STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1869714 Pekerjaan :-

Nama :An. F M Agama : Islam

Umur : 4 Tahun Suku : Jawa

Alamat : Sidoarjo Tgl. Pemeriksaan :22 Juli 2017

DATA DASAR

Anamnesis
Keluhan Utama : Bercak keabuan di kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke dokter dengan bercak keabuan di kepala sejak 1 bulan.
Awalnya muncul bintil-bintil kecil di kulit kepala, lama kelamaan bintil melebar dan
membentuk bercak keabuan, bersisik dan tidak berminyak. Bercak tersebut dirasakan
gatal dan pasien selalu menggaruknya kemudian bercak meluas dan bertambah di
samping bercak pertama. Rambut pasien berubah warna menjadi abu-abu, tidak
berkilat dan gampang patah sejak timbulnya bercak tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat pengobatan :
Pasien pernah dibawa ke dokter sebelumnya dan diberi obat cream kulit
kepala dan obat puyer. Tidak ada perbaikan pada pasien, dan keluhan semakin
bertambah.

Ekawanda Istiana Mentari

15710267
Riwayat Sosial :

Pasien tinggal di rumah bersama orang tua. Tidak ada hewan peliharaan di
rumah, namun pasien terkadang bermain dengan kucing liar sekitar rumah.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
- Berat badan : 16 Kg
- Nadi : 93 x/menit
- Respiratory rate : 19 x/menit
- Suhu : 36,6

Kepala dan Leher

- Rambut : hitam, lurus, pendek

- Mata : anemis (-), konjungtivitis (-)
- Hidung : dypsneu (-)
- Mulut : hiperpigmentasi (-), cyanosis (-)
- Telinga : sekret (-)
- Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

- Cor : S1S2 Tunggal Reguler

- Pulmo : rh -/-, wh -/-

Abdomen

- Inspeksi : flat, ascites (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : tympani (+)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

- Superior : akral hangat (+), edema (-)

- Inferior : akral hangat (+), edema (-)
Status Lokalis

Regio : Kapitis

Efloresensi : Makula eritema batas tegas dengan ukuran 5cm, skuama tebal
berwarna keabuan, alopecia setempat (+), di tepinya tampak rambut berwarna abu-abu
dan rapuh.

Ekawanda Istiana Mentari

15710267
 Pemeriksaan Penunjang
1. KOH
2. Woodlamp : fluoresensi (+) hijau kekuning-kuningan pada rambut yang sakit
melampaui batas grey patch

DAFTAR MASALAH

1. Terdapat bercak keabuan dan gatal di kulit kepala

2. Rambut menjadi rapuh dan mudah rontok karena bercak

RESUME

Pasien datang ke dokter dengan bercak keabuan di kepala sejak 1 bulan. Awalnya
muncul bintil-bintil kecil di kulit kepala, lama kelamaan bintil melebar dan membentuk
bercak keabuan, bersisik dan tidak berminyak. Bercak tersebut dirasakan gatal dan pasien
selalu menggaruknya kemudian bercak meluas dan bertambah di samping bercak pertama.
Rambut pasien berubah warna menjadi abu-abu, tidak berkilat dan gampang patah sejak
timbulnya bercak tersebut. Pasien mempunyai kebiasaan bermain dengan kucing liar.

Pasien pernah dibawa ke dokter sebelumnya dan diberi obat cream kulit kepala dan
obat puyer. Tidak ada perbaikan pada pasien, dan keluhan semakin bertambah.

DIAGNOSIS

Tinea kapitis tipe grey patch

DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis seboroik
Psoriasis

Ekawanda Istiana Mentari

15710267
Alopesia areata

PLANNING

Planning diagnosis
1. KOH
2. Woodlamp : fluoresensi (+) hijau kekuning-kuningan pada rambut yang sakit
melampaui batas grey patch

Planning terapi
Griseofulvin 160mg 2x1
Sampo ketokonazol 2% 2x sehari
Loratadin syrup 2xcth1

Planning monitoring
1. Perkembangan kondisi pasien yang dikeluhkan
2. Efek samping obat

Planning edukasi
1. Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit
2. Tidak perlu mencukur rambut
3. Minum obat teratur
4. Mencuci pakaian, kain, atau handuk penderita setiap hari dan tidak menggunakan
peralatan harian bersama-sama.

Sidoarjo, Juli 2017

Mengetahui,

(dr. Olan)

Ekawanda Istiana Mentari

15710267