STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN
No Register

: 1703026

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Nama

: Ny Rukayah

Agama

: Islam

Umur

: 54 tahun

Suku Bangsa : Jawa

Alamat

Pendidikan

TGL Pemeriksaan

: 16-1-2015

: SMA

DATA DASAR
Anamnesa (autoanamnesa)
Keluhan Utama
Biduran (gatal gatal seluruh tubuh dan merah)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan gatal gatal pada seluruh tubuh dan bermula
dari tumbuh bintik bintik dan bintik tersebut dasarnya memerah dan gatal
dirasa sejak kurang lebih 5 hari
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien ada gigi berlubang
Tidak Ada riwayat darah tinggi dan kencing manis
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat Pengobatan
Belum pernah berobat.

Riwayat Sosial
Pasien sebagai ibu rumah tangga sering berkeringat saat melakukan pekerjaan

rumah
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tensi : 120/80mmhg
Nadi : 80x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu : 36,5 C
Kepala Dan Leher
Rambut
Mata

Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: Hitam,tidak ditemukan kelainan

:Tidak Ditemukan kelainan, tidak ditemukan
kemerahan.
: Tidak Ditemukan kelainan
: Tidak Ditemukan kelainan
: Tidak Ditemukan Kelainan
: Tidak Ditemukan Kelaina

Thorax
Cor
Pulmo

: S1 S2 tunggal Reguler
:Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak Ditemukan kelainan

: Hepar dan Lien tidak teraba
: Meteorismus (-)
: Bising Usus (+) normal

Ekstremitas

Oedema (-)
Akral Hangat Kering Merah (+)
Kuku tidak ditemukan kelainan
Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
Status Dermatologi
Regio
: genitalis
Efloresensi : tidak tampak erithema , edema di orifisium urethra

eksternum,ektropion(-), discharge (+) sedikit

Pemeriksaan Penunjang

Dengan hapusan gram negative, diperiksa dengan di bawah mikroskop cahaya (bahan
dari duh tubuh uretra ). Tidak ditemukan diplokokus gram negative extracelluler.
Daftar Masalah
Pasien mengeluh nyeri saat kencing sudah 7 hari ini.
Usulan pemeriksaan :
-

Dilakukan pemeriksaan kultur ( biakan ) dengan media Thayer-Martin

RINGKASAN
Tn . T, 43 th,sudah menikah dan beristri 1, mengeluh mengeluarkan cairan warna
putih dari kemaluan , dan nyeri saat kencing sejak 7 hari yang lalu, tidak ada
kemerahan. Pasien mengaku sudah lama tidak berhubungan badan dengan istri , da
nsekarang berhubungan dengan pacarnya sejak 1 minggu yang lalu, tanpa disertai
pengaman..
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Dalam batas normal
Status Dermatology
Regio

: Genetalia (Penis)

Eflorensi : Tak tampak erithema di orifisium urethra eksternum, edema (-),

ektropion (-) , discharge (+) sedikit

Pemeriksaan Penunjang :
Dengan hapusan gram negative, diperiksa dengan di bawah mikroskop cahaya (bahan
dari duh tubuh uretra ). Ditemukan PMN dan tidak ditemukan diplokokus gram
negative.

DIAGNOSIS
Uretritis Non Gonoroe
DIAGNOSA BANDING
Trikomoniasis

Uretritis Gonoroe
PENATALAKSANAAN
Terapi Medis
-

Cefixime 1 x 400 mg (single dose )

Edukasi :
-

Memberikan edukasi kepada pasien untuk menjaga kebersihan

Memberitahukan supaya tidak berganti-ganti pasangan dalam berhubungan
intim.

Sidoarjo,16 Januari 2015

Mengetahui

(dr. Dhita K, Sp.KK )