BAB I STATUS PASIEN

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 71 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tawangsari, Losari, Jawa Tengah
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 19 Januari 2023

B. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis kepada Tn. S pada tanggal 19 Januari 2023 pukul 09.57 am
Keluhan Utama :
Kulit menebal di sertai dengan gatal
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli klinik kulit dan kelamin RSUD Waled dengan keluhan gatal
sejak 4 bulan yang lalu, keluhan gatal semakin terasa pada saat malam hari, pasien
juga mengeluhkan bahwa kulit kaki pasien semakin lama semakin menebal, pasien
sering menggaruk kaki pasien karena gatal dan pasien merasa nyaman dan keluhan
gatal berkurang saat pasien menggaruk kakinya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa pada pasien di sangkal

- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluh seperti ini hanya terdapat pada pasien saja.

Riwayat Pribadi Sosial :

Pasien mandi sehari – hari beraktivitas seperti biasa.

C. Status Generalis
Kesadaran umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 o C
Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)
Telinga : Bentuk daun telinga normal, sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)
Tenggorokan : T1 – T1 tenang , tidak hiperemis
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I – II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru : SD vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+) normal
KGB : tidak teraba pembesaran.
Ekstremitas :Akral hangat, edema (- / -), sianosis (- / -)
D. Status Dermatologis
Lokasi : a/r pedis dextra et sinistra
Efloresensi : Skuama, likenifikasi, berbatas tegas, bilateral

E. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

F. Resume
 Pasien datang ke poli klinik kulit dan kelamin RSUD Waled dengan keluhan
gatal sejak 4 bulan yang lalu, keluhan gatal semakin terasa pada saat malam hari,
pasien juga mengeluhkan bahwa kulit kaki pasien semakin lama semakin menebal,
pasien sering menggaruk kaki pasien karena gatal dan pasien merasa nyaman dan
keluhan gatal berkurang saat pasien menggaruk kakinya.
Riwayat penyakit serupa disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat
diabetes melitus disangkal, riwayat alergi disangkal. Keluhan serupa pada keluarga
disangkal, keluhan kulit lainnya pada keluarga disangkal, alergi dan riwayat atopi
pada keluarga disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda – tanda vital dalam batas normal,
pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Status dermatologi pada regio

G. Diagnosis Banding
- Liken Simpleks Kronik
- Liken Planus
- Liken Amiloideus

H. Diagnosis Kerja
- Liken Simpleks Kronik
I. Pemeriksaan Anjuran
- Pemeriksaan Histopatologi
J. Tatalaksana
Medikamentosa
- R/ cetirizine tab 10mg no v
∫ 2 dd 1 tab
- R/ clobetasol 0,05 % no I
∫ 2 dd 1 ue

Non medikamentosa

- Konseling dan edukasi:

o Menjelaskan mengenai penyakit dan penyebabnya
o Menjelaskan mengenai pilihan terapi
o Menjelaskan mengenai prognosis

K. Prognosis
Penyakit ini berjalan secara kronis dengan persistensi atau kekambuhan lesi.