PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM

Jl Bung Karno No. 3 Pagutan - Mataram Telp. (0370) 640774
Website : www.rsudmataram.com Email :rsudmataram@mataramkota.go.id

CHECKLIST PENCEGAHAN PLEBITIS

Tanggal :

Ruangan :

No Kriteria Penilaian Ya Tidak Keterangan

Melakukan kanulasi vena

Memperkenalkan diri dan jelaskan prosedur kepada pasien

1 Memasang torniquet pada lengan atas dengan ketegangan yang

cukup,jangan diputar

Melakukan Palpasi area yang akan dipasang infus

Mempersiapkan tempat insersi

Pakai sarung tangan

2
Membersihkan tempat yang dipilih dengan alkohol dalam gerakan
melingkar, dimulai dari tempat insersi keluar sejauh 2 inchi

Antiseptik kulit

Membersihkan kulit dengan antiseptik yang sesuai seperti alkohol

70 %, sebelum insersi
3
Tidak melakukan palpasi di tempat insersi setelah kulit dibersihkan
dengan antiseptik

Insersi

a. Untuk melakukan kanulasi vena

Memegang kateter dengan tangan dominan
Menarik kulit dengan tangan non dominan, dibawah tempat
insersi
4 Dengan ujung jarum (bevel) mengarah ke atas, dimasukkan
ke kulit dengan sudut 30-45 dari vena
Menggunakan gerakan cepat, pendek dan menusuk
Begitu memasuki kulit, mengurangi sudut kateter sampai
mendekati paralel dengan kulit
 b. Memasukkan kateter lebih jauh kedalam vena sampai darah
(aliran balik) terlihat di chamber
Jika gagal, jangan memindahkan kateter
- Perlahan mentarik undur sambil memperhatikan aliran
balik (flashback)
- Jika tidak masuk kedalam vena, lakukan sekali lagi,
manipulasi dapat dilakukan beberapa kali
- Jika gagal lepaskan torniquet, tempatkan kassa diatas
tempat insersi, pindahkan kateter, plester gauze, coba
di lengan lain
Sesudah memasuki vena, memasukkan kateter plastik
(over the needle) lebih jauh keddalam jarum dan kedalam
vena
Pangkal kateter (hub of catheter) harus ada di tempat
insersi dan harus didorong kedalam secara ringan, jangan
dipaksa
Lepaskan torniquet ketika memberikan tekanan diatas
vena yang terletak proksimal dari tempat insersi

Labeling kanulasi

Waktu insersi kateter vena perifer (Hari dan tanggal)

5
Jenis kateter intravena yang digunakan

Nama inisial perawat yang melakukan pemasangan Iv cateter

Perawatan kateter
6
Mengganti perban infus setiap hari dan jika kotor atau lembab

Mengganti lokasi kateter intravena setiap 3X24 jam

Ketua Komite PPI

dr. Sri Kartika Sari, SpPK

19740314 200212 2 2003