Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis
Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, sehingga
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin, 20
Petugas laboratorium Yang menyatakan:
(.......................................................) (.......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas