FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR

MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1)

PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :

Stimulan Biaya Belajar Program
Diploma dan Sarjana (S1) Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
Di-
SAMARINDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Puma Manggala Virga Andika
No. KTP :
6472052408940004
Tempat/Tgl. Lahir :
Situbondo 24 Agustus 1994
Alamat Asal/Telp./HP : JL. KH. Wahid Hasyim GG. Unggul No. 45 RT. 35 Sempaja Selatan
Samarinda / (0541) 251356 / 085250168787
Alamat Sekarang/Telp./HP :
JL. Siwalankerto Utara II No. 4 Surabaya / 085250168787
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut :
Universitas Negeri Surabaya
Jurusan :
KIMIA
Program Studi :
S1
Semester :
2 (Dua)
NIM / NIRM :
13030234033
IPK (Mhs Lamasmtr.3)/KHS(Mhs Barusmtr.3) :
3.03
Nama Bank :
Bank Mandiri No. Rek : 1480011126797
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) :
Sugiharjanto Wahyu Nurbuko Atik Endaryesti
Alamat Orang Tua : JL. KH. Wahid Hasyim GG. Unggul No. 45 RT. 35 Sempaja Selatan
Samarinda | No. HP : 08125350420 / 08125464150
Kabupaten/Kota :
Samarinda
Nama Wali :
-
Alamat Wali :
-| No. HP : -
Kabupaten/Kota :
-

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program
Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1. Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar)
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli), Foto Copy KHS bagi mahasiswa baru dan Transkip bagi Mahasiswa Lama diatas
Semester 2
3. Foto Copy KTP, KTM, KK, Buku Tabungan 2 Rangkap (khusus KK dan Buku Tabungan dilegalisir)
4. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru)
5. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Bermaterai Rp.6000,-
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi
7. Surat Pernyataan Bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di KTP
8. Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kalimantan Timur
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Surabaya, 13 Mei 2014

Pemohon,

Puma Manggala Virga Andika