STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN
No. Register : 1944599
Nama : Ny.S
Umur : 49 thn
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Status marital : Kawin
Tanggal Pemeriksaan : 22/09/18

DATA DASAR
 Anamnesa (autoanamnesa)
 Keluhan Utama
Muncul plentingan pada daerah sekitar kelamin.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan pasien rawat inap di RSUD Sidoarjo dengan keluhan muncul
plentingan yang berisi air dan nanah di daerah kelamin. Plentingan muncul sejak
kurang lebih 4 hari yang lalu sebelum masuk IGD RSUD Sidoarjo. Awalnya
muncul beberapa plentingan kecil berair dengan kulit disekitar kelamin berwarna
kemerahan, kemudian plentingan semakin besar, banyak, bergerombol kemudian
ada beberapa yang sudah pecah sehingga tampak luka seperti luka sariawan.
Beberapa hari sebelum muncul plentingan pasien merasa tidak enak badan, badan
demam, pusing, mual muntah, pegal-pegal, badan terasa lemas. Pasien juga
mengatakan terasa panas dan gatal pada daerah yang akan timbul plentingan.
Kemudian saat plentingan muncul, daerah yang terdapat plentingan terasa nyeri (+)
seperti ditusuk-tusuk , terasa panas seperti terbakar bertambah berat ketika pasien

DM NI LUH GEDE CHANDRA RUCITA 17710089

 buang air kecil dan luka tersebut terkena air. Karena keluhan tersebut oleh pasien
saat membersihkan daerah kelamin diberi antiseptik yang dibeli sendiri. Pasien
juga mengatakan sebelumnya pernah mengalami keluhan seperti ini.

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah pernah mengalamin keluhan seperti ini.
- HT (-)
- DM (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini.
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap obat ataupun makanan (disangkal).
 Riwayat Penggunaan Obat
Menggunakan cairan antiseptik untuk membersihkan daerah kemaluan

 Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Kesadaran umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit, teratur, kuat
 RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,5oC
Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Rh -/-, Wh -/

DM NI LUH GEDE CHANDRA RUCITA 17710089

 Abdomen
 Inspeksi : Flat (+), lesi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
Ekstremitas
 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Kuku tidak ditemukan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

 Status Dermatologi
Regio : labia mayora dekstra et sinistra dan labia minora
Efloresensi : Tampak vesikula berisi cairan dan pus yang bergerombol
dengan dasar eritematus, batas tidak tegas, beberapa vesikula
pecah menjadi erosi , pustule dan multiple ulcer dengan dasar
kotor, tersebar secara regional.
 Daftar Masalah
Muncul plentingan berisi air dan nanah pada sekitar kelamin.
 RINGKASAN
Anamnesa
Pasien merupakan pasien rawat inap di RSUD Sidoarjo dengan keluhan muncul
plentingan yang berisi air dan nanah di daerah kelamin. Plentingan muncul sejak
kurang lebih 4 hari yang lalu sebelum masuk IGD RSUD Sidoarjo. Awalnya
muncul beberapa plentingan kecil berair, kemudian plentingan semakin besar,
banyak, bergerombol. Beberapa plentingan sudah pecah sehingga tampak luka
seperti luka sariawan. Beberapa hari sebelum muncul plentingan pasien merasa
tidak enak badan, badan demam, pusing, mual muntah, pegal-pegal, badan terasa
lemas. Terasa panas dan gatal pada daerah yang akan timbul plentingan. Saat
plentingan muncul, daerah yang terdapat plentingan terasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk , terasa panas seperti terbakar. Pasien membersihkan daerah kelamin dengan
cairan antiseptik yang dibeli sendiri. Pasien juga mengatakan sebelumnya pernah
mengalami keluhan seperti ini.

DM NI LUH GEDE CHANDRA RUCITA 17710089

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Dalam batas normal
 Status Dermatologi
Regio : labia mayora dekstra et sinistra dan labia minora
Efloresensi : Tampak vesikula berisi cairan dan pus yang bergerombol
dengan dasar eritematus, batas tidak tegas, beberapa vesikula
pecah menjadi erosi , pustule dan multiple ulcer dengan dasar
kotor, tersebar secara regional.

DM NI LUH GEDE CHANDRA RUCITA 17710089

Pemeriksaan Penunjung
Tzanck Test : membuat sediaan hapusan yang kemudiaan di cat dengan giemsa bahan
diambil dari kerokan dasar dari vesikel. Hasil : Sel datia berinti banyak. Namun pada
pasien ini pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.
DIAGNOSIS
Herpes Simplex Genetalia
DIAGNOSA BANDING
- Ulkus mole
- Ulkus durum
PENATALAKSANAAN
1. Terapi Medikamentosa
Terapi sistemik :
- Anti virus : Acyclovir 3 x 400 mg s3 dd tab 1 tab selama 5 hari
Terapi Topikal :
- Kompres sol NaCl 0,9% ( untuk luka yang masih basah)

2. Edukasi
- Memberitahukan kepada pasien mengenai penyakitnya dimana keluhan yang
dialami oleh pasien merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dan
cenderung kumat-kumatan. Sehingga daya tahan tubuh sangat berpengaruh
terhadap proses penyembuhannya.
- Memberitahukan kepada pasien bahwa penyakit ini menular jadi tidak boleh
melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama luka-luka dikelamin
belum sembuh.
- Menjaga kebersihan basuh dengan air mandi seperti biasa dan stop
menggunakan cairan antiseptik karena dapat menyebabkan iritasi.
- Menjelaskan kepada pasien cara penggunaan obat yang telah diberikan yaitu:
a. 1 obat minum yang diminum 3 kali sehari 1 tab selama 5 hari.
b. Kompres dengan pz pada daerah lesi yang masih basah. kompres 4-6 kali
perhari selama 10-15 menit. Saat buang air kecil kompres dibuka dan
sehabis itu di pasang kembali

DM NI LUH GEDE CHANDRA RUCITA 17710089

- Segera kontrol apabila terdapat keluhan.

Sidoarjo, 24 September 2018

Mengetahui,

(dr. Meita Ardini. Sp.KK)

DM NI LUH GEDE CHANDRA RUCITA 17710089