Ekawanda Istiana Mentari

15710267
Hepatitis B dalam Kehamilan
Infeksi Virus hepatitis B (HBV) mempengaruhi sekitar 350 juta individu di seluruh
dunia: setengah dari mereka, infeksi diperoleh baik perinatal atau pada anak usia dini
terutama di wilayah endemik. Perkiraan kematian terkait dengan HBV adalah 500 000-1.2
juta per tahun.
Infeksi HBV pada kehamilan memiliki beberapa aspek di antaranya adalah efek
kehamilan pada infeksi HBV, potensi transmisi virus dari ibu ke anak yang baru lahir dan
kemungkinan pencegahan melalui obat antivirus, dan potensi efek teratogenik dari obat
tersebut. Hal ini dapat mempersulit pengelolaan infeksi HBV pada kehamilan. Tujuan dari
kajian ini adalah untuk studi terbaru yang dikhususkan untuk pemeriksaan klinis, terapi, dan
prognostik infeksi HBV selama kehamilan dalam rangka untuk menghitung dan menafsirkan
data yang dapat membantu dokter dalam pengelolaan infeksi HBV.
Efek Infeksi HBV Terhadap Kehamilan
Pada kebanyakan kasus, infeksi akut atau kronis HBV pada kehamilan hampir mirip
dengan populasi dewasa pada umumnya: angka kematian infeksi HBV tidaklah menambah
dan ini tidak menghasilkan efek teratogenik. Namun, tingginya angka kejadian berat badan
lahir rendah dan prematuritas telah dilaporkan sepanjang infeksi akut, sedangkan kejadian
diabetes mellitus dalam kehamilan, perdarahan dan preterm antepartum semakin banyak
terjadi pada ibu dengan infeksi HBV kronis. Infeksi akut lain harus dibedakan dari penyakit
hepar lain yang terjadi selama kehamilan seperti intrahepatik cholestasis.
Dengan cara yang berbeda, pengelolaan lebih maju penyakit (sirosis) dapat
mengalami beberapa masalah. Pasien dengan advanced sirosis biasanya ditemukan amenore
dan tidak subur oleh karena karena disfungsi hipothalamus-hipofisis, tetapi keberhasilan
kehamilan mungkin dapat terjadi pada mereka yang memiliki kompensasi yang baik. Dalam
hal ini, peningkatan masalah ibu dan janin bisa diperkirakan sekitar 50 % kasus, yaitu
meningkatnya kasus kehilangan janin. Risiko utama pada ibu yaitu pecahnya varises esofagus
dan pendarahan (20%-25%) terutama selama kehamilan trimester kedua atau saat persalinan.
Risiko lain termasuk dekompensasi hepar, jaundice. Adanya varises esofagus yang sudah
diketahui pada wanita yang akan merencanakan kehamilan, harus dipertimbangkan untuk

terapi endoskopi, cito operasi, atau bahkan transplantasi hepar sebelum kehamilan terjadi.
Bahkan jika varises tidak terjadi sebelum kehamilan, semua pasien harus tetap menjalani
endoskopi untuk keperluan penilaian varises di trimester kedua dan jika varises ada,
pemberian terapi beta blocker harus diulang meskipun kadang kadang memberikan efek
terhadap janin.
Efek Kehamilan Pada Infeksi Hepatitis B
Bagi ibu selama masa kehamilan ada beberapa perubahan di sistem kekebalan tubuh
ibu, yaitu perubahan keseimbangan Th1-Th2 terhadap respon Th2, peningkatan jumlah sel T,
dan lainnya yang memberikan kontribusi ke dalam respon imun untuk melawan HBV. Tujuan
modifikasi tersebut untuk mencegah penolakan terhadap fetus yang sebagian allogenik untuk
sistem imun ibu. Modifikasi ini menghasilkan peningkatan DNA HBV dan penurunan level
aminotransferase. Setelah melahirkan sistem kekebalan tubuh akan pulih seperti semula
sehingga

menyebabkan

konsekuensi

yang

berbeda

yaitu,

ada

kenaikan

alanin

aminotransferase (ALT) yang cukup signifikan dan penurunan DNA HBV dalam periode
tersebut.
Ter Borg et al, mempelajari serangkaian penyakit hepar dalam 38 kehamilan dengan
positif HBV yang meliputi sebelum, selama dan setelah melahirkan. Di 13 kehamilan,
pemberian antivirus dengan terapi lamivudine dimulai selama trimester akhir oleh karena
meningkatnya viremia serta untuk mengurangi resiko terjadinya transmisi ibu-anak dan
dihentikan segera setelah melahirkan. 45% perempuan yang tidak diobati mengalami suar
dalam 6 bulan setelah melahirkan, dibandingkan dengan 62% dari perempuan dengan
pemberian lamivudine. Tidak ditemukan dekompensasi klinis pada perempuan tersebut.
Namun, penulis menyarankan monitoring erat bila perlu mengelola pengobatan untuk
perempuan dengan infeksi HBV kronis tidak lama setelah melahirkan.
Transmisi Perinatal HBV
Perinatal transmisi umumnya merupakan transmisi HBV di seluruh dunia. Infeksi
HBV dalam bayi yang baru lahir didefinisikan sebagai hepatitis b surface antigen (HBsAg)
positif 6 bulan setelah kelahiran. Antibodi untuk hepatitis B e antigen (anti-HBe) dan antihepatitis b core antigen melewati penghalang plasenta dan menghilang di hampir semua bayi
sebelum usia 12 dan 24 bulan. Oleh karena itu, mereka hanya mewakili transplacental
antibodi ibu dan bukan sebagai indikator status infeksi HBV.

Tanpa profilaksis resiko transmisi ibu-anak sangat tinggi. Program skrining tes
bertujuan untuk mengidentifikasi ibu dengan HBsAg-positive dan merupakan bagian dari
pemeriksaan kehamilan rutin di banyak negara. Sekali HBsAg-positive ibu diidentifikasi,
anak-anak mereka akan menerima pasif-aktif imunoprofilaksis pada saat lahir untuk
mengurangi vertikal transmisi. Pasif immunoprophylaxis terdiri dari hepatitis B
imunoglobulin (HBIG) sedangkan aktif immunoprophylaxis adalah vaksin hepatitis B.
Pengobatan Hbv Selama Masa Kehamilan
Semua keputusan tentang pengobatan HBV pada kehamilan harus didukung analisa
mengenai risiko dan berbagai manfaat bagi ibu dan janin. Perhatian terutama terhadap janin
terhadap paparan obat yang berpotensi teratogenik selama awal embryogenesis
Tujuh obat yang telah disepakati dari Amerika Serikat administrasi obat dan makanan
(FDA) untuk pengobatan hepatitis B: PEG-interferon alpha 2a, interferon alpha 2b,
lamivudine, adefovir , entecavir , tenofovir dan telbivudine.
Interferon, kontraindikasi selama kehamilan, dapat digunakan dalam wanita yang
telah melahirkan anak, karena hal ini biasanya diberikan untuk waktu yang terbatas (48-96
minggu). Administrasi interferon harus diiringi dengan rekomendasi menggunakan
kontrasepsi yang disampaikan dalam perawatan.
Kategori obat obatan b, yaitu telbivudine dan tenofovir, sesuai dengan hasil penelitian
pada hewan, tidak didapatkan resiko embryogenik atau teratogenik dan pada penelitian yang
tidak dikontrol pada manusia dan hewan ini mungkin mengindikasikan risiko, tetapi pada
penelitian terkontrol pada manusia tersangkal. Tenofovir mempunyai daya yang tinggi serta
mempunyai kemampuan penghalang genetik untuk resisten. Telbivudine juga memiliki daya
tinggi , tetapi rendah untuk penghalang resisten.
Singkatnya, pilihan obat anti-HBV untuk wanita hamil tergantung pada apakah tujuan
pengobatan untuk mengobati penyakit hepar yang aktif yang tidak dapat ditangguhkan , atau
untuk mencegah transmisi infeksi pada janin. Wanita yang hamil dan dalam pengobatan antiHBV, obat bisa dilanjutkan, berhenti atau berubah menjadi obat kelas b .
Strategi menejemen
Setiap wanita dalam kehamilan trimester pertama harus dilakukan pemeriksaan
skiring infesi HBV. Jika hasilnya negatif, dia tidak harus secara rutin divaksinasi selama
kehamilannya, meskipun hal itu merupakan aman dan seharusnya diberikan kepada mereka
dengan lingkungan yang beresiko tinggi untuk terjadinya infeksi. Anaknya akan divaksinasi

hepatitis B bersamaan dengan vaksin lainnya secara rutin. Jika hasilnya positif pada awal
kehamilan, perlu memahami status penyakitnya. Jika mempunyai HBV yang aktif ( secara
signifikan mempunyai kadar ALT dengan kadar virus tinggi), atau jika sirosis ditengarai,
terapi harus dimulai terlepas dari trimester. Jika didapatkan penyakit yang telah inaktif, terapi
ini memang tidak meyakinkan dan disarankan melanjutkan pengawasan karena risiko dari
hepatitis b yang lalu di kehamilan dan selama beberapa bulan setelah melahirkan.
Keputusan harus memperhatikan tahap pre-kehamilan dari penyakit hepar karena
potensi kemungkinan risiko suar. Dengan tidak adanya penyakit aktif atau sirosis, pengobatan
dihentikan 4 minggu setelah melahirkan. Jika pasien mengalami kemajuan penyakit hepar
maka kami tidak anjurkan penghetian terapi. Seharusnya ditekankan bahwa menyusui dalam
proses pengobatan HBV tidak direkomendasikan.
Pilihan Antara Persalinan Pervaginam Atau Elective Caesarean Section
Sebuah meta-analysis dari empat percobaan secara acak, melibatkan 789 ibu hamil,
dinilai efektivitas dan keamanan antara elective caesarean section (ECS, tindakan sesar
sebelum kelahiran atau sebelum membran ruptur) dan pervaginam untuk mencegah transmisi
HBV ibu-anak. Ditemukan bahwa SCE vs persalinan pervaginam banyak mengurangi tingkat
transmisi HBV ibu ( ECS: 10.5 %; pervaginam: 28.0 % ) ( relatif risiko: 0.41, 95 % CI 0.28
untuk 0.60, p <0.000 001 ). Tak ada data mengenai morbiditas ibu dan bayi menurut mode
melahirkan yang tersedia. Namun, kesimpulan dari meta-analysis harus dilihat dengan hati
hati dengan pemberian risiko tinggi yang bias dalam setiap penelitian yang dimasukkan
dalam analisis. Peran ECS dalam mencegah transmisi HBV belum dapat dipastikan. Saat ini ,
tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa ECS dapat mengurangi tingkat transmisi HBV ibuanak dibandingkan dengan persalinan pervaginam.
Pemeberian ASI Oleh Ibu Dengan Inveksi Hbv
Di 1975, sebelum ketersediaan imunisasi pada bayi, beasley et al. melaporkan tingkat akuisisi
HBV didapatkan 53% pemberian ASI dan 60% pemberian susu formula bayi yang lahir dari
ibu dengan HbsAg positif. Dengan adanya immunoprofilaksis, didapatkan nilai yang sama
antara pemberian ASI dan susu formula pada bayi (0% dan 3%). Meskipun tingginya tingkat
transmisi secara vertikal ibu-anak dari menyusui, saat ini pedoman menyatakan bahwa
menyusui tidak kontraindikasi pada ibu dengan infeksi HBV yang tidak dalam terapi
antivirus dan bayi yang telah menerima imunoprofilaksis. Untuk ibu dengan terapi antivirus

lamivudine atau tenofovir, ASI tidak disarankan karena beberapa data yang tersedia tentang
keamanan dari paparan antivirus selama menyusui.
Kesimpulan
Tes untuk HBsAg direkomendasikan untuk setiap wanita hamil, terlepas dari tes yang
dilakukan sebelumnya atau vaksinasi. Identifikasi HBV positif pada ibu hamil tetap
merupakan cara yang paling efektif untuk mencegah transmisi HBV untuk bayi yang baru
lahir serta berkat efektif pasif / aktif profilaksis pada saat lahir. Namun, dalam kasus
perempuan dengan viremia sangat tinggi, tidak dapat diabaikan proporsi bayi yang baru lahir
bisa mendapatkan infeksi (mungkin melalui transmisi dalam rahim) meskipun menggunakan
pasif / aktif profilaksis. Oleh karena itu, pemberian terapi antivirus dalam kehamilan trimester
ketiga dapat dipertimbangkan. Pilihan antivirus harus terbatas pada keamanan dalam
konteksnya.

Keputusan

mengenai

waktu

penghentian

pemberian

obat

perlu

mempertimbangkan tingkat keparahan dan aktifitas penyakit hepar maupun infeksi, juga
memperhatikan risiko suar post-partum pada hepatitis. ASI tidak kontraindikasi untuk pasien
dengan infeksi HBV. Namun, itu tidak direkomendasikan untuk perempuan yang sedang
dalam konsumsi obat antivirus. Akhirnya , tidak ada bukti nyata bahwa ECS mengurangi
risiko transmisi ibu-anak dibandingkan dengan persalinan pervaginam.