riwayat penyakit Raynaud dan mungkin
terjadi pada orang dengan penyakit autoimun.
Merokok sangat erat kaitannya dengan penyakit Buerger dan sejarah merokok
adalah salah satu kriteria untuk mendiagnosa penyakit. Secara umum jika pasien
merokok benar-benar meninggalkan perjalanan penyakit akan selalu jinak, tapi
kalau merokok terus pengobatan apa pun akhirnya akan sia-sia. Meskipun
"merokok pasif" memiliki efek buruk pada sistem kardiovaskular, non perokok
seharusnya tidak mengembangkan penyakit. Perokok aktif dapat indentified
dengan mengukur tingkat continine, metabolit utama dari nikotin di dalam urin.
Karena semua perokok tidak mengembangkan penyakit yang dianggap
immunopathogenesis mungkin. Telah diusulkan di Jepang bahwa kehadiran
sebuah gen terkait dengan beberapa antigen HLA dapat mengendalikan
kerentanan terhadap penyakit.
Kondisi sosial ekonomi, lingkungan kerja juga berperan dalam etiologi sebagai
penyakit dipandang lebih di luar pintu dan pekerja manual. Hypercoagulable
negara telah diamati dalam hubungannya dengan penyakit. Hepatitis B Virus dan
rickettssiosis dapat berkontribusi pada patogenesis, tetapi peran ini tidak pasti.
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
D. Tanda dan gejala
d) Akut, parah
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
E. Patofisiologi
Oklusi arteri
Ulkus
Gangren
Kerusakan integritas kulit
Amputasi CEMAS
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
F. Pemeriksaan Penunjang
Tes darah penyebab lain vaskulitis dan peradangan dapat dilakukan. Jarang,
dalam kasus di mana diagnosis tidak jelas, sebuah biopsi dari pembuluh darah
dilakukan.
G. Komplikasi
a) Amputasi
H. Pencegahan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
setiap hari untuk luka, lecet, dan tanda-tanda kerusakan kulit, seperti kemerahan
dan nyeri. Mengingatkan dia untuk mencari bantuan medis segera setelah setiap
trauma. Jika pasien ulkus dan gangren, menegakkan istirahat dan menggunakan
kaki ranjang atau tempat tidur empuk cradle untuk mencegah tekanan dari seprai.
Lindungi kaki dengan lembut padding. Cuci mereka dengan lembut dengan
sabun dan air hangat, bilas secara menyeluruh, dan tepuk keringkan dengan
handuk lembut.
I. Penyembuhan luka
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik
terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.
2. Luka partial thickness; hilangnya jaringan kulit pada lapisan epidermis dan
lapisan bagian atas dermis.
3. Luka full thickness; jaringan kulit yang hilang pada lapisan epidermis,
dermis, dan fasia, tidak mengenai otot.
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
perlukaan dan akan terus berlanjut pada keadaan dimana dominasi proses
katabolisme selesai.
Setiap proses penyembuhan luka akan terjadi melalui 3 tahapan yang dinamis,
saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada tipe/jenis dan derajat
luka. Sehubungan dengan adanya perubahan morfologik, tahapan penyembuhan
luka terdiri dari:
1. Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respons vaskuler dan seluler yang terjadi akibat
perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah
menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel
mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada
awal fase ini, kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet
yang berfungsi hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot)
dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan
pembuluh darah kapiler vasokonstriksi, selanjutnya terjadi penempelan endotel
yang yang akan menutup pembuluh darah.
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Periode ini hanya berlangsung 5-10 menit, dan setelah itu akan terjadi
vasodilatasi kapiler stimulasi saraf sensoris (local sensoris nerve ending), local
reflex action, dan adanya substansi vasodilator: histamin, serotonin dan sitokins.
Histamin kecuali menyebabkan vasodilatasi juga mengakibatkan meningkatnya
permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah
dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi edema jaringan dan keadaan
lokal lingkungan tersebut asidosis.
a. Sintesa kolagen
Dengan berhasilnya dicapai luka yang bersih, tidak terdapat infeksi atau kuman
serta terbentuknya makrofag dan fibroblas, keadaan ini dapat dipakai sebagai
pedoman/parameter bahwa fase inflamasi ditandai dengan adanya: eritema,
hangat pada kulit, edema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau
hari ke-4.
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
2. Fase Proliferasi
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan
menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat
besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan
menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses
rekonstruksi jaringan.
Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas
sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah
terjaid luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam
daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan
beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan
profeoglycans) yang berperan dalam membangun (rekonstruksi) jaringan baru.
Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membnetuk cikal bakal jaringan baru
(connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannnya subtrat oleh fibroblast,
memberikan tanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas
sebagai satu kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka.
Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru
tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi
fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroblasia. Respons yang
dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah:
a. Proliferasi
b. Migrasi
d. Kontraksi luka
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Angiogenesis suatu proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka,
mempunyai arti penting pada tahap proleferaswi proses penyembuhan luka.
Kegagalan vaskuler akibat penyakit (diabetes), pengobatan (radiasi) atau obat
(preparat steroid) mengakibatkan lambatnya proses sembuh karena terbentuknya
ulkus yang kronis. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka
merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di
daerah luka karena biasanya pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan
turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan
proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet
dan makrofag (grwth factors).
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah
terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth
factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.
3. Fase Maturasi
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang
lebih 12 bulan. . Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan
terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi, warna
kemerahan dari jaringan mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan
serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut.
Kekuatan dari ajringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10
setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan
dilanjutkan pada fase maturasi. Kecuali pembentukan kolagen juga akan terjadi
pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen)
yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih
matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik (proses re-modelling).
Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan
ajringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang
normal. Meskipun proses penyembuhan luka sama bagi setiap penderita, namun
outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung dari kondisi biologik masing-
masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan
mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, disertai dengan
penyakit sistemik (diabetes melitus).
Konsep Baru
Studi tentang lingkungan yang optimal dan berperan dalam proses penyembuhan
luka telah dimulai 30 tahun yang lalu oleh Winter. Penelitian dasar klinik
mengenai perawatan luka berbasis suasana lembab (moist) telah memberikan
pandangan yang berbeda diantara para pakar. Saat ini perawatan luka tertutup
untuk dapat tercapai keadaan yang lembab telah dapat diterima secara universal
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
sebagai standar baku untuk berbagai tipe luka. Alasan yang rasional teori
perawatan luka dalam suasana lembab adalah:
1. Fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dengan cepat dihilangkan
(fibrinolitik) oleh netrofil dans el endotel dalam suasana lembab.
2. Angiogenesis
Keadaan hipoksi pada perawatan tertutup akan lebih merangsang lebih cepat
angiogenesis dan mutu pembuluh kapiler. Angiogenesis akan bertambah dengan
terbentuknya heparin dan tumor necrosis factor-alpha ( TNF-alpha).
3. Kejadian infeksi
Invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka
berfungsi lebih dini.
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Kesimpulan
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Sirkulasi
Tanda: riwayat hipertensi (efek vasospasme), perubahan warna pada bagian yang
sakit pada pemajanan dingin (timbul pada dewasa awal)
Gejala: warna kulit jari/bagian yang sakit( tergantung pada fase observasi)
tampak putih pucat kemudian sianotik, kemudian hiperemik (merah), tanda
lambat/progersif : kulit putih atau tidak berwarna, mengkilat halus, tegang, nadi
radial dan ulnar dapat normal dini atau tak ada, kuku tabuh/deformitas dapat
terjadi (lanjut), ulserasi pada daerah ganggren
Integritas ego
Neurosensori
Nyeri / kenyamanan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Gejala: nyeri berddenyut selama fase kemerahan perubahan warna (vasodilatasi),
sensitf terhadap tekanan bagian yang sakit, tanda : hati-hati, gellisah, fookus
pada jari
Pernapasan
Keamanaan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi keperawatan
Diagnosa I
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
2. Diskusikan dengan pasien begaimana dan mengapa nyeri ditimbulkan
Diagnosa II
Diagnosa ke III
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
3. Diskusikan kemungkinan berpindah ke iklim yang lebih hangat, berganti
pekerjaan sesuai indikasi
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
ASUHAN KEPERAWTAN KLIEN TN Y
FORMAT PENGKAJIAN
Identitas klien:
Nama : Tn. Y
Umur : 44 tahun
Aktivitas /istirahat
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Sirkulasi
RR : 22x/mnt
Intergitas Ego
Gejala (subyektif) Factor stress yang menjadi beban klien yaitu tidak
dapat melakukan aktivitas seperti biasa lagi, cara
menangani stress dengan diskusi bersama isteri, klien
tidak mengalami masalah finansial dalam
keluarganya, agama yang dianut klien islam, ,
walaupun sakit klien tetap tegar dan berusaha
menyerahkan semua masalah kepada Tuhan status
emosional: klien tenang dalam menyampaikan
keluhan nya.
Tanda (obyektif)
Klien dapat menceritakan masalahnya dengan orang
terdekat secara baik
Eliminasi
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
tidak ada riwayat hemoroid,
Makanan /cairan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Hygiene
Neurosensori
Nyeri/ketidaknyamanan
Pernafasan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Keamanan
Seksualitas
__
Tanda (obyektif)
Interaksi sosial
Tanda (obyektif)
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
Penyuluhan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
RESUME KLIEN
Klien masuk ke RSPAD dengan keluhan nyeri pada jari kaki kanan, luka pada kaki
kanan tidak sembuh dan semakin membesar, timbul bruntus-bruntus kecil pada
daerah labia berisi cairan, nyeri, demam. Klien riwayat terdahulu perokok berat
selama 23 tahun sudah 6 x megalami penyakit ini.
Data subyektif :
1. Klien mengatakan nyeri pada daerah post operasi dan jari kaki kanan
4. Klien mengatakan sudah 6 kali mengalami hal yang sama seperti sekarang
Data obyektif :
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
Hasil laboratorium :
HB : 14,0
HT : 42
Eritrosit : 4,9
Leukosit : 7000
Trombosit : 366.000
MCV : 85
MCH : 29
MCHC : 34
Telah dilakukan pemeriksaan DSA ekstermitas inferior kanan dan hasil sbb : arteri
iliaka eksterna, arteri femoralis komunis, arteri femoralis profunda baik, arteri
superfisialis femoralis bagian distal tampak oklusi dan tampak kolateral kolateral
yang mengisi arteri tibialis aterior dan arteri proneus , pada bagian distal tampak
arteri proneus mengisi arteri tibialis posterior, arteri plantaris baik, arteri tibialis
anterior baik, tampak oklusi di sistal, arteri dorsalis pedis, arteri arkuata dan arteri
digitalis kecil mendapat suplai dari arteri plantaris cabang dari arteri tibialis dorsal
Terapi obat:
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
ANALISA DATA
Do :
- Kesdaran klien
compos mentis
- Terdapat luka post
op pada
ekstermitas bawah
( kanan )
- Klien tampak
meringis kesakitan
2. Ds :
- Klien mengatakan Kerusakan Ulkus, akibat terhentinya aliran
luka terdapat pada integritas darah ekstermitas
jari kaki kanan kulit
Do :
- Terdapat luka
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
kering pada jari
tangan dan jari
kaki
- Jari tampak
berwarna hitam
- Turgor kulit kering
pada jari kaki dan
jari tangan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
2 Menganjurkan klien untuk Rosdiana
memberikan lotion pada ekstermitas
bawah yang kering
H : klien mengatakan akan mencoba
melakukanya
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
H : klien mengatakan senang
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
CATATAN PERKEMBANGAN
P : tindakan keperawatan
dilanjutkan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
teknik menajemen
strees, aktivitas hiburan
6. Rendam area yang sakit
pada air hangat
7. Berikan ruangan hangat,
bebas aliaran udara
contoh ventilasi,
pendingin ruangan,
pertahankan pintu
tertutup sesuai indikasi
8. Pantau efek obat dan
tindakan
3 Selasa, 17 nov S : klien mengatakan bingung Rosdiana
2009 tentang penyakitnya
O : klien tampak bingung
Jam 19.30
A : masalah belum teratasi,
tujuan belum tercapai
P : tindakan keperawtan
dilanjutkan
1. Diskusikan kemungkinan
berpindah ke iklim yang
lebih hangat, berganti
pekerjaan sesuai
indikasi
2. Tekankan pentingnya
menghentikan rokok,
berikan informasi pada
klinik local / kelompok
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
pendukung
3. Bantu pasien untuk
membuat metode
menghindari atau
mengubah stress
diskusikan teknik
relaksasi
4. Tekankan pentingnya
melihat tiap hari da
melakukan perawatan
kulit yang benar
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com
3 Jam 17.40 S : klien mengatakan mengerti Rosdiana
tentang Rokok
O : klien kooperatif
A : masalah teratasi
P : tindakan keperawtan
dilanjtukan
2010 MATERI AJAR INI HANYA UNTUK KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
Rosdiana.Ns http://askep-rose.blogspot.com