STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1869025 Pekerjaan : Swasta

Nama : Sdr. A K Agama : Islam

Umur : 18 Thn Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : SMK

Tgl. Pemeriksaan : 18 Juli 2017

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

Keluhan Utama
Keluar nanah dari saluran kencing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar nanah dari saluran kencing selama 4 hari.
Nanah yang keluar berwarna kuning kental, tidak berbau dan tidak bercampur
darah. Cairan ini keluar sewaktu waktu dan menetes sehingga menempel di celana
dalam, keluar tidak hanya pada pagi hari. Ujung alat kelamin terasa panas, nyeri
dan gatal. Terkadang dirasa nyeri saat kencing dan kencing terasa tidak lancar,
bila mau kencing harus dibantu dengan mengguyur air terlebih dahulu, anyang
anyangan (-), demam (-). Lima hari yang lalu pasien berhubungan seksual dengan
kekasihnya, berhubungan hanya 1 kali. Pada saat melakukan hubungan seksual
pasien mengaku tidak menggunakan pengaman (kondom).
Ekawanda Istiana Mentari
15710267
 Riwayat Penyakit Dahulu
Satu tahun lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama setelah berhubungan
seksual dengan wanita lain yang bukan kekasihnya. Pasien pergi berobat ke
dokter dan sembuh.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Saat ini pasien belum diobati.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai pramusaji di rumah makan. Pasien tinggal sendirian di kost
nya. Pasien suka berganti-ganti pasangan.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,6 C

Kepala dan Leher

Rambut : Hitam, pendek , tidak ditemukan kelainan

Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ditemukan kelainan

Ekawanda Istiana Mentari

15710267
 Thorax

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

Oedema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+) pada semua ektremitas
Tidak ada keluhan dan kelainan pada kuku

Status Dermatologi
Regio : Orifisium uretra eksternum ( OUE )
Efloresensi : Sekret mukopurulen (+) berwarna kekuningan , edema (+), eritema (+)

Ekawanda Istiana Mentari

15710267
 Pemeriksaan Penunjang
Pewarnaaan gram, spesimen dari sekret urethra: Lekosit >5 plp, gram negatif
diplococcus intrasel dan ekstrasel positif.
Kesimpulan: gejala klinis pada pasien dapat merupakan manifestasi dari infeksi bakteri
gram diplococcus ( genus Neisseria ) pada traktus genitalia masculina.
Daftar Masalah
Keluar nanah dari saluran kencing, berwarna kekuningan, kental, terasa panas dan gatal.

RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang dengan keluhan keluar nanah dari saluran kencing selama 4 hari.
Nanah yang keluar berwarna kuning kental, tidak berbau dan tidak bercampur darah.
Cairan ini keluar sewaktu waktu dan menetes sehingga menempel di celana dalam, keluar
tidak hanya pada pagi hari. Ujung alat kelamin terasa panas, nyeri dan gatal. Terkadang
dirasa nyeri saat kencing dan kencing terasa tidak lancar, bila mau kencing harus dibantu
dengan mengguyur air terlebih dahulu. Lima hari yang lalu pasien berhubungan seksual
dengan kekasihnya, berhubungan hanya 1 kali. Pada saat melakukan hubungan seksual
pasien mengaku tidak menggunakan pengaman (kondom).

Satu tahun lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama setelah berhubungan
seksual dengan wanita lain yang bukan kekasihnya. Pasien pergi berobat ke dokter dan
sembuh. Pasien suka berganti-ganti pasangan.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis : Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio : Orifisium urethra eksternum ( OUE )

Efloresensi : Sekret mukopurulen (+) berwarna kekuningan , edema (+), eritema (+)

Ekawanda Istiana Mentari

15710267
Pemeriksaan Penunjang

Kesimpulan: gejala klinis pada pasien dapat merupakan manifestasi dari infeksi bakteri gram
diplococcus ( genus Neisseria ) pada traktus genitalia masculina.

DIAGNOSIS

Uretritis gonore

DIAGNOSA BANDING

Urethritis non gonore

Infeksi saluran kencing

PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa : Edukasi

Menjelaskan pada pasien tentang penyakit yang diderita, cara penularan, dan cara
meminum obatnya.
Dianjurkan untuk abstinesia sampai terbukti sembuh secara laboratories atau dapat
menggunakan kondom saat berhubungan
Menjelaskan kepada pasien kemungkinan resiko tertular penyakit HIV, Hepatitis B,
Hepatitis C, dan penyakit infeksi menular seksual lainnya sehingga dianjurkan untuk
melakukan pemeriksaan juga.

Medikamentosa

Cefixim tab 400 mg (single dose)

Sidoarjo, Juli 2017

Mengetahui,

(dr. Rudy Wartono, Sp.KK)

Ekawanda Istiana Mentari
15710267