Masra Jurnal PDF
Masra Jurnal PDF
Abstrak. Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium
yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Plasmodium menyerang eritrosit
yang ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Di Indonesia, penyakit
ini endemis di sebagian besar wilayah Indonesia dan masih menjadi masalah kesehatan
masyarakat yang dapat menyebabkan kematian. Upaya untuk menekan angka kesakitan dan
kematian dilakukan melalui program pemberantasan malaria yang beberapa kegiatannya
antara lain diagnosis dini, pengobatan cepat dan tepat, yang bertujuan untuk memutus mata
rantai penularan malaria. Dilaporkan satu kasus seorang laki-laki pekerjaan TNI yang
melakukan tugas negara ke daerah endemis malaria di Aceh Singkil. Selama bertugas
pasien mengalami demam tinggi disertai menggigil dan keringat banyak sejak empat hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain yang didapatkan adalah anuria, hemoglobinuria,
pucat dan ikterik. Pada pemeriksaan hapusan darah tebal dan tipis ditemukan tropozoit
plasmodium falciparum. Komplikasi malaria berat yang didapat berupa black water fever,
malaria billiosa, anemia dan malaria related acute kidney injury (MAKI). Terapi yang
diberikan adalah injeksi artemeter kemudian dilanjutkan dengan obat oral anti malaria
primakuin dan dihydroartemisinin-piperaquine (DHP) selama 3 hari, selain itu pasien
dilakukan hemodialisis karena komplikasi MAKI. Pasien mengalami perbaikan klinis yang
sangat baik dan diperbolehkan rawat jalan. (JKS 2015; 3: 149-156)
Kata kunci : anemia, black water fever, MAKI, malaria berat, malaria billiosa
Key words : anemia, black water fever, MAKI, severe malaria, billiosa malaria
149
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 15 Nomor 3 Desember 2015
signifikan seperti anemia yang dapat pada malam hari disertai menggigil dan
menurunkan produktivitas kerja.1,3 keringat banyak terutama setelah minum
obat penurun panas. Pasien juga
Malaria merupakan salah satu indikator mengeluhkan buang air kecil (BAK)
dari target Pembangunan Milenium berwarna merah kehitaman sejak 2 hari
(MDGs), dimana ditargetkan untuk SMRS dan jumlahnya sudah mulai
menghentikan penyebaran dan mengurangi berkurang yaitu sekitar 200 cc selama 24
kejadian insiden malaria pada tahun 2015 jam. Pasien dirawat di RS Aceh Singkil
yang dilihat dari indikator menurunnya dan dari pemeriksaan hapusan darah
angka kesakitan dan angka kematian didapatkan tropozoit plasmodium falciparum.
akibat malaria. Global Malaria Pasien dirawat selama 3 hari dan mendapat
Programme (GMP) menyatakan bahwa terapi klorokuin tablet namun selama
malaria merupakan penyakit yang harus perawatan BAK masih berwarna kehitaman
terus menerus dilakukan pengamatan, sehingga pasien dirujuk ke RSU dr.
monitoring dan evaluasi, serta diperlukan Zainoel Abidin (RSUZA) Banda Aceh.
formulasi kebijakan dan strategi yang
tepat. Di dalam GMP ditargetkan 80% Ketika pasien di RSUZA keluhan demam
penduduk terlindungi dan penderita sudah tidak ada, namun pasien tampak
mendapat pengobatan Arthemisinin based lemas disertai nyeri di ulu hati, mual dan
Combination Therapy (ACT).3,4 kadang-kadang muntah. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran kompos mentis,
Penderita malaria dengan komplikasi tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi
umumnya digolongkan sebagai malaria nadi 96x/ menit, frekuensi pernapasan 22x/
berat yang menurut WHO didefinisikan menit, suhu 37,6oC. Pada mata dijumpai
sebagai infeksi plasmodium falciparum konjungtiva palpebra inferior tampak pucat
dengan satu atau lebih komplikasi yang dan sklera ikterik dan pada pemeriksaan
terdiri dari malaria serebral (coma), thorak dan abdomen tidak terdapat
acidemia/ asidosis, anemia berat, gagal kelainan.
ginjal akut, dan hipoglikemia.4,5 Penderita
malaria berat sebaiknya ditangani di rumah Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin
sakit (RS) Kabupaten. Bila fasilitas didapatkan anemia (Hb 9,6 gr/dl),
maupun tenaga di RS Kabupaten kurang hematokrit menurun (28%), leukositosis
memadai segera rujuk ke RS Provinsi. (13,4x103/ul), trombositopenia (61x103/ul),
Pengobatan malaria berat secara garis dan morfologi darah tepi gambaran anemia
besar terdiri atas 3 komponen penting, normositik normokrom. Hasil pemeriksaan
yaitu pengobatan spesifik yaitu terapi anti kimia darah didapatkan peningkatan
malaria, pengobatan suportif termasuk bilirubin total dan direk (15,8 mg/dL dan
perawatan umum dan pengobatan 11,71 mg/dL), peningkatan enzim transaminase
simptomatik, dan pengobatan terhadap (SGOT 159 U/L; SGPT 61 U/L),
komplikasi.1 Prognosis malaria berat hipoalbuminemia (2,98 g/dL) dan kadar
tergantung pada kecepatan dan ketepatan gula darah sewaktu dalam batas normal.
diagnosis serta pengobatan.3,5,6 Selain itu juga terdapat penurunan fungsi
ginjal (ureum 183 mg/dL dan kreatinin 8
Laporan Kasus mg/dL), dan pemeriksaan hapusan darah
Seorang laki-laki berusia 31 tahun, tipis ditemukan tropozoit matang plasmodium
pekerjaan TNI yang mendapat tugas negara falciparum. Pada pemeriksaan foto thorax
ke daerah Aceh Singkil. Pada saat bertugas jantung dan paru dalam batas normal
pasien mengalami demam tinggi naik turun sementara pada USG abdomen didapatkan
selama 4 hari sebelum masuk rumah sakit nefritis bialteral, nefrolithiasis kanan,
(SMRS). Demam dirasakan memberat hepatomegali ringan, kholesistitis dengan
150
Masra Lena Siregar, Malaria Berat dengan Berbagai Komplikasi
151
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 15 Nomor 3 Desember 2015
152
Masra Lena Siregar, Malaria Berat dengan Berbagai Komplikasi
Beberapa OAM yang digunakan pada berisi 0,6 ml natrium bikarbonat 5%.
pengobatan spesifik malaria berat antara Untuk membuat larutan artesunat dengan
lain:6,9,10 mencampur 60 mg serbuk kering artesunik
a. Artesunate dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat
Artesunate parenteral tersedia dalam vial 5%. Kemudian ditambah larutan Dextrose
yang berisi 60 mg serbuk kering asam 5% sebanyak 3-5 cc. Artesunat (AS)
artesunik dan pelarut dalam ampul yang diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per-
153
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 15 Nomor 3 Desember 2015
iv, sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. dosis maintenance seperti di atas sampai
Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv penderita dapat minum kina per-oral.
setiap 24 jam sampai penderita mampu Apabila sudah sadar/dapat minum, obat
minum obat. Larutan artesunat ini juga bisa pemberian kina iv diganti dengan kina tablet
diberikan secara intramuskular (i.m) per-oral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali,
dengan dosis yang sama. Apabila penderita pemberian 3 kali sehari (dengan total dosis
sudah dapat minum obat, maka pengobatan 7 hari dihitung sejak pemberian kina
dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin- perinfus yang pertama).6,8,9
piperakuin (DHP) atau ACT lainnya
selama 3 hari + primakuin. Pada Kina tidak boleh diberikan secara bolus
pemakaian artesunate tidak memerlukan intra vena, karena toksik bagi jantung dan
penyesuaian dosis bila gagal organ dapat menimbulkan kematian. Pada
berlanjut.6,9 penderita dengan gagal ginjal, dosis
maintenance kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya.
b. Artemeter Pada hari pertama pemberian kina oral,
Artemeter dalam larutan minyak. Artemeter berikan primakuin dengan dosis 0,75
diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB mg/kgBB. Dosis kina maksimum dewasa
intramuskular. Selanjutnya artemeter 2.000 mg/hari. Hipoglikemia dapat terjadi
diberikan 1,6 mg/kgBB intramuskular satu pada pemberian kina parenteral oleh
kali sehari sampai penderita mampu karena itu dianjurkan pemberiannya dalam
minum obat. Apabila penderita sudah Dextrose 5%.6,7
dapat minum obat, maka pengobatan
dilanjutkan dengan regimen dihydroartemisinin- Pada kasus ini pasien diberikan terapi
piperakuin (DHP) atau ACT lainnya Artemeter 1,6 mg/kgbb i.m pada jam 0
selama 3 hari + primakuin.6,9,10 dan jam 12 (hari 1), kemudian dilanjutkan
IM Artemeter 1,6 mg/kgbb/hari pada hari
c. Kina hidroklorida ke 2 sampai 5. Setelah terapi Artemeter
Kina per-infus masih merupakan obat selesai lalu dilanjutkan dengan terapi oral
alternatif untuk malaria berat pada daerah primakuin 1 x 3 tablet single dosis, DHP
yang tidak tersedia derivat artemisinin 1x3 tab selama 3 hari.
parenteral dan pada ibu hamil trimester
pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk 2. Pengobatan Suportif
ampul kina hidroklorida 25%. Satu ampul Penderita malaria berat sebaiknya
berisi 500 mg/2 ml. Pemberian Kina ditangani di RS Kabupaten. Bila fasilitas
hidroklorida pada malaria berat secara maupun tenaga di RS Kabupaten kurang
intramuskuler untuk pra rujukan. Dosis dan memadai segera rujuk ke RS Provinsi.
cara pemberian kina pada orang dewasa Setiap merujuk pasien sebaiknya harus
termasuk untuk ibu hamil, loading dose 20 disertakan surat rujukan yang berisi
mg garam/kgBB dilarutkan dalam 500 ml tentang diagnosis, riwayat penyakit,
dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan pemeriksaan dan tindakan/pengobatan yang
selama 4 jam pertama. sudah diberikan. Apabila pemeriksaan sediaan
darah malaria telah dilakukan maka harus
Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya dibawa ke tempat rujukan. Pengobatan
diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl suportif meliputi:2,6
0,9%. Setelah itu, diberikan kina dengan a. Perawatan di unit perawatan intensif.
dosis maintenance 10 mg/kgBB dalam b. Mengukur berat badan untuk menetukan
larutan 500 ml dekstrose 5 % atau NaCl dosis obat antimalaria.
selama 4 jam. Empat jam selanjutnya, c. Mempertahankan keseimbangan cairan
hanya diberikan lagi cairan dextrose 5% dan elektrolit serta kebutuhan kalori
atau NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan lagi secara i.v, dan jika diperlukan dapat
154
Masra Lena Siregar, Malaria Berat dengan Berbagai Komplikasi
dipasang kateter vena sentral untuk produksi urin (anuria) pasien diberikan
monitoring cairan. terapi drip Furosemide 40 mg/ jam dan
d. Memasang kateter urin untuk namun dalam evaluasi jumlah urin masih
monitoring produksi urin. tetap < 200 ml/24 jam sehingga kemudian
e. Mobilisasi pasien secara bertahap untuk pasien dilakukan hemodialisis. Selain itu
mencegah ulkus dekubitus. pada pasien juga terdapat matanya
f. Memasang sonde lambung untuk berwarna kuning dan dari pemeriksaan
mencegah aspirasi. enzim transaminase didapatkan peningkatan
g. Memberikan antikonvulsan jika pasien SGOT (159 U/L) dan SGPT (61 U/L)
kejang (diazepam 10-20 mg i.v, begitu juga bilirubin total (15,8 mg/dL)
Phenobarbital 100 mg i.m). dan bilirubin direk (11,71 mg/dL). Dalam
evaluasi selama rawatan produksi urin
3. Pengobatan Komplikasi pasien sudah tercapai disertai dengan
Pengobatan komplikasi ditujukan bila perbaikan fungsi ginjal sehingga pasien
terdapat komplikasi pada pasien seperti:2,6 tidak perlu menjalani hemodialisis lagi
a. Gagal ginjal akut dilakukan dialisis bila demikian juga hasil pemeriksaan enzim
terdapat indikasi sesuai pada pasien transaminase sudah mencapai kadar
umumnya, dialisis dini akan normal.
memperbaiki prognosis.
b. Hipoglikemi (GD <50 mg%) Tindakan Preventif:
Pada penderita yang tidak sadar harus Manajemen pencegahan terdiri dari :11,12
dilakukan pemeriksaan gula darah 1. Pengetahuan tentang transmisi malaria
setiap 4-6 jam. Bila terjadi hipoglikemi di daerah kunjungan, pengetahuan
berikan injeksi 50 cc glukosa 40% bolus tentang infeksi malaria, menghindari
IV, dilanjutkan infus Dekstrose 10% dari gigitan nyamuk.
dan gula darah dipantau tiap 4-6 jam. 2. Pemilihan obat kemoprofilaksis tergantung
c. Tranfusi tukar (Exchange Tansfusion) dari pola resistensi daerah kunjungan,
jika ditemukan parasitemia >10% usia pelancong, lama kunjungan, kehamilan,
disertai ikterik dengan bilirubin >25 kondisi penyakit tertentu penderita,
mg% dan parasitemia >30% tanpa toleransi obat dan faktor ekonomi.
komplikasi.
d. Transfusi darah bila terdapat perdarahan 3. Obat kemoprofilaksis yang dapat
masif dan kadar haemoglobin <8 g/dL. dipakai sebagai obat pencegahan ialah
e. Ventilator jika terjadi gagal nafas yang Atovaquone-proguanil (Malarone),
disebabkan karena edema paru atau Doksisiklin, Klorokuin dan Meflokuin.
ARDS. Obat yang ideal ialah atovaquone-
f. Koreksi asidemia pada pH< 7,15 proguanil karena berefek pada parasit
Pada kasus ini komplikasi yang didapatkan yang beredar di darah dan hati. Oleh
adalah anemia, black water fever, malaria karena itu, obat ini dapat dihentikan 1
related akut kidney injury (MAKI), dan minggu setelah selesai perjalanan,
malaria billiosa. Pada kasus didapatkan sedangkan obat yang lain harus
bahwa pasien mengeluhkan urinnya sangat diteruskan sampai 4 minggu selesai
sedikit dengan kisaran 200 ml/24 jam, perjalanan. Atovaquone-proguanil dapat
kemudian dilakukan pemeriksaan fungsi dimulai 1-2 hari sebelum perjalanan
ginjal dengan hasil ureum 183 mg/dL, dan sedangkan Meflokuin harus dimulai 2-
kreatinin 8 mg/dL. Ketika pasien di IGD 3 minggu sebelum perjalanan.
RSUZA pasien dilakukan rehidrasi dengan
cairan koloid NaCl 0,9% sebanyak 2000 cc Selama rawatan pasien telah diberikan
namun produksi urin masih sedikit (150 cc/ edukasi mengenai transmisi malaria di
24 jam). Karena tidak ada perbaikan dalam daerah kunjungan, pengetahuan tentang
155
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 15 Nomor 3 Desember 2015
156