I. Identitas Responden
Usia : ( . . . ) Tahun
a. Petunjuk Pengisian
ini.
Penilaian
No Pernyataan
Ya Tidak
Anda pernah merasakan kebas dan kaku pada
1
daerah punggung.
Anda pernah merasakan kebas dan kaku di daerah
2
pinggang.
Anda pernah merasakan nyeri dibagian punggung
3 yang menjalar sampai paha, betis, kemudian
telapak kaki.
Anda pernah merasakan nyeri dibagian punggung
4 atau bawah pinggang sesudah melakukan aktivitas
pekerjaan.
Anda merasakan sakit disekitar punggung yang
5
datang tiba-tiba dan hilang dengan sendirinya.
Anda merasakan sakit punggung terus menerus,
6 tidak hilang meski beristirahat atau mengkonsumsi
pereda nyeri.
Nyeri punggung yang Anda rasakan sembuh pada
7
saat istirahat.
Anda merasakan kesemutan pada daerah
8
tungkai/persendian.
Anda pernah merasakan nyeri punggung yang
9
hebat hingga Anda tidak dapat beraktifitas.