MORNING REPORT

RSJ MENUR SURABAYA

( 6 OKTOBER 2016)

OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR
KUNJUNGAN DI IGD 25 28 SE 2016
TOTAL KUNJUNGAN : 10

MRS 4
BARU 4 RAWAT JALAN -
RUJUK -
JIWA
(9) MRS 5
RAWAT JALAN -
LAMA 5
RUJUK -
MRS -
BARU 1 RAWAT JALAN 1
RUJUK -
NON
JIWA- MRS -
(1) RAWAT JALAN -
LAMA -
RUJUK -
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Usia : 43 Tahun
Tanggal Lahir : 20-11-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Madiun
Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : Tidak Kawin
Suku bangsa : Jawa
Tanggal MRS : 4 Oktober 2016
Tanggal pemeriksaan : 4 Oktober 2016
 KELUHAN UTAMA

Meresahkan warga

Keluhan tambahan :
Mengancam membunuh orang disekitar
Emosi
Berbicara kasar
Memecahkan kaca jendela dengan batu
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(HETEROANAMNESIS DENGAN AYAH PASIEN)

Pasien dibawa ke RSJ Menur oleh ayahnya, pak

lurah, dan tetangganya dengan keluhan
meresahkan warga sekitar 3 bulan yang lalu dan
memberat sejak 3 hari yang lalu. Pasien
mengancam membunuh orang disekitarnya
dengan dengan membawa arit berkeliling desa.
Jika ada warga yang menegur, pasien
mengancam mau membunuhnya.
 GEJALA TAMBAHAN
Pasien sering keluyuran mengelilingi desa
sejak 2 tahun yang lalu, terkadang mengambil
pisang tetangga.
Pasien sering berbicara kasar (menyebutkan
organ vital wanita).
Pasien juga membacok tiang rumah dan pintu
rumah hingga rusak dan melempar batu ke
kaca jendela rumah.
 ACTIVITY DAILY LIVING.
Tidur : Pasien jarang tidur
Mandi : Pasien mandi 1 bulan sekali.
Makan : Lebih dari 12 kali dalam sehari,
sedikit- sedkit tapi sering.
Ibadah : Pasien sudah lama tidak beribadah
Aktivitas : Pasien tidak bekerja
 KRONOLOGI

Agustus-September 18 September
2016 2016
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Diabetes Melllitus tipe 2 : Disangkal

2. Hipertensi : Disangkal
3. Epilepsi : Disangkal
4. Kejang Demam : Disangkal
5. trauma kapitis : Disangkal
6. Alergi : Disangkal
7. Asma : Disangkal
8. Merokok : - 1 pak/ hari
9. Napza : Disangkal
GENOGRAM

Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara

Keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa.
 AUTOANAMNESIS
DM : selamat malam pak, perkenalkan saya dokter muda mau tanya-tanya
sebentar ya pak. Bapak namanya siapa ?
P : Moh. Noor
DM : Pak Noor ya, rumahnya dimana pak?
P : Di Pogot baru mbak
DM : bapak kerjanya apa?
P : Saya kerja di Perak mbak.
DM : Bapak kesini sama siapa?
P : saya di datangin orang banyak di rumah. Kemudian saya ganti baju.
Tiba-tiba saya disini. Dengan istri saya, ibu mertua serta ponakan saya.
DM : Bapak tau mau dibawa kemana?
P : Tidak tau, saya cuma dibilangi nanti saja diurusi disana
DM : Bapak tau ini dimana?
P : Tau, ini rumah sakit jiwa menur
DM : Sekarang apa yang bapak keluhakan?
P : Saya merasa sering marah-marah akhir-akhir ini
DM : Sejak kapan bapak sering marah-marah?
P : Ada sekitar 1 mingguan ini. Saya itu curiga kalau istri saya
selingkuh, tapi saya pendam, terakhir ini saya sudah tidak bisa
menahan.
DM : Curiganya itu sejak kapan pak?
P : sudah lama mbak saya curiga, dan 1 minggu ini saya luapin.
Saya emosi, saya lempar-lempar barang, ingin memukul orang- orang
yang saya curigai, tapi saya tidak sampai hati karena mereka adalah
keluarga saya. Saya juga sampai ingin membunuh mereka tapi tidak
bisa. Karena mereka itu keluarga saya.
DM : kira-kira berapa lama pak curiga seperti itu?apa sudah lebih
dari 3 bulan
P : ya sudah lama mbak, lebih dari 3 bulan kayaknya. Apa lebih ya?
(sambil mikir)
DM : bapak curiga istri bapak selingkuh tau dari mana? Denger
dari tetangga atau liat sendiri?
P : saya merasa istri saya sudah berubah, saya merasa ada
yang beda. Saya belum bisa membuktikan, saya sebenarnya
belum pernah melihat sendiri sih mbak. Saya tau dari perasaan
saya, saya merasa begitu. Saya melihat bercak-bercak bekas
berhubungan badan istri saya dengan orang lain. Saya
menemukan bercak-bercak dikain tempat tidur, dikain lap, dibuku-
buku.
Saya itu pengen mencari tahu kebenarannya, apa istri saya
selingkuh apa tidak. Kalau selingkuh ya sudah, kalo tidak pun ya
sudah. Saya itu sering kali menemukan kain yang ada bercak di
sembunyikan dibawah kolong kasur. Kain dibungkus koran
kemudian dibuang, dibakar.
Istri saya itu kerjanya jadi guru. Guru tk. Ngajar. Saya
menemukan bercak di buku. Bercak itu itu kalo kering kan putih
ya mbak, kemudian buku bukunya itu dibakar
DM : Terus bapak pernah ngomong langsung ke istri tentang
masalah ini?
P : sudah mbak, saya sudah mencoba untuk menyampaikan hal ini ke istri, tapi
selalu saja dia takut, Lah kenapa loh kok takut ya, saya itu ingin
menyelesaikannya. setiap kali saya ajak ngomong dia menunduk dan mesti ibu
mertua saya ikut bicara. Saya itu mau memegang bahu istri saya dikirain saya
mau pukul dia, terus ibu mertua saya ikut ngomong. Saya itu ingin
mempertahankan pernikahan saya, saya itu sudah 16 tahun menikah. Kasihan
istri saya, kasihan anak saya.
DM : kira-kira bapak curiganya kesiapa?
P : saya itu tidak berani nuduh-nuduh orang ini atau orang itu mba, tapi anak
saya itu sudah 15 tahun. Saya itu sering sampai 2 hari tidak dirumah karena
pekerjaan saya mbak.
DM : Jadi istri bapak itu tingggal di rumah sama siapa saja?
P : anak laki-laki saya umur 15 tahun, ibu saya, anak perempuan saya
DM : Ibu kandung bapak kah?
P : Bukan, itu ibu mertua saya.
DM : Bapak, yang bapak rasakan saat ini apa?
P : saya itu sedih mba, saya itu ya kecewa
DM : Apakah ada keluhan lain seperti sakit kepala atau sakit pada anggota badan
bapak?
P : Tidak ada
DM : Bagaimana dengan pekerjaan bapak akhir-akhir ini?
P : saya tetap kerja, tapi akhir-akhir ini saya sering di rumah. Saya sering
banyak tidur sekarang mbak, saya jarang makan karena tidur saya nyenyak. Saya
tidur karena ingin menahan emosi saya untuk marah-marah ke istri.
DM : Ada yang ingin bapak sampaikan lagi ?
P : Tidak ada mbak
DM : Ya baik pak, saya tinggal sebentar bapak istirahat dulu disini
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1. Faktor premorbid : tertutup, pemalu.

2. Faktor pencetus : Belum dapat
dievaluasi
3. Faktor organik : tidak ditemukan
4. Faktor lingkungan : tidak ditemukan
5. Faktor keturunan : tidak ditemukan
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat natal : pasien lahir cukup bulan, di
dukun beranak.
2. Riwayat pendidikan : pasien sekolah sampai SD
karena faktor ekonomi keluarga
3. Riwayat pernikahan : pasien belum menikah
4. Riwayat pekerjaan : Pasien sudah tidak bekerja
sejak 3 bulan yang lalu
5. Riwayat keluarga : tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa di keluarga
 RIWAYAT PENGOBATAN
1. Non Jiwa
Tidak ada
2. Jiwa
Belum pernah berobat
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS STATUS INTERNA

Vital Sign IGD

TD : 170/106 Kesadaran : Kompos mentis
mmHg K/L : a/i/c/d : -/-/-/- ,
Nadi : 73x/menit pembesaran KGB (-)
RR : 18x/menit Thorax : normochest, retraksi (-)
Suhu : 36 C ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
s1s2tunggal, murmur -, gallop
Abdomen : supel,nyeri tekan (-),
timpani, BU (+) N,
Akral : AHKM, edema -/-
 STATUS NEUROLOGIS
1. GCS : 4/5/6
2. Pupil : 3mm/3 mm,
3. Refleks Pupil : +/+
4. Refleks Kornea : +/+
5. Motorik : dbn
6. Sensoris : dbn
7. Ref. Fisiologis : dbn
8. Ref. Patologis : -
 STATUS PSIKIATRI
1. Kesan umum :
Fisik : laki-laki, wajah sesuai usia, penampilan
tidak rapi dan kotor, rambut gimbal, pakai
gelang-gelang mainan ditangan kanan dan kiri
dan jam tangan yg sudah rusak.
Psikis : pasien tampak tenang.
Perilaku : baik
Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif
2. Kontak : Mata (+) / Verbal (+) / relevan
3. Kesadaran : Berubah
4. Orientasi : W/T/O : +/+/+
5. Daya ingat : kesan cukup
6. Mood/Afek : Dangkal/appropriate
7. Proses berpikir
Bentuk : Non Realistik
Arus : assosiasi longgar
Isi : waham kebesaran
8. Persepsi
Halusinasi : auditorik (+) visual
(-)
Ilusi : tidak ditemukan
9. Psikomotor : baik
10.Tingkat intelektual : Kesan cukup
11.Kemauan : Menurun
12.Tilikan :1
13.Taraf dapat dipercaya : kurang
dapat dipercaya
RESUME
Pasien laki-laki usia 43 tahun dibawa ke RSJ Menur oleh
ayahnya, pak lurah, dan tetangganya dengan keluhan
meresahkan warga sekitar 3 bulan yang lalu dan memberat sejak
3 hari yang lalu. Pasien mengancam membunuh orang
disekitarnya dengan dengan membawa arit berkeliling desa. Jika
ada warga yang menegur, pasien mengancam mau
membunuhnya. Pasien sering keluyuran mengelilingi desa sejak
2 tahun yang lalu, terkadang mengambil pisang tetangga. Pasien
sering berbicara kasar (menyebutkan organ vital wanita). Pasien
juga membacok tiang rumah dan pintu rumah hingga rusak dan
melempar batu ke kaca jendela rumah.
Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam batas normal, status
psikiatri pasien fisik laki-laki, wajah sesuai usia, cukup rapi,
pasien tampak tidak senang sedang berbaring ditempat tidur.
Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif dengan kontak mata,
verbal dan relevan. Kesadarannya tidak berubah, orientasi waktu,
tempat, dan orang baik. Memori kesan cukup, mood depresi, Afek
appropiate, bentuk pikir realistik, arus koheren, isinya waham
curiga, halusinasi dan ilusi tidak ditemukan, psikomotor normal,
tingkat intelektual kesan cukup, kemauan normal, tilikan 2, dan
dapat dipercaya.
 DIAGNOSIS

Axis I : (F22) Gangguan waham menetap

DD : - (F20.0) Skizofrenia paranoid
Axis II : Terbuka, sosialisasi baik, (Premorbid)
Axis III : tidak ditemukan
Axis IV : belum dapat dievaluasi
Axis V : GAF 20-11 (Bahaya mencederai diri/orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
 PLANNING
Jiwa Monitoring
1. Konsul Sp.KJ Keluhan dan gejala
pasien
2. MRS
Vital Sign
3. Farmakoterapi : Efek samping obat
Chlorpromazine
Trifluoperazine
 PROGNOSIS : DUBIA AD BONAM
1. Premorbid : Terbuka, sosialisasi baik (Baik)
2. Onset : Akut (Baik)
3. Pencetus : belum dapat dievaluasi (buruk)
4. Jenis : Gangguan waham menetap (baik)
5. Usia : 34 Tahun (Baik)
6. Pengobatan : belum pernah (Buruk)
7. Faktor organik : tidak ada (Baik)
8. Faktor keturunan : Tidak ada (Baik)
9. Pendidikan : sekolah dasar (Baik)
10. Pekerjaan : Sudah bekerja (Baik)
11. Status pernikahan : Menikah (Baik)
12. Sosial Ekonomi : Menengah kebawah (Buruk)
13. Dukungan keluarga : Baik (Baik)
TERIMA KASIH